CRISIS HIPERTENSIVA

DR. ALBERTO GARCA SNCHEZ

 CRISIS HIPERTENSIVA

- Condicin patolgica que mas aquejan a la poblacin

mexicana en un promedio nacional de 30.05%.
- Afecta alrededor de 1 billn de personas a nivel
mundial.
- Causa alrededor de 7.1 millones de muertes al ao.
- Aproximadamente 1-2% de los pacientes hipertensos
va a presentar algn tipo de crisis hipertensiva; de
stos, 76% constituirn urgencias hipertensiva, y 24%,
emergencias.
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DEFINICIN:

Crisis hipertensiva:
La crisis hipertensiva se define arbitrariamente como una elevacin grave de la presin
arterial, generalmente considerada de la cifra diastlica > 120 mm Hg y sistlica > 180
mm Hg.

Emergencia hipertensiva:
Implican un estado de mayor gravedad y peor pronostico por la presencia de dao agudo
a un rgano blanco.

Urgencia hipertensiva:
Es aquella elevacin de la hipertensin arterial, que en general se presenta en pacientes
con hipertensin crnica previamente diagnosticada, con dao crnico a algn rgano
diana, pero no se encuentra relacin alguna con dao agudo.
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Emergencias
- Encefalopata hipertensiva.
- Ictus (hemorrgico o isqumico)
asociado a hipertensin.
- Insuficiencia cardiaca congestiva y
Edema agudo de pulmn.
- Cardiopata isqumica sintomtica.
- Aneurisma disecante de la aorta.
- Eclampsia.
- Hemorragia importante.
- Posoperatorio de ciruga con suturas
vasculares.
- Elevacin de catecolaminas
(feocromocitoma, suspensin brusca de
clonidina, etc).
- Retinopatia hipertensiva grave.
- IRA e hipertensin.
Urgencias
- Hipertensin esencial no complicada
grave.
- Hipertensin secundaria no complicada
grave.
- Hipertensin asociada a epistaxis grave.
- Interrupcin del tratamiento
antihipertensivo previo.
- Hipertensin de rebote, interrupcin
sbita de clonidina.
- Hipertensin inducida por frmacos.
- Hipertensin posoperatoria.
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CLASIFICACION JNC 8 (2013)

CATEGORA SISTLICA mm Hg. DIASTLICA mm Hg.
Optima < 120 < 80
Normal 120 129 80 84
Normal alta 130 139 85 89
Hipertensin Grado 1 140 159 90 99
Hipertensin Grado 2 160 179 100 109
Hipertensin Grado 3 > = 180 > =110
Hipertensin sistlica > = 140 < 90
aislada

La hipertensin sistlica aislada debe evaluarse de acuerdo a los grados 1, 2 y 3;

basada en la valoracin sistlica de los rangos indicados, si la presin diastlica es <
90 mm Hg.
Fuente: European Heart Journal, 2013.
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TOMA DE LA PRESIN ARTERIAL
- Mango adecuado.
- Desinflar despacio.
- Anaeroides y digitales: no exactos.
- No redondear las cifras.

- La presin sistlica se identifica al escuchar los 2 primeros

latidos consecutivos (Fase 1 de Korotkoff).
- La presin diastlica se identifica por ensordecimiento del
ruido (Fase 4 de Korotkoff), en nios o algunas embarazadas y
por la desaparicin de ruidos (Fase 5 de Korotkoff) en adultos.
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RUIDOS DE KOROTKOFF
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FACTORES DE RIESGO
- Edad (varn >55, mujer >45 aos)
- Permetro de cintura varn > 102 cm, mujer > 88 cms
- Tabaquismo
- Dislipidemias
Colesterol total >190 mgs/dl
LDL >115 mgs/dl
HDL varn < 45 mg/dl, mujer < 46 mg/dl
Triglicridos > 150 mgs/dl
- Glicemia en ayunas 102-125 mgs/dl
- Tolerancia anormal a la glucosa
- Antecedente familiar de enfermedad cardiovascular precoz (varn < 55, mujer <65)
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CAUSAS
Infancia
- Generalmente secundarias a patologa renal, de
origen farmacolgico (uso de corticoesteroides) o de
origen metablico (hipercalcemia, hiponatremia).
- En recin nacido la causa mas comn de crisis
hipertensiva es la coartacin de la aorta.
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ADULTO
A. Idiopticas.
B. Por patologa renal o vasculorrenal.
C. Por patologa endocrina.
D. Ligadas a medicamentos.
E. Durante el embarazo.
F. En situaciones especiales.
G. Sndromes hiperadrenrgicos.
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A. Idiopticas

Suelen presentarse en pacientes con HTA mal

controlada, y es probable se produzcan por un fallo en
los mecanismos reguladores de la PA.
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B. Por patologa renal o vasculorrenal.
1. Enfermedades del parnquima renal:
a) Agudas: glomerulonefritis aguda, hidronefrosis unilateral, infarto
renal, sndrome hemoltico-urmico, nefritis lpica, traumatismo
renal..
b) Crnicas: glomerulonefritis crnica, pielonefritis, nefropatas
qusticas, tumores renales, vasculitis, malformaciones, transplante
2. Enfermedad de los grandes vasos renales:
c) Estenosis de la arterial renal: displasia fibromuscular, ateroesclerosis.
d) Enfermedades embolicas y oclusivas: Tromboembolismo arterial,
trombosis venosa
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C. Por patologa endocrina.
1. Crisis mediadas por el exceso de secrecin, o liberacin,
de catecolaminas.
a) Tumores del sistema cromafin, como feocromocitomas
(90%) o paragangliomas (10%)
2. Crisis por descompensacin de endocrinopata que cursan
con HTA: hiperparatiroidismo, Sndrome de Cushing,
acromegalia, hipo o hipertiroidismo y diabetes mellitus.
3. Por administracin de hormonas presoras: como
dopamina, dobutamina, adrenalina y noradrenalina.
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D. Ligadas a medicamentos
Se produce por iatrogenia medicamentosa.
1. Interferencia del metabolismo de las catecolaminas en las
terminaciones nerviosas. Los mecanismos pueden ser:
a) Facilitar el acmulo sinptico de catecolaminas, como las
IMAO que se ingieren con alimentos ricos en tiramina.
b) Suprimir de forma brusca ciertos frmacos hipotensores
como los betabloqueadores o la clonidina.
c) Utilizar frmacos que modifican el funcionamiento de los
neurotransmisores, como puede ser la asociacin de
psictropos y neurotransmisores, clonidina y propanolol.
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2. Alteraciones de los mecanismos de la regulacin de

la presin arterial:
a) Por hormonas con accin sobre sistema
cardiovascular: estrgenos, corticosteroides y
hormonas tiroideas.
3. Por vasoconstriccin directa, como los frmacos
simpaticomimticos: abuso de descongestionantes
nasales.
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D. Durante el embarazo
1. Hipertensin inducida por el embarazo: deteccin, en una paciente previamente
normotensa, de una presin arterial diastlica igual o superior a 90 mm Hg
pasadas las 20 SDG. Se puede diferenciar:
a) Hipertensin gestacional: Es un cuadro con criterios de HTA inducida por el
embarazo con proteinuria inferior a 300 mgs/24 hrs. Es la mas frecuente (80%)
y, generalmente, se comporta como un cuadro benigno.
b) Preeclampsia leve: Cumple criterios con hipertensin inducida por el embarazo
con proteinuria igual o mayor de 300 mgs/24 hrs.
c) Preeclamsia grave: Se define como una preeclamsia con uno o mas de estos
criterios: PA >160/110 mmHg, proteinuria mayor de 3 gr/24 hrs., plaquetas
inferiores de 100,000/ml, elevacin de transaminasas, hemlisis, dolor
epigstrico y/o clnica neurolgica.
d) Eclampsia: Se define por la aparicin de convulsiones o coma en una mujer con
hipertensin inducida por el embarazo.
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D. Crisis hipertensiva en situaciones especiales:
1. HTA refractaria o persistente.
2. HTA periquirrgica.
3. En patologa neurolgica.
4. HTA acelerada maligna.
5. Sndromes hiperadrenrgicos: Sx de abstinencia
alcohlica, sobredosis anfetamnica, abuso de
adelgazantes, suspensin de clonidina, inhalacin de
cocana, crisis de pnico.
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CLINICA:
- Cefalea, mareos, vmitos.
- Alteraciones visuales.
- Dolor torcico.
- Disnea.
- Acufenos.
HISTORIA CLNICA Y EXPLORACIN FSICA DIRIGIDA
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ESTUDIOS DE LABORATORIO
- Biometra hemtica completa
- Qumica sangunea
- Electrolitos sricos
- Examen general de orina

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:
- ECG
- RX Trax
- * TAC de crneo
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TRATAMIENTO
Disminuir la morbimortalidad cardiovascular a largo plazo
- Modificacin del estilo de vida
a) Consumo de sal a 5 gr al da o menos.
b) Abandono de habito de tabaco, alcohol.
c) Reduccin de peso.
d) Modificaciones a la dieta (aumento en el consumo de frutas,
verduras y pescado, y reducir las grasas totales, saturadas y
colesterol)
e) Realizacin de ejercicio fsico aerbico de intensidad moderada
de forma regular (30 min diarios)
 PRESENCIA DE
FACTORES ASOCIADOS PRESIN ARTERIAL
NORMAL NORMAL ALTA HTA GRADO 1 HTA GRADO 2 HTA GRADO 3

Sin factores de Cambios de estilo Cambios de estilo Cambios de estilo e

riesgo de vida durante de vida durante vida + tx
Ninguna intervencin Ninguna varios meses, varias semanas, farmacolgico
respecto a la TA intervencin seguido de tx seguido de tx inmediato
respecto a la TA farmacolgico si la farmacolgico si la
PA no esta PA no esta
controlada controlada

De 1 a 2 factores Cambios de estilo Cambios de estilo Cambios de estilo e

de riesgo de vida durante de vida durante vida + tx
Cambios de estilo varias semanas, varias semanas, farmacolgico
Cambios de estilo de de vida seguido de tx seguido de tx inmediato
vida farmacolgico si la farmacolgico si la
PA no esta PA no esta
controlada controlada

Igual o mas de 3 Cambios de estilo Cambios de estilo e

factores de riesgo Cambios de estilo de de vida y vida + tx
vida considerar tx farmacolgico
farmacolgico inmediato
Cambios de estilo Cambios de estilo
Diabetes Cambios de estilo
de vida + tx de vida + tx
Cambios de estilo de de vida + tx Cambios de estilo e
farmacolgico farmacolgico
vida farmacolgico vida + tx
farmacolgico
inmediato

Enf. Cambios de estilo e Cambios de estilo Cambios de estilo e Cambios de estilo e Cambios de estilo e
Cardiovascular o vida + tx e vida + tx vida + tx vida + tx vida + tx
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- El objetivo inicial de tratamiento en crisis hipertensiva es

reducir la presin del 15 al 25% desde los primeros minutos
hasta 2 hrs despus., luego intentar acercarnos a 160/100
mmHg desde las 2 hasta las 6 horas
- La urgencias hipertensiva puede tratarse con cualquier
antihipertensivo por va oral, con inicio de accin
relativamente rpido. Se incluyen los diurticos de asa, los
betabloqueadores, los IECA y los antagonistas de calcio.
- En las emergencias hipertensivas el tratamiento inicial se basa
en la administracin del frmaco adecuado por va parenteral,
ya que la mayora se controlan con un solo frmaco.
FARMACO RECOMENDADO
B-Bloqueadores - Enfermedad coronaria
- Taquiarritmias
- Insuficiencia cardaca
- Hipertiroidismo
- Embarazo (2 lnea)
Tiazidas - Insuficiencia cardaca
- Ancianos
- Raza negra
IECA O ARA II - Insuficiencia cardaca
- Disfuncin sistlica
- Diabetes
- Proteinuria
- Insuficiencia renal crnica
- HTA Vasculorrenal
- Raza negra
- Sndrome metablico
- Hipertrofia ventricular
Calcioatagonistas - Angina de pecho
- Ancianos
- Claudicacin intermitente
- Sndrome metablico
- Hipertrofia ventricular
- Embarazo (2 lnea)
Alfa bloqueantes - Hipertrofia benigna de prstata
- feocromocitoma
NO RECOMENDADO
- Asma
- Bradiarritmias
- Claudicacin grave
- Riesgo de diabetes
- Sndrome metablico
- Gota
- Riesgo de diabetes
- Sndrome metablico
- Embarazo
- Estenosis bilateral de arteria
renal
- Hiperpotasemias
- Dihidropiridinas en monoterapia
en la isquemia miocrdica
- Estreimiento
- Insuficiencia cardaca
- Hipotensin ortosttica
 FARMACO DOSIS DIARIA, mgs. NUMERO DOSIS DA
INHIBIDORES DE LA ECA
Captopril 50-150 1-3
Enalapril 5-20 1-2
Lisinopril 10-40 1
BLOQUEADORES DEL RECEPTOR DE ANGIOTENSINA II
Losartn 50-100 1-2
Valsartn 40-320 1
Candesartn 4-32 1
Irbesartn 75-300 1
BETABLOQUEADORES
Atenolol 25-100 1
Metoprolol 50-300 1-3
BLOQUEADOR DE LOS CANALES DE CALCIO
Amlodipino 2.5-10 1
Diltiazem * 120-360 1
DIURETICOS TIPO TIAZIDAS
Clortalidona 12.5-25 1
Hidroclorotiazida 12.5-100 2
 FARMACO DOSIS INICIO DE DURACION EFECTOS SECUNDARIOS
ACCIN DE ACCIN
Nitroprusiato sdico .25-1 mcg/kg/min inmediato 1-2 min Nauseas, vmitos, sudoracin,
infusin IV intoxicacin por tiocinatos y
cianina.
Nicardipino 5-15 mgs/hr IV 5-10 min 1-4 hrs Taquicardia, cefalea, rubor, flebitis
local.
Nitroglicerina 5-100 mcg/min 2-5 min 3-5 min Cefalea, vomito,
infusin IV metahemoglobina, tolerancia con
uso prolongado.
Hidralacina 10-20 mgs IV 10-20 min 3-8 hrs Taquicardia, rubor, cefalea,
10-50 mhs IM 20-30 min vmitos, empeoramiento de la
angina.
Enalapril 1.25 mgs c/6 hrs IV 15-30 min 6 hrs Cada precipitada de la PA en
casos de renina elevada en
plasma, respuesta variable.
Diazxido 50-100 mgs IV bolo 2-4 min 6-12 hrs Nausea, dolor torcico, rubor,
repetido o infusin taquicardia.
de 15-30 mgs/min
Labetalol 20-80 mgs IV bolos 5-10 min 3-6 hrs Vmitos, paresias, vrtigo,
c/10 min nauseas, bloqueo cardiaco e
.5-2 mgs/min hipotensin ortosttica.
infusin IV
Esmolol 250-500 mcg/kg/min 1-2 min 10-20 min Hipotensin, nauseas.
en 1 min, despues
50-100 mcg/kg/min
en 4 minutos.
EMERGENCIAS HIPERTENSIVA INDICACIONES CONTRAINDICACIONES
Encefalopata hipertensiva Nitroprusiato Nifedipino
Nicardipino Clonidina
IECAs Alfametildopa
Betabloqueadores
Enfermedad cerebro-vascular Nitroprusiato Nifedipino
Labetalol Clonidina
IECAs Alfametildopa
Nicardipino Diazxido
Nimodipino (HSA)
Edema agudo de pulmn Nitroglicerina Betabloqueadores
Furosemide Hidralacina
Nitroprusiato Diazxido
IECAs
Cardiopata isqumica Nitroglicerina Hidralacina
Betabloqueadores Diazxido
Furosemide
Aneurisma disecante de la aorta Betabloqueadores (labetalol) Hidralacina
Nitroprusiato Diazxido
Furosemide

Eclampsia Hidralacina Nitroglicerina

Alfametildopa Diazxido
Labetalol Nitroprusiato
Furosemida (Solo con EAP Y
oliguria)
Sulfato de magnesio
1. En los adultos mayores de 60 aos, el JNC 8
recomienda cifra meta de presin arterial menor de:
a) 140/90 mmHg
b) 150/90 mmHg
c) 140/100 mmHg
d) 150/100 mmHg
e) Ninguna es correcta
2. El JNC 8recomienda una cifra meta de presin arterial
menor de 130/80 mmHg en los paciente hipertensos
que adems tienen:
a) Diabetes mellitus
b) Nefropata crnica
c) Proteinuria
d) Enfermedad coronaria
e) Ninguna es correcta
3. El JNC8 recomienda como terapia farmacolgica
antihipertensiva inicial el uso de:
a) Un inhibidor de la ECA
b) Un bloqueador de los canales de calcio
c) Un diurtico tipo tiazida
d) Un antagonista del receptor de la angiotensina
e) Todas son correctas
4. En los pacientes negros con hipertensin arterial, el
JNC8 recomienda como terapia farmacolgica inicial el
uso de:
a) Un bloqueador de los canales de calcio o un diurtico
tipo tiazida.
b) Un diurtico tipo tiazida o un inhibidor de la ECA
c) Un inhibidor de la ECA o un antagonista del receptor
de la angiotensina
d) Un bloqueador de los canales de calcio o un
antagonista del receptor de la angiotensina
5. El JNC8 no recomienda la siguiente combinacin de frmacos
antihipertensivos:
a) Un bloqueador de los canales de calcio con un diurtico tipo tiazida
b) Un diurtico tipo tiazida y un inhibidor de la ECA
c) Un inhibidor de la ECA y un antagonista del receptor de la
angiotensina
d) Un bloqueador de los canales de calcio y un antagonista del
receptor de la angiotensina
e) Un diurtico tipo tiazida y un antagonista del receptor de la
angiotensina
6. Un hipertenso de 45 aos, hasta entonces con buen control,
experimenta cefalea intensa, disminucin de la visin, malestar
profundo y marcado ascenso de las cifras tensionales a 240/140 mmHg.
En la exploracin fsica presenta edema de papila, hemorragias en llama
y estertores hmedos en las bases pulmonares. En el curso de una
semana, la urea ha aumentado a 150 mgs/dl y en la orina se detecta
microhematuria. Este cuadro tiene una lesin histolgica vascular
caracterstica, consiste en?
a) Hipertrofia de la capa media de arterias y arteriolas
b) Necrosis fibrinoide
c) Panarteritis exudativa
d) Hialinosis de la media
e) Fibrosis de la intima
7. Femenino 63 aos, trada a urgencias, antecedente de DMT2 e HTA,
en ultimas 24 hrs incoherente. Enla EF se encuentra desorientada, TA
230/160 mmHg, FR 25 x, pulso de 110 lpm y T 36.7 C. En la
auscultacin pulmonar existen estertores crepitantes bibasales, y en
la cardiaca solo se evidencia un cuarto tono. No hay megalias no datos
de focalizacin. Se refiere abandono de tx antihipertensivo 3 semanas
previas. Se realiza TAC crneo descartando hemorragia o masa
intracraneal. Cul de los siguientes pasos es mas adecuado realizar?
a) Vigilancia neurolgica por 1 hora, en reposo, antes de medicacin
b) Esperar los resultados de laboratorio antes de decidir tx
c) Administrar nitroprusiato sdico en infusin IV
d) Administrar diazxido sdico en bolos IV
e) Administrar nicardipino IV en dosis nica
8. Un paciente de 66 aos, fumador de 20 cigarrillos al dia, con
criterios clnicos de bronquitis crnica, antecedente de HPB, gota e
hiperuricemia, consulta por cifras medias de TA de 168/96 mmHg,
a pesar de restriccin salina. Cul seria, de los siguientes, el
tratamiento de eleccin para su hipertensin arterial?
a) Inhibidor de la ECA
b) Calcioantagonista
c) Betabloquadores
d) Alfabloqueadores
e) Diuretico
GRACIAS