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ENDOMETRITIS

PUERPERAL Y SEPSIS
EN OBSTETRICIA
Dra. Margareth Solano Estraver
ENDOMETRITIS PUERPERAL
O.85.0

Invasin de patgenos al tero


luego del parto, comprendiendo la
decidua.

Invade la capa Invade los


muscular parametrios
Fiebre mayor de 38C, pasados
las 48 horas del parto, en dos
controles cada 6 horas.

Parto vaginal y cesrea.


La ms frecuente.

Favorece si existe
retencin de restos
placentarios.
ETIOLOGIA
Agente nico y/o
polimicrobianas.

Identificacin: Menos del 30%.

Streptococcus
Anaerobios.
Bacterioides.
Clostridium.
Escherichia coli.
Staphylococcus aureus
..CONTINUA
ETIOLOGIA
Staphylococcus coagulasa (-).
Streptococcus: Streptococcus coagulasa (-).

Streptococcus hemolitico: Grupo B, Grupo no A ni


B, Grupo A, grupo D no enterococcus. Streptococcus
viridans.
Otros:
Enterobacter sp.
Enterococcus faecalis.
Pseudomonas aeruginosa.
Klebsiella pneumoniae.
Proteus sp.
Morganella morganii.
Klebsiella oxytoca
..CONTINUA
EPIDEMIOLOGA
5%: P. vaginales y hasta 15%:
postcesrea.

Nuestro medio: 2 al 8%.

Disminucin de los cuadros de


endometritis postcesrea

Profilaxis
ATB
..CONTINUA
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

Anemia.
Diabetes mellitus.
Estado nutricional deficitario.
RPM.
Bajo nivel socioeconmico.
Corioamnionitis previas.
Parto domiciliario.
Trabajo de parto prolongado.
Mltiples tactos vaginales.
Parto traumtico.
..CONTINUA

Retencin de restos placentarios.


Eliminacin de placenta manualmente.
Cesrea en condiciones de riesgo.
Infeccin por VIH.
Vaginosis bacteriana.
Embarazo post trmino.
Gran cantidad de meconio en lquido
amnitico.
..CONTINUA
FISIOPATOLOGA

Colonizacin del endometrio

24 horas despus de un parto vaginal

Persiste hasta 5 das

Tejido endometrial bajo la decidua

Excelente barrera: bacterias y desarrollo de


infeccin
Retencin de membranas

Acceso de las bacterias a los vasos


sanguneos de la capa basal del endometrio.
Vas

Extensin por Extensin por Canalicular


va endovenosa va linftica

Tromboflebitis de Llega peritoneo: Pelvi


la pared de las Peritonitis del peritonitis
venas uterinas, tejido laxo y entre
ligamento ancho. las hojas del
mbolos. ligamento ancho:
parametritis
COMPLICACIN

Shock sptico y
CID.
Cuadro Clnico
Presencia de temperatura de 38C en dos oportunidades
despus de las primeras 24 horas postparto o postcesrea.

Dolor a la movilizacin del cuello uterino.

Loquios purulentos y malolientes.

Dolor uterino intenso a la palpacin.

Subinvolucin uterina.
tero sensible.
Escalofros.
SINTOMATOLOGA DE
ENDOMETRITIS
Criterios de Dx: historia clnica (factores
asociados y anamnesis), examen fsico
general y ginecolgico y ecografa.

Diagnstico diferencial

Infeccin de Infeccin de
episiotoma o herida Ingurgitacin
desgarro. operatoria. mamaria.

Mastitis
puerperal. ITU Flebitis
o EXMENES AUXILIARES:
o Patologa clnica: hemograma,
grupo sanguneo, factor Rh, VDRL,
prueba de Elisa VIH, cultivo de
loquios, coloracin Gram de
loquios, examen de orina.
o De imgenes: Ecografa; revela
tero involucionado con retencin
de restos placentarios y/o
presencia de absceso plvico.
o Cultivo de anaerobios.
Manejo
Medidas Generales

Reposo absoluto
en posicin
Fowler
Monitoreo materno
estricto

Va EV permeable
segura con ClNa 9%o

Si T Metamizol
Medir T >38.5C 1g IM
ampicilina 2mg EV c/6h ms GTM 5mg/kg peso
c/24h.

Clindamicina 600mg EV c/8h ms


GTM 5mg/kg peso c/24h.

DERIVAR A FONB.
Manejo
Exmenes de laboratorio
FONB
(I-4)
Va EV segura con ClNa 9%o con
20 UI de oxitocina

Hospitalizacin XXX gotas por minuto

Ampicilina 1g EV c/6h Clindamicina 600mg


ms GTM 5mg/kg peso VO c/8h ms GTM
c/24h 5mg/kg peso c/24h
Retencin Placentaria

Legrado Uterino.
Tto EV: Hasta que la purpera est asintomtica
por espacio de 48 horas luego se suspende los
ATB.

No mejora
DERIVAR A FONE.
en 24h
Manejo
FONE (II-1, II-2)

Hospitalizar en Exmenes de Ampicilina 1g EV


UCI laboratorio y c/6h ms GTM
ecografa 5mg/kg peso
c/24h

Ceftriaxona 1g EV c/8h ms amikacina 500mg EV


c/12horas y metronidazol 500mg c/8h.
Fiebre persiste 72h

Sospechar
Tromboflebitis plvica

Fiebre farmacolgica

Absceso plvico

Otras causas

Tto Quirrgico
SIGNOS DE ALARMA

Fiebre
Loquios con mal olor

Hipotensin arterial.

Hipotermia.
COMPLICACIONES

PELVI
PERITONITIS.

SHOCK
SPTICO.
CRITERIOS DE REFERENCIA

FONP (I-1, I-2, I-3)

Toda purpera con


fiebre REFERIR
A FONB

FONB (I-4)

Toda purpera requiera LU o REFERIR


no evolucione adecuadamente A FONE
TRATAMIENTO QUIRRGICO DE
PELVIPERITONITIS.

Evacuacin del contenido sptico


uterino.
Evacuacin de colecciones
intraabdominales
purulentas(laparotoma y drenaje).
Evacuacin de colecciones
purulentas localizadas (Absceso
pared, subaponeurtico)
CORIOAMNIONITIS
Infeccin inespecfica de la cavidad
amnitica, de sus anexos y
eventualmente del feto, que se origina
durante la gestacin a partir de las 22
semanas o en el transcurso del parto.

Producida: Cualquiera de los


grmenes que se encuentren en la
vagina.
Polimicrobiano.
Combinacin de aerbicos y
anaerobios.
Micoplasmas.
Ureaplasmas.
Escherichia coli,
Listeria monocytogenes.
Estreptococo B
hemoltico.
Chlamydia trachomatis
Vas de infeccin

Ascendente o Hematgena o
Canalicular
transcervical transplacentaria
tubrica por
contigidad

De mucosa Otro foco


vaginal, pasando
infeccioso o Peritonitis
por el canal
cervical sepsis apendicular
materna.
Complicacin de procedimientos invasivos
(amniocentesis, cordocentesis, fetoscopa).
1 a 2% de todos los
embarazos, ms comn
en los partos prematuros.
o Factores de riesgo:
o RPM.
o Prdida del tapn mucoso ms de 48 horas.
o Disminucin de la actividad antimicrobiana
del LA (anemia. Bajo nivel de zinc).
o Coito preparto.
o Trabajo de parto prolongado
o Tactos vaginales frecuentes.
o Aumento del ph vaginal.
Malnutricin materna por defecto.
Infecciones genitales asociadas al embarazo.
Partos pretrmino.
Cuadro Clnico
T axilar mayor a 37,8C en dos
tomas separadas por una hora.
LCF superior a 160 lxm

Sensibilidad a la palpacin uterina.

Flujo vaginal mal oliente y/o


purulento
Taquicardia materna

Alteracin de FCF(DIP II y III)


Si una paciente
presenta fiebre, mas
uno de estos criterios
clnicos ya se puede
hacer un Dx.
corioamnionitis.
Criterios de Dx: historia clnica (factores
asociados y anamnesis), examen fsico,
hallazgos de laboratorio.

Diagnstico diferencial

Infecciones Otras
Pielonefritis
vaginales patologas
febriles
durante el
embarazo
Manejo
FONP Colocar va EV
(I-1, I-2, segura
I-3
Tto ATB: Ampicilina 2gr
EV c/6h y GTM 5mg/kg
Deteccin de peso EV c/24h)
factores asociados
Alternativas: clindamicina
600mg EV c/8h y GTM
5m/kg peso c/24h
Monitoreo materno fetal
REFERIR
FONE
Manejo
FONB
(I-4)

Lo anterior ms
exmenes de laboratorio
Corioamnionitis

REFERIR
FONE
Manejo
FONE Colocar va EV
(II-1, segura
II-2)
Alternativas: ceftriaxona 1gr EV
c/24h, amikacina 500mg c/12h y
Hospitalizacin metronidazol 500mg EV c/8h

Culminacin de la Sepsis: culminar


gestacin luego de gestacin despus de
estabilizacin administrar primera
hemodinmica dosis de ATB
COMPLICACIONES

Endometritis puerperal.

Sepsis

Shock sptico.
RPM
Rotura de MO despus de las
22 semanas de gestacin y
antes del inicio del trabajo
de parto

RPM prolongado: RPM


mayor de 24 horas
ETIOLOGA

Traumatismos y
complicaciones de
procedimientos invasivos.
Infeccin local por Incompetencia
trichomonas, cervical,
estreptococo polihidramnios,
grupo B, clamydia, embarazos
ureaplasma. mltiples

Alteraciones de las propiedades fsicas


de las membranas por dficit de
vitamina C, cobre y zinc.
16 a 21% en
embarazo a
trmino y 15 a
45% en
pretrmino.
o Factores de riesgo:

Embarazo mltiple y polihidramnios.


Infeccin cervico vaginal.
Infeccin intraamnitica.
Presentaciones podlica y transversa.
Antecedente de RPM y parto pretrmino.
ITU.
Traumatismo.
Pruebas auxiliares invasivas.
Cuadro Clnico
Prdida de lquido por vagina, con
olor a leja, de color transparente
o verdoso si se asocia a
sufrimiento fetal.

Visin directa de salida de LA por


crvix al examen con espculo,
espontneamente o a la
maniobra de Valsalva (pujar).
Criterios de Dx: historia clnica (factores
asociados y anamnesis), examen fsico,
hallazgos de laboratorio y ecografa.

Diagnstico diferencial

Flujo Eliminacin de Incontinencia


vaginal tapn mucoso urinaria

Rotura de pre bolsa de


Ruptura de Hidrorrea decidual las MO (espacio
(lquido entre decidua
quiste vaginal parietal y refleja)
existente entre el
corion y amnios).
Manejo
FONP Colocar va EV
(I-1, I-2, segura
I-3)
Si RPM es mayor de 12h: Ampicilina
2gr EV, alternativa: eritromicina
Deteccin de 500mg c/8h VO o GTM 160mg IM).
factores de riesgo
Si hay fiebre o lquido con mal olor
iniciar ATB con terapia combinada
(ampicilina 2gr EV + GTM 160mg EV).

REFERIR
FONE
Manejo
Reposo absoluto
FONB
(I-4) Iniciar ATB: Ampicilina 2gr EV c/6h
ms eritromicina 500mg c/8h VO por
48h. Continuar con eritromicina
500mg c/8h VO y amoxicilina 250mg
Hospitalizacin c/8h VO por 5 das).

Corioamnionitis

REFERIR
Ex. aux, obsttrico sin tacto FONE
vaginal, especuloscopia
(recoger muestra), ecografa
ATB combinada: Ampicilina 2gr EV
mas GTM 5mg por kg/peso
corporal o clindamicina 600mg EV
ms GTM 5m por kg/peso corporal.

Madurez fetal: induccin del parto


dentro de las 12 a 14 horas
siguientes, restringiendo el
nmero de tactos al mximo
Induccin fracasa

REFERIR
FONE
Gestacin Pretrmino

DERIVAR

Gestacin entre 31 y 33 semanas

Maduracin pulmonar fetal

Betametasona 12mg IM por da, 2 dosis o


dexametasona 4mg IM c/6h por 8 dosis
Manejo
FONE (II-
1, II-2)

Lo anterior ms
exmenes de laboratorio
Corioamnionitis

Ampicilina 1gr EV c/6h ms


GTM 5mg/kg peso EV cada da
Otro esquema

Clindamicina 600mg EV c/8h


ms GTM 5mg/kg peso EV c/24h
y terminar gestacin
Gestacin entre 34 y 36 semanas

Igual que feto a trmino

Gestacin entre 31 y 33 semanas

Corticoides, ATB por 48 horas y extraccin


fetal

Gestacin menor de 31 semanas

Expectante y manejo multidisciplinario


Signos de alarma

Fiebre Disminucin de Oligoamnios


movimientos severo
fetales

Alteracin patolgica Pruebas de


bienestar fetal
de los latidos fetales
alterados
SEPSIS EN OBSTETRICIA
INFECCIN BACTERIEMIA

Respuesta Presencia de
inflamatoria bacterias en
secundaria a la sangre
proliferacin de
microorganismos
en tejidos
naturalmente
estriles
Sndrome de respuesta Sepsis severa
inflamatoria sistmica

Presencia de 2 o 3 Asociado a
de: hipotermia- hipoperfusin de
hipertermia, un rgano
taquicardia >90x.
Taquipnea >20x,
provocado por
leucocitosis- las endotoxinas
leucopenia bacterianas
Shock sptico Sndrome de falla
multiorgnica

Hipotensin
Compromiso de
persistente pese
varios rganos y
a la perfusin de
sistemas
lquidos, cursa
provocados por
con acidosis,
la hipoperfusin
oliguria y
tisular
compromiso del
sensorio.
Mortalidad materna
relacionada a sepsis es
menor al 3%

Mortalidad materna
relacionada a shock
sptico llega al 28%.
ETIOLOGA
Infeccin bacteriana, ms
frecuente

Bacilos Gram negativos,


principal causa.
INFECCIONES BACTERIANAS OBSTETRICAS
RELACIONADAS A SHOCK SEPTICO

Enfermedad Incidencia Relativa


Corioamnionitis 15-85%
Endometritis 1-4%
Puerperal
Infecciones Tracto 1-4%
urinario
Pielonefritis 1-2%
Fasceitis <1%
necrotizante
Aborto sptico 1-2%
Sindrome de shock <1%
txico
FACTORES DE RIESGO
Manipulacin de la va GU para procedimientos
teraputicos o maniobras abortivas.

Endometritis puerperal
Pielonefritis.
Corioamnionitis.
Cesrea en condiciones de riesgo.

Parto no institucional.
Extraccin manual de placenta

Anemia y estado
nutricional deficitario.
RPM prolongado.
CUADRO CLNICO
Criterios de Sndrome de Respuesta
Inflamatoria Sistmica (SIRS):
T > 38 o menor de 36C
FC materna > 90 lpm
FR materna > 20 rpm.
Frmula leucocitaria >
12000 o < 4000
desviacin a la
izquierda (abastonados
> del 10%)
CUADRO CLNICO
Shock Sptico
Pulso rpido y dbil.
PAS < 90mmHg.
Palidez.
Oliguria (orina menor de
0.5ml/kg peso/hora
Sudoracin o piel fra y
hmeda.
Ansiedad, confusin o
inconciencia
CLINICA DEL SHOCK
PRECOZ TARDIO IRREVERSIBLE

Cardiovascular Hiperdinamia Hipotension Requiere


Descenso CO inotropos
Respiratorio Taquipnea Hipoxia severa Hipercapnea
Renal Disminucion Azoemia Oligoanuria
diuresis
Metabolismo Hipercatabolis Acidosis Acidosis severa
mo metabolica Incremento
Hiperglicemia consumo O2
Heptico Normal Ateracion Encefalopata
clinica
Hematologico Normal/leucoci Plaquetopenia. Coagulopata
tosi- Cae fibrinogeno consumo
leucopenia
Sistema Variable Respuesta a Coma
Nervioso dolor
Criterios de Dx: historia clnica (factores
asociados y anamnesis), examen fsico y
exmenes de laboratorio.

Diagnstico diferencial

Aborto Endometritis Flemn en


puerperal parametrios
sptico

Peritonitis Infecciones Tromboflebitis


plvica sptica.
anexiales.
Absceso
Pielonefritis.
plvico.

Fasceitis
necrotizante.
EXMENES AUXILIARES
Patologa
Clnica

Ecografa
Glucosa, urea, creatinina.
Hemograma
Perfil de coagulacin: TP,
abdomino Dosaje
fibringeno, plaquetas.
Grupo sanguneo y factor
plvica gases
Rh.
TGO, TGP, bilirrubina total arteriale
y fraccionadas.
Protenas totales y s
fraccionadas.
Hemocultivo (2 muestras de
inicio)
Cultivo de secrecin
cervical o endouterina.
Urocultivo.
Examen de orina.
Manejo
FONP Colocar va EV
(I-1, I-2, segura
I-3)
Ampicilina 1gr EV y GTM
80mg EV
Deteccin de
signos de SIRS y
factores de riesgo
REFERIR
FONE
Manejo
Evaluar signo clnicos y
FONB resultados de anlisis de
(I-4) laboratorio

Iniciar ATB: Ampicilina 1gr EV


c/6h ms GTM 5mg/kg peso
Lo mismo que corporal EV c/24h.
FONP

Clindamicina 600mg EV
diluida c/8h ms GTM
5mg/peso corporal EV /
24h
Sonda Foley N14 con bolsa Monitorear
colectora. diuresis.

REFERIR FONE
Oxigenoterapia CBN a 3 Lx
Manejo
FONE (II-
1, II-2)

Hospitalizacin ms lo del FONB, evaluar signos,


resultados de laboratorio exmenes auxiliares.
Alternativa

Ceftriaxona 2gr EV c/24h, amikacina


1gr EV c/24h y metronidazol 500mg
EV c/8h
Fluido terapia.
2000cc de ClNa 9%o a goteo rpido,
seguido de 500ml de coloide

Repetir
FC > 120 lpm
Diuresis menor 0.5ml/kg
de peso/hora.
Repetir

Saturacin de oxgeno > 95%

Soporte con intropos: Slo si


PVC > 10cm y FC menor 120,
no sed, no frialdad de manos

Tratamiento mdico
quirrgico de acuerdo con el
caso.
SIGNOS DE ALARMA

HIPOTENSIN
FIEBRE ARTERIAL TAQUICARDIA

OLIGURIA
CRITERIO DE ALTA

Paciente afebril, con FV


estables sin evidencias de
infeccin

Pronstico: de acuerdo
al germen y
compromiso sistmico
COMPLICACIONES

SHOCK FALLA
COAGULACIN
SPTICO MULTIORGNICA
INTRAVASCULA
R DISEMINADA
CRITERIO DE REFERENCIA
FONP

A establecimientos con
FONB con va EV segura,
si cuenta con profesional
iniciar ATB.
CRITERIO DE REFERENCIA
FONB

Todos los casos con


hipotensin o hipotermia,
inmediata a FONE, va
EV segura y ATB
combinados
CRITERIO DE REFERENCIA
FONE

Casos que requieran


hemodilisis, ventilacin
mecnica o manejo
interdisciplinario en UCI
a FONI
MEDICAMENTOS E INSUMOS PARA EL
MANEJO DE INFECCIONES : CLAVE
AMARILLA
N MEDICAMENTO/INSUMO CANTIDAD
1 Cloruro de Sodio 9%o 02 Fcos
2 Ampicilina 1 gr 02 amp
3 Gentamicina 160 mg 02 amp
4 Equipo de venoclisis 02 unid
5 Jeringa 5cc 02 unid
6 Jeringa 10cc 02 unid
Sonda Foley N 14 con
7 bolsa colectora 01 unid
8 Agua destilada 5 cc 04 amp
9 Guantes Quirrgicos N 7 02 pares
Oxigeno con catter nasal a 3 litros por