Cefalea Pospuncin Dural

Sndrome De Hipotensin
Endocranena
R1 Anes. Alberto Corts Mndez
 Historia
1891. Quincke demuestra la posibilidad de realizar puncin lumbar para
extraer lquido cefalorraqudeo para usos diagnsticos y teraputicos.

16 de agosto de 1898 Bier realiza la primera raquianestesia.

1900. Dr. Ramon Pardo Galindez, mdico del estado de Oaxaca, fue el
primero en realizar una raquianalgesia en la Repblica Mexicana.

1951 Whitacre y Hart desarrollaron la aguja con extremo en punta de lpiz,

con una reduccin significativa de la frecuencia de cefalea.
 Anatoma y Fisiologa LCR
Formacin: Plexos coroideos, a travs de procesos de ultrafiltracin y
secrecin activa, 0.35 ml/min, 21 ml/hr, 504ml/24 hrs.
Volumen
Adultos 90-150 ml
Neonatos 10-60 ml
Funciones
Amortiguador o colchn neuroprotector
Recoge productos de desecho
Circulacin de nutrientes
PPC (PAM PIC)= 50-80 mmHg
PPC (60-90mmHg 5-15 mmHg)
Espacio subaracnoideo: entre duramadre y aracnoides, LCR
25-35 ml
 Definicin
Complicacin que se ocasiona como consecuencia del
abordaje del espacio subaracnoideo mediante una puncin
dural. Con un inicio de 24 - 96 hrs y se puede prolongar
hasta 12 meses.
Diagnsticos y/o teraputicos
Tcnica anestsica
Accidente o incidente
 Incidencia
30-50% en procedimientos diagnsticos o teraputicos.
0.5 -1% en anestesia subaracnoidea.
1 - 2.5% en anestesia epidural.
Hasta 85% en puncin epidural accidental.
 Factores de riesgo
Edad: 20-40 aos.
Gnero: Es ms comn en mujeres que en hombres.
Calibre de la aguja: 16-20 G aumenta la incidencia de 40-
65%, 22-27 G de 16-23%.
Direccin del bisel de la aguja epidural: Sentido paralelo a
las fibras longitudinales de la duramadre incidencia (-3.8
%) vs sentido transverso (22.6%).
 Factores de riesgo
Rotacin de la aguja epidural
Perforaciones mltiples
Posicin durante la puncin: menos flexin/menos tensin
(discutida)
Deshidratacin
Actividad: Menos reposo mayor sintomatologa
Factores psicolgicos: aprehensivos, cdigo violeta o ASA VII.
Otros factores: Posterior a la puncin (valsalva, pujo, tos).
 Fisiopatologa
Mecnica (central): Al existir una filtracin de LCR se
pierde el soporte hidrulico del cerebro, lo que al sentarse
o pararse, genera traccin de estructuras sensibles tales
como vasos sanguneos y estructuras durales produciendo
dolor
 V: Dolor anterior
IX y X: Dolor posterior y
occipital, primeros 3
nervios cervicales
XII: Rigidez de nuca,
irradiada a hombros y
regin interescapular
III, IV, VI: Alteraciones
visuales
VIII: Auditivos
X: Vasodilatacin
secundaria, naturaleza
pulstil.
 Fisiopatologa
Aumento en flujo sanguneo cerebral al producirse un
dficit de lquido cefalorraqudeo dado por la relacin
inversa que existe entre el volumen de lquido
cefalorraqudeo y el volumen sanguneo cerebral, lo que
se exacerba al adoptar la posicin sentada o de pie. La
pltora sangunea distiende las paredes vasculares y
produce dolor.
 Fisiopatologa
Irritativa (perifrica): la hiperactividad de las
granulaciones aracnoideas en el seno sagital con un
aumento de la reabsorcin del LCR y disminucin de su
volumen.
Duracin de la Cefalea

Duracin % de recuperacin
1 - 2 das 24
3 - 4 das 29 72
5 - 7 das 19 %
8 - 14 das 8
3-6 semanas 5
3-6 meses 2
7-12 meses 4
 Clnica
CRITERIOS DE JONES
1. Presentacin despus de la movilizacin.
2. Localizacin occipital y/o frontal.
3. Empeoramiento por la posicin erecta o sentada.
4. Cefalea acompaada de acfenos, vmitos, rigidez de
nuca y trastornos visuales. (Criterios de Driessen).
INTENSIDAD:
1. LEVE: No interfiere la actividad normal del paciente.
2. MODERADA: Precisa decbito supino peridicamente para alivio del dolor.
3. SEVERA: Precisa decbito supino mantenido y tratamiento analgsico
intenso.
 Clnica
Clasificacin de Craft:
a) Leve: Cefalalgia que disminuye o desaparece con el
decbito dorsal, con deambulacin.
b) Moderada: Cefalalgia y nusea que disminuye o
desaparece con el decbito dorsal, que impide la
deambulacin por uno o dos das.
c) Severa: Cefalalgia y nusea que no desaparece con el
decbito dorsal, con duracin de ms de dos das.
 No toda cefalea que aparece pocos das
despus de una puncin
epidural/subaracnoidea es una CPPD.

Debemos evitar sesgos en nuestra apreciacin

diagnstica

La CPPD puede ser simulada por :

-Neuralgia occipital -Cefalalgias

inespecficas
-Migraa -Cefalea tensional
o inespecfica
-Neumoencfalo -Meningitis
-HSA y/o intracerebral -Hematoma
subdural.
 T. Conservador:
Recomendaciones
Reposo estricto cama sin almohada: disminuye la
presin de LCR, cicatrizacin.

Faja abdominal: aumenta la presin venosa epidural.

Hidratacin (3L/24hrs): aumenta la produccin de LCR.

Apoyo psicolgico

Acupuntura
CAFENA/ERGOTAMINA (2 mg)
Estimulante del S.N.C. induce vasoconstriccin.
- Administrada por va oral tiene su pico de accin a
los 30 minutos,
- Vida media de 3 a 7,5 horas.
- 200 500mg cada 12 24 hrs

Una taza de caf tiene de 50 a 100 mg, bebidas cola

35-50mg y las bebidas energizantes, como el Red Bull
tienen 80 mg en 250 ml.
 Paracetamol
AINES
Opioides
Antiemticos

Pueden controlar los sntomas y as

reducir la necesidad de terapia ms
intervencionista, pero no proporcionan
un alivio completo.
 ACTH: 20-40 UI/da.
Accin mediada por corticoide endgeno.
Estimula produccin de LCR.
B-endorfinas.

SUMATRIPTAN,
OXCITOCINA,VASOPRESINA
 Inhalacin de anhdrido
carbnico CO2
Mediante una mascara facial de una mezcla de oxgeno
(10L) y CO2 al 5 o 6% (600 ml), durante 10 minutos a
intervalos de 24 hrs.
 Mezclas endovenosas: diluir en 500 mL de solucin, una ampolleta de
ergotamina, una ampolleta de sulfato de atropina (por su accin
anticolinrgica, para inhibir la prdida de lquidos por diaforesis),
metilprednisolona e hidrocortisona. Se administran 1,500 mL en 24
horas.

cido nicotnico: Accin farmacolgica sobre los plexos coroideos, con

vasodilatacin y mayor produccin de lquido cefalorraqudeo.
Dosis:50 mg cada ocho horas.
Esteroides: Propiedades antiinflamatorias. Accin sobre la bomba
Na/K, que podra intervenir, de algn modo, en la produccin de LCR.
Hidrocortisona 300 mg en 24 hrs.
Dextrn epidural: 2 ml por cada 10 cm de talla, ejerce una presin
positiva en la duramadre que detiene o impide la prdida de LCR.
 TRATAMIENTO INVASIVO
SOLUCIN SALINA EPIDURAL: El principio se
basa en el mantener una presin epidural alta que
disminuya la fuga de lquido cefalorraqudeo al
espacio epidural, desencadena efectos colaterales
como nusea, vrtigo y vmito.

ADHESIVO DE FIBRINA (5-10 ml). El adhesivo

de fibrina es un producto que se utiliza desde hace
20 aos en Europa y la Unin Americana y se
obtiene por plasmafresis. ste se forma de la
combinacin de dos soluciones: la primera contiene
fibringeno, factor XII, fibronectina, apotrinina y
plasmingeno, la segunda contiene trombina y
calcio.
 TRATAMIENTO INVASIVO

Parche Hemtico Epidural (2-3ml/20ml):

Sello del defecto dural
Incremento de la presin en espacio
epidural.
Causa desplazamiento ceflico del LCR
aliviando la traccin menngea.

Mejora Inmediata de Sntomas: 80-99%.

 Complicaciones: 35%

Dolor Lumbar - Nuca

Puncin dural accidental
Infeccin:
- Absceso peridural
- Meningitis Bacteriana
Meningitis asptica
Aracnoiditis.
Parestesias
Radiculitis
Disfuncion nervios craneales
 INDICACIONES DEL PARCHE
HEMTICO

1. Se ha descartado otra causa de cefalea.

2. Cefalea severa que incapacita a

actividades diarias

3. Falla en tratamiento conservador

 Bibliografa
Lpez-Herranz GP. Tratamiento de la cefalalgia pospuncin dural: pasado, presente y
futuro Parte 1 y 2. Rev Med Hosp Gen Mex 2004; 67 (4): 219-226.
M. A. REINA ET AL. Aportaciones de la resonancia magntica en la cefalea pospuncin
dural en pacientes que cursan con hipotensin de lquido cefalorraqudeo. Rev. Esp.
Anestesiol. Reanim. Vol. 49, Nm. 2, 2002
Incidencia de cefale a postpuncin dural en pacientes sometidos a ciruga bajo anestesia
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Cefalea Postpuncin. Revisin del tema. Lzaro Prez Calleja, Cristina Mirabal
Rodrguez, Ofreyde Hernndez Gonzlez.