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CASO CLNICO

ROTACIN NMERO 4
HISTORIA CLNICA
FECHA : ABRIL 28 -2015
SEXO: MASCULINO
ENTIDAD: MEDPLUS
EDAD: 55 AOS
OCUPACIN: INGENIERO

MC: Dolor en la boca del estmago

EA: Paciente con cuadro clnico de varios das consistente en dolor


epigstrico de intensidad de moderado a severo . refiere que ha consumido
omeprazol y esomeprazol con resultados de mejora solo parcial.
HISTORIA CLNICA
ANTECEDENTES:
-TXICOS: No Fuma, No consume Alcohol ni bebe agua con gas.
-FARMACOLGICOS: No toma ASA.
-FAMILIARES: Niega.

REVISIN POR SISTEMAS:


Enfermedad Actual.

EXMEN FSICO:
-PESO : 69 Kg - TA: 130/70
-ORAL: Normal
-CXP: Normal
-ABD: Dolor a la palpacin en epigastrio.
PLAN DE ESTUDIO Y MANEJO

SE RECOMIENDA:

ENDOSCOPIA DE VIAS DIGESTIVAS ALTAS


BIOPSIAS
PRIMERA ENDOSCOPIA FEB-06-2015

ESOFAGO: NORMAL.

ESTOMAGO: LAGO GASTRICO CLARO, MUCOSA FUNDOCORPORAL DE


ASPECTO INFLAMATORIO EN FORMA DE PUNTEADO PETEQUIAL. SE
EXTIENDE HASTA LA ZONA CORPORAL DISTAL.SE TOMAN 3 BIOPSIAS.
LA MUCOSA ANTRAL PRESENTA ERITEMA MODERADO SIN EROSIONES.

PILORO: NORMAL.

DUODENO: NORMAL HASTA LA SEGUNDA PORCION

DX: GASTRITIS FUNDOCORPORAL D E TIPO PETEQUIAL.

BIOPSIAS: SI: XXXX


INCISURA ANGULAR

ANTRO DEL ESTMAGO


FONDO DEL ESTMAGO
INFORME DE ANATOMA PATOLGICA DE BIOPSIAS
FEBRERO - 6- 2015
INFORME DE ANATOMA PATOLGICA DE BIOPSIAS
JULIO - 6 - 2015
INFORME DE ANATOMA PATOLGICA DE BIOPSIAS
JULIO - 23 - 2015
ESTUDIOS RELACIONADOS CON EL HALLAZGO
INMUNOHISTOPATOLGICO
ESTUDIOS DE IMAGEN AGOSTO 8 2015
- TAC DE CUELLO CON MEDIO DE CONTRASTE: Estudio dentro los lmites normales
para la edad del paciente.

- TAC DE TRAX CON MEDIO DE CONTRASTE: Estudio dentro de los lmites normales

- TAC DE ABDOMEN TOTAL SIMPLE CON MEDIO DE CONTRASTE:


1. Distensin satisfactoria de la cmara gstrica, sin evidencia de engrosamientos
anormales de las paredes.
2. Enfermedad diverticular del colon izquierdo no complicada.
3. Lesiones qusticas de aspectos escanogrficos benigno en el cuerpo vertebral de L5, no
se visualizaron otras lesiones qusticas en los dems cuerpos vertebrales.
ANLISIS POR CITOMETRA DE FLUJO
AGOSTO -10-2015
ROTULADO DE BIOPSIA DE MDULA SEA
AGOSTO -10-2015
Se recibe un fragmento cilndrico de tejido seo pardo oscuro, mide 1,8 * 0,2 cms, se procesa
todo en un bloque previa descalcificacin.

DIAGNSTICO HISTOPATOLGICO:
Biopsia de Mdula sea: Mdula sea ligeramente hipocelular para la edad con
hematopoyesis de las 3 lneas, no hay infiltracin neoplsica.
MIELOGRAMA AGOSTO -12-2015
SEGUNDA ENDOSCOPIA DE CONTROL LUEGO DE
TRATAMIENTO CONTRA H. PYLORY NOV -30-2015
ESOFAGO: NORMAL.

UNION GASTROESOFAGICA: NORMAL.

ESTOMAGO: LAGO GASTRICO CLARO. MUCOSA FUNDOCORPORAL DE ASPECTO


ATROFICO DEL LADO DEL FONDO . EN COMPARACION A ESTUDIO ANTERIOR HAY
MEJORIA DE LA SUPERFICIE CARDIAL DEL LADO DE CURVA MENOR . CUERPO
SUPERFICIE CON ASPECTO NORMAL. .LA MUCOSA ANTRAL PRESENTA ERITEMA LEVE.
HAY PROBLEMAS D E VISUALIZACIO DADO QUE EL FLUIMUCIL SE PRECIPITO EN LA
SUPERFICIE Y DIFICULTO LA VISUALIZACION.
FRASCO UNO BIOPSIAS D E ANTRO NUMERO 3. FRASCO DOS BIOPSIAS DE CARDIAS
DEL LADO DEL FONDO CURVA MAYOR. NUMERO 3.

PILORO: NORMAL.
DX:
GASTRITIS ATROFICA EN ZONA CARDIAL
GASTRTIS PLANA ANTRAL.
DUODENO: NORMAL HASTA LA SEGUNDA PORCION
INCISURA ANGULAR

ANTRO DEL ESTMAGO


FONDO DEL ESTMAGO
PREGUNTAS
1. CULES SON LOS DIAGNSTICOS DIFERENCIALES DEL DOLOR
EPIGSTRICO?
2. QU ES EL LINFOMA MALT?
3. CUL ES LA CLASIFICACIN DEL LINFOMA MALT SEGN SU EXTENSIN?
4. CUL ES LA FRECUENCIA DEL LINFOMAL MALT?
5. QU ES UN PERFIL INMUNOHISTOQUMICO Y DE LA CITOMETRA DE
FLUJO; Y QUE SE ESPERA ENCONTRAR EN ESTA PATOLOGA?
6. CUL ES EL TRATAMIENTO IDEAL PARA UN PACIENTE DIAGNOSTICADO
CON LINFOMA MALT?
7. CULES SON LOS HALLAZGOS ENDOCSPICOS PROBABLES DE UN
PACIENTE CON LINFOMA MALT?
8. POR QU SE REALIZAN LOS ESTUDIOS DE IMAGEN?
9. USTED COMO MDICO GENERAL QU CONDUCTA TOMAR CON UN
PACIENTE CON DISPEPSIA (ALGORITMO)