Es la parte de la evaluacin clnica que describe el total de las observaciones e impresiones por parte del examinador del paciente psiquitrico en el momento de la entrevista. Si bien la historia puede permanecer estable, su estado mental puede cambiar en cuestin de das incluso horas. No existe un examen psiquitrico ni tampoco un examen fsico estndar. Asimismo, n existe una tcnica correcta o incorrecta de obtener informacin sobre el examen mental. Apariencia y conducta: Su descripcin es muy importante para la evaluacin del paciente en esta categora el aspecto y su impresin fsica general. Se registra si presenta la edad cronolgica, su constitucin (meso, endo o ectomorfo), modo de vestir, cuidado personal, meticulosidad, higiene, peculiaridades, bizarreras; la forma en que saluda, la expresin facial, la postura ( tensa o relajado), el contacto visual, si hay deformidades fsicas, su actitud hacia el examinador ( cooperativo, amistosa, atenta, franca, seductora, defensiva, despectiva, perpleja, aptica, Etc.). Actividad psicomotora: Aqu se describe los aspecto cuantitativos y cualitativos de la conducta motora del paciente. Forma de caminar, claudicacin, movimientos de manos, movimientos continuos, inmovilidad completa, torpeza de movimiento, muecas, tics, movimientos coreiformes o carfolgicas ( toma y retuerce la ropa), estereotipias, flexibilidad crea, automatismo, ecopraxia, negativismo, etc. Lenguaje: Se describe las caractersticas fsicas del habla, que puede definirse en trminos de cantidad, velocidad de produccin y calidad. Esta seccin tambin se incluyen dificultades del habla, como el tartamudeo. Registrar si es espontaneo, fluido, el tipo de respuesta, la calidad, la velocidad, orden, tono, inflexin, prosodia, coherencia, circunstancialidad, escamoteo, verborrea, estereotipias verbales, pararrespuestas. Etc. Analizar si se trata de un lenguaje notificativo (enfermo esta preocupado que el interlocutor lo comprenda) o comunicativo ( solo traspaso de informacin). El lenguaje traduce el funcionamiento del pensamiento, por lo que se espera que exista coherencia en la descripcin de ambos aspectos y eventualmente, repeticin de algunos signos. Estado de animo y afecto: presencia de fluctuaciones del animo, intensidad, duracin, estado basal, pesimismo (tendencia suicida), autodesprecio, autoacusacin, euforia, desanimo, tristeza, soledad, afecto. Afecto: Puede definirse como la sensibilidad emocional presente del paciente, que se deduce de la expresin de su cara, junto con la cantidad y el tipo de conducta expresiva. El afecto puede ser congruente al estado de animo o no. Puede haber indiferencia, embotamiento, afectivo, aplanamiento afectivo, apata, autismo, incontinencia emocional, etc. Aqu se evala la calidad del contacto y la cercana logrado con el enfermo. Pensamiento: Registrar la velocidad, estructura y contenido del pensamiento: taqui o bradipquisia, ideofugalidad; curso formal del pensamiento ( continuidad, bloqueos, fenmeno de ente blanco, pensamiento en tropel, ambivalencia, procesos asociativos, ilacin, sintaxis, asociacin laxa de ideas, disgregacin, incoherencia ), existencia de trastornos del contenido del pensamiento ( ideas sobrevaloradas, obsesiones, fobias, ideas delirantes, ideas deliroides, ideacin suicida). Percepcin: Consignar la presencia actual de ilusiones, alucinaciones, despersonalizaciones, disrealizaciones, otras. Juicio y conciencia de enfermedad: calidad del juicio social (saber distinguir lo que es inadecuado, grosero o ilegal por ejemplo). Juicio de realidad, respuesta a situaciones mas o menos complejas, consignar el grado de conciencia y nocin de enfermedad: negacin completa, leve conciencia de estar enfermo, pero culpando a otros, darse cuenta racional. Darse cuenta emocional.
Consciencia: Las alteraciones de la conciencia suelen indicar la existencia de una disfuncin
cerebral orgnica. La obnubilacin (reduccin general de la consciencia del entorno). Es posible que un paciente no puede mantener la atencin sobre estmulos del entorno o mantener un pensamiento o una conducta dirigida hacia un objetivo. El paciente que tiene un estado de consciencia alterado suele manifestarse tambin alguna dificultad para orientarse aunque la deduccin inversa no siempre es cierta. Algunos trminos que se utilizan para describir el nivel de consciencia de los pacientes son obnubilacin, somnolencia, estupor, coma, letargia, alerta. Funciones cognitivas: Estas pruebas son tiles para pesquisar alteraciones de las funciones corticales superiores. En ocasiones requieren de pruebas psicolgicas mas especificas. Orientacin: en tiempo espacio, auto y alopsquicamente ( fecha, lugar, personas). Atencin y concentracin: Retencin de dgitos, inversin de series automticas, pruebas, seriadas, problemas aritmticos. Memoria: La memoria reciente y la remota se evalan durante el desarrollo de la entrevista. Pruebas mas especificas son la retencin de tres palabras por un lapso de tres minutos, la interrogacin dirigida acerca de hechos recientes. Informacin e inteligencia: Si se sospecha de la posibilidad de una alteracin cognitiva. La inteligencia del paciente esta relacionada con el vocabulario y con su cultura general. El nivel educativo y socioeconmico. En ultima instancia el psiquiatra realiza una estimacin de la capacidad intelectual paciente y de la capacidad de funcionar a nivel de dotacin bsica. Abstraccin: interesa la capacidad para razonar abstractamente y de manejar los conceptos. Se pueden aplicar pruebas de semejanzas, diferencias, proverbios, metforas. Fiabilidad: La parte del estado mental del informe concluye con las impresiones del psiquiatra acerca de la fiabilidad del paciente y del capacidad de informar su situacin correctamente. Incluye una estimacin dela impresin del psiquiatra sobre la veracidad del paciente. Contrarreferencia: Qu provoca en el paciente?, temor, rabia, impaciencia, pena, angustia, impotencia, confusin. El entrevistador puede aqu pronunciarse sobre la confiabilidad que le merece la informacin y sobre la capacidad de INSIGHT o de introspeccin del enfermo, teniendo la precaucin de no hacer juicios apresurados.