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OBSTRUCCION

INTESTINAL

JHONATTAN BUSTAMANTE NEYRA


DEFINICIN
Es la detencin parcial o total
del trnsito del contenido
intestinal y recibe el nombre
de leo. Existen dos grandes
grupos, el leo mecnico u
obstructivo y el leo paraltico
o adinmico.

Cuando no sea completa o


persistente hablaremos de
suboclusin intestinal.
CLASIFICACIN
Segn su patogenia:
Mecnica
Origen No mecnica Mecnico: si proviene de obstruccin
intestinal orgnica.
Funcional: resultado de una alteracin de
Agudo la motilidad intestinal.
Inicio Crnico
Segn la topografia en intestino
delgado:
Parcial
Extensin Completa Altas: cuando la obstruccin asiente en el
duodeno y las primeras asas yeyunoileales.
Bajas: cuando asienta en las ultimas asas
Intestino delgado alto o yeyunoileales y colon
Localizaci bajo
n Intestino grueso Segn su forma evolutiva:
Mecnica: Simple,
Efectos Estrangulacin, Asa Agudas: instalan bruscamente
sobre el cerrada Cronicas: se instala en forma progresiva.
Funcional: Paraltica,
intestino Espstica
ETIOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA FISIOPATOLOGIA

Es una de las indicaciones 1. Dilatacin del intestino


mas comunes de ciruga de proximal al sitio de
urgencia. obstruccin.
2. Mucosa dilatada pierde su
En intestino delgado las capacidad de absorber
causas mas frecuentes liquido y aumenta su
adherencias y bridas secrecin
3. En obstruccin alta
En el colon el carcinoma, perdida abundante de
seguido por diverticulitis, liquido por vomito.
fecaloma y vlvulo. 4. Consecuencia finales
deshidratacin,
Causa mas comn de trastornos metablicos,
estrangulacin por hernia. hipovolemia y shock.
5. La estrangulacin y
CUADRO CLINICO

Los sntomas y signos son muy


variables y dependen, sobre todo, de
la localizacin y la causa de la
obstruccin, as como del tiempo
transcurrido desde el comienzo.

El paciente tpico con obstruccin


intestinal aguda presenta un cuadro
de retortijones, vmitos, distensin
abdominal y alteracin del ritmo
intestinal. Sin embargo, como ya se
mencion en el captulo de Abdomen
agudo, esta presentacin tpica est
ausente en un porcentaje de los
ancianos y son frecuentes las
presentaciones atpicas como cadas,
delrium, etc.
Anamnesis

Dolor abdominal
Es el sntoma ms frecuente y, generalmente, el primero en
aparecer, sobre todo en los mecnicos. Es de tipo clico,
insidioso o brusco e intenso si existe compromiso vascular
(estrangulacin), perforacin o peritonitis.
Aunque existe una amplia variacin individual en la obstruccin
mecnica de intestino delgado, el dolor suele localizarse en
mesogastrio y tiende a ser ms intenso cuanto ms alta sea la
obstruccin; el dolor puede disminuir a medida que progresa la
distensin.
Localizacin: Inicio generalmente en mesogastrio,
Vmitos
posteriormente difuso (irritacin peritoneal). Tipo: retortijn
(leo mecnico) o continuo (leo paraltico, isquemia,
Presentes desde el comienzo si la obstruccin es alta, de
perforacin o estrangulamiento de una asa intestinal)
aspecto biliogstrico o alimenticio.
En la obstruccin del intestino grueso, los vmitos aparecen
mucho ms tarde o faltan, y son, en general, fecaloideos.
Anamnesis
Ausencia de ventoseo y
deposicin
Es signo tpico de que la obstruccin es
completa, aunque en los mecnicos puede
haber emisiones aisladas diarreicas. La
existencia de diarreas frecuentes, sin
embargo, es signo de obstruccin incompleta
y de pseudoobstruccin, y si stas se
acompaan de
Distensin sangre puede ser signo de
abdominal
estrangulacin o isquemia en las asas.
Localizada selectivamente en los mecnicos y
difusa en el adinmico.
Consecuencia de la distensin de asas
intestinales que estn llenas de aire y liquido
Sintomatologa de
estrangulacin
Dolor cortante
precedido de
clicos
Sensibilidad a
la palpacin
Disminucin
de ruidos
intestinales
Signos
peritoneales
Sintomatologa por nivel de obstruccin

La sintomatologa se inicia de forma aguda,


severa
Alta
Dolor intermitente
Estomago,
duodeno, Vomito frecuente, severo
yeyuno Instalacin rpida de deshidratacin
proximal
Dolor clico intermitente, creciente con
intervalos frecuentes
Distencin discreta, vomito moderado
Media Sonidos de tono alto hiperactivos
Yeyuno e Puede haber eliminacin de gases y heces
leon
inicialmente

Dolor clico creciente con mayor intervalo de


frecuencia que el anterior
Baja Vomito fecaloideo tardo
leon Ruidos de tono alto, timpnico
terminal Distencin abdominal marcada
Los antecedentes personales del paciente y, en menor medida, los
familiares pueden ayudar, asimismo, al diagnstico etiolgico. Una
intervencin quirrgica muy reciente, de tipo abdominal, cardiaca u
ortopdica apoya fuertemente que se trate de una seudooclusin.
Del mismo modo, la coexistencia de una sepsis, un trastorno
hidroelectroltico o una insuficiencia cardiorrespiratoria sugieren una
seudoobstruccin aguda.
Un diagnstico previo de hernia o de enfermedad de Crohn obliga
igualmente a considerar estas enfermedades como una posible
causa. Algo similar ocurre con el antecedente de radioterapia
abdomino-plvica, incluso muchos aos antes.
La anamnesis debe incluir la bsqueda intencionada de
antecedentes familiares de cncer colorrectal o de otras
enfermedades en las que la herencia pueda desempear un papel
etiolgico, especialmente neuromusculares.
Exploracin fsica
El examen general nos
aporta datos de
gravedad evolutiva,
valorando la afectacin
del estado general, el
estado de hidratacin, la
fiebre, la alteracin del
pulso y tensin arterial,
as como la actitud en
que est el paciente.
Tempranamente, en el
leo mecnico
complicado y, ms
tardamente, en el
funcional pueden
aparecer signos de
gravedad como shock y
Exploracin fsica
Hay que inspeccionar el abdomen en busca de
cicatrices de intervenciones previas y de hernias
inguinales. Apreciaremos si el abdomen est

Inspecci distendido (de forma general en el leo adinmico,


o local en el leo mecnico).
Oclusin simple: Hipersensibilidad localizada o
n: difusa del abdomen, sin contractura ni dolor de
rebote.
Estrangulacin: dolor a la palpacin localizado,
contractura muscular y signo de rebote

Auscultac Al principio presenta ruidos hidroareos


aumentados, de lucha y metlicos (en intestino
delgado), borborigmo (en intestino grueso) y en
in fases avanzadas silencio abdominal.
Exploracin fsica

Percusi Sera dolorosa si hay afectacin de las asas


o peritoneo.
n:
El dolor selectivo a la descompresin
abdominal, considerado esencial en el
Palpaci diagnstico de irritacin peritoneal, est
ausente en gran nmero de ancianos. El
vientre en tabla puede estar ausente en
n: muchos pacientes mayores, y el signo de
rebote tpico depender de la localizacin
del proceso.
DIAGNOSTICO

Anamnesis y examen
fsico completo
incluido tacto rectal.

Se confirma con
RX, ecografa y
eventualmente
TAC.

Laboratorio
Analtica

Bioqumica y hemograma:
La deshidratacin producir hemoconcentracin.
La leucocitosis indicar hemoconcentracin o
compromiso vascular.
Anemia: puede ser debida a prdidas crnicas por
Laneoplasias
amilasa srica
puede estar moderadamente elevada, as como la
LDH en afectacin isqumica de asas.
Alteraciones en la bioqumica
Consecuencia del secuestro de volumen.
Causa metablica responsable del leo paraltico.
Radiografa simple del
abdomen
La radiografa simple del abdomen
es esencial para el diagnstico de la
oclusin y seudooclusin intestinal;
puede ayudar en el diagnstico
diferencial entre causa mecnica y
dinmica; y puede sugerir la
etiologa del cuadro.
En estos casos, es tpica la aparicin
de asas de intestino delgado
dilatadas en la parte proximal a la
obstruccin y la ausencia o
disminucin de aire en la zona distal
a sta. La radiografa realizada con
el paciente en bipedestacin, o con
Radiografa simple del
abdomen
leo mecnico:
Asas proximales distendidas por retencin de
liquido y gas
Niveles hidroaereos
Reduccin o ausencia de gas y materia fecal en
el colon
leo paralitico:
Gas y liquido tanto en intestino delgado como
grueso
Asas intestinales uniformemente dilatadas
Distensin gstrica
Radiografa simple del
abdomen
La presencia de aire
subdiafragmtico en bipedestacin
o aire libre en la cavidad peritoneal
en decbito lateral izquierdo es
diagnstico de perforacin
intestinal.
En el leo paraltico es
caracterstico que la dilatacin de
las asas afecte o pueda afectar a
todo el intestino. Sin embargo, la
presencia de niveles hidroareos
hace difcil su diferenciacin de la
oclusin intestinal.
Radiografa simple del
abdomen
En el sndrome de
Ogilvie se aprecia una
dilatacin del colon
ascendente y
transverso. Se
considera diagnstico
cuando el calibre del
colon ascendente es
superior a 9 cm. Si
supera los 12 cm, el
riesgo de perforacin
es muy elevado.
SIGNO DEL COLLAR
DE PERLAS o DEL SIGNO DE LA ESCALERA
ROSARIO DE CUENTAS
Hilera de burbujas en disposicin Signo visto en la radiografa
vertical u oblicua, vista en la simple de abdomen en la
radiografa de abdomen en decbito obstruccin intestinal,
supino o en bipedestacin. llamado as por el aspecto de
Representa pequeas cantidades de
las asas intestinales dilatadas
aire atrapado en las vlvulas
conniventes del intestino delgado, y rellenas de aire,
predominantemente lleno de lquido. superpuestas unas sobre
Se presenta en la obstruccin otras (flechas).
mecnica del intestino delgado.
ECOGRAFIA

Permite identificar cualquier asa dilatada


que contenga abundante cantidad de
liquido.
til en obstrucciones altas y en la
identificacin de asas encarceladas con
vlvulo o no.
Nos permite ver la presencia de lquido libre
peritoneal, abscesos as como patologa
renal causa de leo reflejo.
En pacientes con una masa abdominal,
puede resultar de alguna utilidad
diagnstica.
Debemos solicitarlo ante la sospecha de una
Enema tumoracin obstructiva o estenosante para
diagnosticarla y comprobar el grado de
opaco obstruccin. En caso de vlvulo intestinal puede
ser diagnstico y teraputico.

Menos til por la difcil preparacin colnica del

Colonosco paciente, pudiendo ser teraputica en casos de


vlvulos (sera el tratamiento de urgencia, y si
fracasa la desvolvulacin o se sospecha
pia gangrena o perforacin estar indicada la ciruga
urgente) o diagnstica (neoplasias).

Esta prueba permite valorar la existencia y


caractersticas de masas abdominales, as como

TAC el grosor de la pared intestinal, los cambios de


calibre entre asas proximales y distales, o si
stas presentan una dilatacin difusa y
uniforme1.
TRATAMIENTO
Oclusin intestinal:
El tratamiento de la oclusin intestinal debe ser mdico-
quirrgico. Sus objetivos generales son corregir las alteraciones
del equilibrio hidroelectroltico y cido-base que pudieran existir;
evitar o tratar las complicaciones spticas; eludir el obstculo
que obstruye el intestino y, en definitiva, recuperar la motilidad
intestinal.
El tratamiento quirrgico es obligado en la mayora de pacientes
con oclusin intestinal completa. Ante un diagnstico de certeza,
la ciruga debe realizarse lo antes posible, una vez controladas
las alteraciones de volumen plasmtico, electrolticas y del
equilibrio cido-base. Los retrasos innecesarios en la ciruga
incrementan el riesgo de estrangulacin intestinal, que no
siempre puede preverse tras la valoracin del paciente, y la
morbimortalidad.
En pacientes con oclusin intestinal incompleta, suele ser posible
LA SEUDOOBSTRUCCIN CLICA
AGUDA (SNDROME DE OGILVIE)

Se caracteriza por una dilatacin


masiva del colon, de instauracin
aguda, en ausencia de
obstruccin mecnica. Las causas
que lo desencadenan son
mltiples1.
Las ms frecuentes incluyen
ciruga digestiva, ginecolgica,
cardiaca u ortopdica previa;
traumatismos; frmacos y
determinadas condiciones clnicas
que por diferentes mecanismos
contribuyen a paralizar la
actividad motora del colon, entre
ellas, la sepsis, el hipotiroidismo,
LA SEUDOOBSTRUCCIN INTESTINAL
CRNICA

Es un cuadro clnico caracterizado


por episodios recurrentes de
oclusin o suboclusin intestinal,
sin una alteracin anatmica
mecnica que pueda explicarlos.
Las causas implicadas en la
aparicin de este sndrome son
diversas,
Finalmente, en algunos casos no
logra identificarse una causa
aparente, considerndose estas
formas como idiopticas. Entre
ellas deben distinguirse
esencialmente dos cuadros: la
miopata visceral y la neuropata
TRATAMIENTO

Seudoobstruccin intestinal crnica


Los objetivos del tratamiento son garantizar

el estado de nutricin, mejorar la propulsin


intestinal y evitar complicaciones, adems
de aliviar los sntomas. Para ello, se dispone
de soporte diettico, agentes
farmacolgicos, y tratamiento quirrgico.
Medidas conservadoras
El enfermo debe permanecer a dieta absoluta, con sonda
nasogstrica y rectal para favorecer la descompresin
abdominal. Se deben suplir todos los dficits nutricionales y
electrolticos que presente el paciente, incluso con nutricin
parenteral total si fuera necesario.
Igualmente deben suspenderse los frmacos que pudieran
inhibir la movilidad intestinal, como los narcticos y
anticolinrgicos, y tratar las posibles causas que han
desencadenado el cuadro.
La posicin en decbito prono con una almohada bajo las
caderas puede favorecer la expulsin de gases y la defecacin
espontnea.
En todo caso, es prudente vigilar el dimetro cecal mediante
estudios radiogrficos cada 1224 horas1
Tratamiento farmacolgico
La neostigmina es el nico frmaco que ha
demostrado ser beneficioso en el tratamiento del
sndrome de Ogilvie. Se administra por va iv (bolo
de 2-2,5 mg), obteniendo con ello un aumento la
actividad contrctil gastrointestinal.
Tratamiento descompresivo
Los pacientes con contraindicaciones a la
neostigmina o aquellos en los que falla el
tratamiento mdico, son candidatos a la
descompresin intestinal por va endoscpica o
quirrgica. La primera es el mtodo de eleccin
Tratamiento quirrgico
La ciruga diagnstica est indicada en aquellos
pacientes en quienes no es posible excluir, mediante la
valoracin clnica e instrumental, la existencia de una
causa mecnica. Si durante la intervencin no se
objetivan lesiones que justifiquen el cuadro oclusivo, se
deben tomar biopsias transmurales de diferentes tramos
del intestino delgado para un anlisis histolgico.
La ciruga teraputica slo est indicada en los
pacientes con pseudoobstruccin intestinal crnica con
afectacin segmentaria, debiendo realizarse una
reseccin lo ms limitada posible, en el contexto de un
anlisis individualizado.

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