Вы находитесь на странице: 1из 46

CARCINOMA DO ESTMAGO: PAPEL

DA RADIOTERAPIA

Mnica Henriques
140,000 novos casos na Europa (2012)
Registo Oncolgico Nacional 2010 6 cancro mais frequente
107,000 mortes/ano
4 causa de morte relacionada com cancro

2 : 1
Pico de incidncia na 7 dcada de vida
FACTORES DE RISCO
SINAIS E SINTOMAS

Alimentos salgados
e fumados Anemia/Melenas

Plipos gstricos Ictercia

Enfartamento ps-
Hbitos tabgicos e Infeco com Helicobacter pylori prandial/Naseas/Vmitos
alcolicos
Epigastralgias/Disfagia
Histria familiar progressiva

Perda ponderal/Astenia
Gastrite crnica
Massa abdominal palpvel

Medicamentos Adenopatia supraclavicular


esquerda (ndulo
Dieta pobre em fruta de Virchow)
e vegetais
DIAGNSTICO

PROCEDIMENTO OBJECTIVO

Exame objectivo Deteco de adeno ou organomeglias; melenas

Controle analtico Anemia ferropnica, funo heptica e renal

EDA + bipsia Diagnstico, classificao histolgica e


biomarcadores (Her2)

PROGRAMAS DE Mais frequente na sia Oriental, Amrica do Sul e Europa do Leste


RASTREIO
Menos frequente nos EUA e Europa Ocidental
ESTADIAMENTO

PROCEDIMENTO OBJECTIVO

TC TAP Metastizao ganglionar/distncia

Eco-Endoscopia T e N: extenso proximal e distal

Laparoscopia + Lavado peritoneal Metastizao oculta (diafragma e peritoneu)

PET-CT Metastizao oculta (no por rotina)

PET tem especial indicao em doentes com doena


localmente avanada com metstases ganglionares que
podero beneficiar de uma resseco curativa
ANATOMIA PATOLGICA
Os tumores malignos do estmago so na sua maioria (>95%) adenocarcinomas.

A Associao Japonesa de Carcinoma Gstrico desenvolveu uma classificao, dividindo os tumores em


superficiais (precoces) e avanados.

Precoces:
restritos mucosa e
submucosa, sem penetrao
na camada muscular prpria

>> prognstico favorvel e


maior sobrevida aos 5 anos

Fonte: Traduzido da Associao Japonesa de Cancro Gstrico


ANATOMIA PATOLGICA
G1 diferenciado
Classificao de Lauren: G4 indiferenciado
G2 e G3 graus intermdios
Adenocarcinomas
Difuso

. Intestinal
Mistos

Nakamura e colaboradores:
baseado no grau histolgico diferenciado ou indiferenciado

Tubular ou papilar Pouca ou nenhuma formao


glandular (anel de sinete)
AJCC 7
Edio
2010

15 gnglios
Cirurgi
Radion a
cologia

Oncolo
Gastro gia
Mdica

Anatom
Imagiol ia
ogia Patolg
ica
Qual a estratgia?
O que sabemos.

Cirurgia
Curativa

Gastrectomia total:
- adenocarcinoma difuso
- Tumores volumosos
- Pequena curvatura / corpo gstrico
- Neoplasias proximais (dado o mau resultado funcional, por ex.
com esofagite de refluxo)

Gastrectomia subtotal:
- Leses do antro se margens livres > 5 cm
Cirurgia
A extenso da linfadenectomia tem sido o assunto mais controverso no
Curativa
tratamento com inteno curativa do adenocarcinoma gstrico nas ltimas dcadas

Os gnglios linfticos so classificados em trs nveis:

N1 gnglios localizados paralelos grande e pequena curvaturas


N2 gnglios localizados ao longo dos vasos principais do tronco celaco
N3 gnglios localizados alm dos anteriores (distncia)

D1: 1-7 gnglios


D2: > 12 gnglios
Recidiva Tumoral Loco-regional (25%)

loca tumoral
gnglios linfticos regionais

Carcinomatose Peritoneal (23-43%)


Carcinoma do Estmago: Papel da Radioterapia
Estudo prospectivo, randomizado e duplamente cego
Abstract
Carcinoma gstrico localmente avanado e irressecvel
48 doentes
A prospective, controlled double-blind study involving a substantial number
RT/QT (5-FU) vs RT (35-40Gy)
of patients suggests that 5-fluorouracil (5-F.U.) significantly augments the
Sobrevivncia mdia: 13 meses RT/QT vs 5,9 effectiveness
meses RT
of radiation therapy for locally unresectable carcinoma of the
stomach . It is also possible that rarely this therapy may be curative.
This approach should not be advocated as routine treatment since the vast
>>>>> Valor histrico da vantagem na associao de 5-FU + RT
majority of these patients still die of their cancer; and, if the present results
are not spurious, the method offers only a few extra months of life. These
results should, however, serve as stimulus and foundation for continued
study of augmented radiation therapy in the treatment of advanced
gastrointestinal cancer.
ADJUVANTE
A CONFIRMAO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR
Embora os procedimentos cirrgicos atingissem sua maturidade no final do sculo XX, com grandes
cirurgias sendo realizadas com taxas de morbimortalidade adequadas, metade dos pacientes ainda
apresentavam recidiva do tumor, originando a necessidade de pesquisas sobre o tratamento
multidisciplinar para o adenocarcinoma gstrico. At ento, o carcinoma gstrico era considerado um
tumor pouco responsivo quimioterapia. O primeiro estudo que demonstrou o benefcio do
tratamento combinado surgiu h cerca de 10 anos, comparando os resultados da quimioterapia
associada com a radioterapia empregadas de forma adjuvante, com os resultados da cirurgia
isoladamente. Apesar da crtica de que mais de 80% dos pacientes foram operados com
linfadenectomia inadequada, os benefcios na sobrevida foram estatisticamente significativos e
comprovados no seguimento aps 10 anos de acompanhamento.
2010

Diminui a recidiva local aps linfadenectomia D1 mas no D2

Aumenta a sobrevivncia global e diminui a recidiva local aps resseco R1


Teraputica adjuvante: 5 ciclos de QT (5-FU + Folinato de clcio) + RT (45Gy/25fr/5sem)

OS (3A): 41% (Cirurgia) vs 50% (Cirurgia + RT/QT Adj)


Passados 10 A a DFS mantm-se proporcional

Crtica:
- Disseco limitada: 54% linfadenectomia D1 (RT/QT compensou cirurgia sub ptima?)
Macdonald et al.(103), no ensaio SWOG/INT-0116, foi o primeiro a
demonstrar no Ocidente o benefcio da RT/QT adjuvante, tornando-o
tratamento standard nos EUA em doentes com alto risco de falncia local
The ARTIST (Adjuvant
Chemoradiation Therapy in Stomach
Cancer) foi o 1 estudo que investigou
o papel da RT/QT adjuvante em
doentes com resseco cirrgica
curativa (resseco D2)
ARTIST - 2012 ARTIST II - 2015
Linfadenectomia D2 Linfadenectomia D2
458 doentes Incluram doentes da 1 publicao e avaliaram os subconjuntos de
228 XP acordo com DFS e OS
230 XP+XRT
A adio de capecitabina + radioterapia no reduziu Resultados:
significativamente a recorrncia aps resseco curativa - DFS e OS similar em ambos os braos (de acordo com o estadio da
com D2 doena)
- O efeito da RT diferiu devido classificao de Lauren e ao n ggs
DFS P = 0,0862

- RT/QT aumenta a DFS em doentes com ggs + e tumores tipo


intestinal

Concluram:
1. Doentes com resseco D2 toleram bem o tratamento
Crtica: 2. Diminui a recidiva local
O subgrupo que efectuou XP + XRT tinha gnglios
positivos End point:
- avaliao de doentes com gnglios +
- Se a DFS era > em doentes com RT/QT

Follow-up 4 anos Follow-up 7 anos

X: capecitabina; P: cisplatina; RT: radioterapia


Benefcio de RT/QT adjuvante mesmo aps
linfadenectomia adequada (D2)
Embora um elevado nmero de regimes de quimioterapia tenham sido testados, assim como a
melhor fase para os administrar, no h uma aceitao internacional de um tratamento
standard, e muitas incertezas ainda rodeiam a escolha do tratamento

Cunningham et al.(69), no ensaio MAGIC, tentou determinar se o regime EFC (epirrubicina,


5-FU e cisplatina) dado antes e aps a cirurgia melhorava os resultados no cancro gstrico
ressecvel.

1. a taxa de resseco curativa foi superior no grupo submetido a quimioterapia


perioperatria
2. menor invaso ganglionar
3. taxa de recorrncia local inferior
4. a metastizao distncia foi mais comum no grupo com apenas cirurgia

! Neoplasias do 1/3 inferior do esfago e juno esfago-gstrica


! existem mais tumores T1 e T2 no grupo da quimioterapia
Pases
Ocidentais
=
doena estadio
avanado

A cirurgia radical a pedra angular no tratamento do cancro gstrico ressecvel

Os ensaios Intergroup 0116 e MAGIC mostraram benefcios da RT/QT ps-operatria e da QT


perioperatria, respectivamente.

Uma vez que estes ensaios no podem ser comparados directamente, ambos os regimes so avaliados
prospectivamente no ensaio CRITICS (estadio Ib Iva)

Este estudo pretende obter uma melhor sobrevivncia global para pacientes tratados com:
QT + Cirurgia + RT/QT Adj.

Concluso:
. Sobrevida global sem diferena significativa (41,3% QT vs 40,9% RTQT)
. Toxicidade hematolgica (37% QT vs 42% RT/QT)
. A preveno de doena loco-regional melhor tolerada em pr-op
ASCO 2016

Ensaio fase III CRITICS II

Avaliar 3 braos: QT, RT/QT e QT + RT/QT

Est a investigar o tratamento peri-operatrio. O resultado deste e de outros


ensaios randomizados continuaro a levar-nos no sentido de definir novas
abordagens do cancro gstrico e ajudaro a delinear o papel da Radioterapia
nesta doena.
NEOADJUVANTE
RT/QT Neoadjuvante.

Estudos de fase II com resultados promissores (2006)


Mtodos:

- Adenocarcinomas gstricos localizados


- Laparoscopia estadiamento negativa
- QT (2 ciclos de 5-FU + Leucoverina +
Cisplatino) + RT (45Gy)/QT (5-FU +
Questes
paclitaxel semanal)
- Cirurgia aps 5-6 semanas
- Resseco D2 em 50% dos doentes
- Resposta patolgica completa em 20%
- 18 variaes do delineamento de campo de tratamento (RT)
- Incluem Ca. Esfago e Juno esfago-gstrica
Estudo Australiano

Ensaio internacional de fase III randomizado A parte 1 est completa seguro passar parte 2
2009 2020 -------- End point primrio: OS
> cT1-2N1 Ainda no publicado
Envolvimento GE < 2cm - Complicao cirrgica 22% em ambos os grupos
- Toxicidade GI 32% (ECF) vs 30% (RT/QT)
- Toxicidade hematolgica 50% (ECF) vs 52% (RT/QT)
Sabemos que:
1. QT peri-operatria reduz falncia sistmica
2. RT/QT ps-op aumenta controlo loco-regional
3. Os autores do ensaio pretendem: RT/QT pr-op aumente a sobrevida
4. Vantagens pr-op: downstaging, > R0, melhor tolerado
TOXICIDADE

Anorexia, nuseas e vmitos


Alteraes da motilidade gstrica
Esofagite e perda ponderal
Desidratao

Cuidados de Suporte:

1. Profilaxia de Nuseas e Vmitos


2. Acompanhamento Nutricional
3. Avaliao clnica e analtica semanal
Guidelines
Algoritmo do tratamento do cancro
gstrico
Annals of Oncology 2016
Tratamento paliativo

O tratamento de doentes com doena incompletamente ressecada continua paliativo


Em doentes sintomticos com doena localmente avanada ou recorrente

Controlo local
Hemosttico
Metastizao cerebral
Metastizao ssea
..

Controle sintomtico entre 4 e 18 meses


OBRIGADA!

Похожие интересы