PRESENTASI KASUS

ANESTESI SPINAL PADA

TRANSURETHRAL RESECTION OF
THE PROSTATE (TURP)
DENGAN PENYULIT HIPERTENSI
Pembimbing:
dr. Himawan, Sp.An
 Oleh:
Michelle Octoviani Kristianto 2013061059
Kezia Jessica 2014061038
Jeslyn Tengkawan 2014061044
KASUS
I. Identitas Pasien
Nama : Tn. SH
Usia : 74 tahun
Tanggal Masuk : 3 Mei 2015
No. RM : 940277
Diagnosa Preoperatif : Benign Prostatic Hyperplasia
(BPH)
Jenis Pembedahan : TURP
II. Anamnesis

KU: BAK sedikit dan sering sejak 5 tahun SMRS

KT : nyeri saat BAK
II. Anamnesis
RPS :
Keluhan BAK sedikit dan sering BAK sejak 5 tahun SMRS, nyeri
saat BAK dan BAK terputus-putus.
Riwayat demam, nyeri pinggang, kencing berpasir atau keluar
batu, darah pada kencing disangkal.
Pasien sempat berobat ke RS Bethesda 5 tahun SMRS dan
didiagnosa dengan BPH serta dilakukan perencanaan operasi
TURP, namun pasien menolak.
30 April 2015: pasien datang ke poli bedah 3 Mei 2015: di
opname sebelum dilakukan tindakan TURP.
Keluhan lain: batuk, pilek, demam, sesak napas, gangguan
jantung, gangguan BAB disangkal.
II. Anamnesis
RPD :
Riwayat asma disangkal
Riwayat hipertensi (+), sejak 5 tahun SMRS
- terkontrol dengan Amlodipin 1 x 5 mg PO.
Riwayat alergi obat dan makanan disangkal
Riwayat diabetes melitus disangkal
Riwayat tuberculosis disangkal
Riwayat operasi sebelumnya disangkal
Riwayat trauma disangkal
PEMERIKSAAN
FISIK
KU : Tampak sakit sedang, tampak tenang, ekspresi rileks
Kesadaran : CM
BB : 55 kg
TB : 155 cm
IMT : 22,89 kg/m2 (normal)
TTV
BP : 140/96 mmHg
HR : 87 x / menit
Suhu : 36 C
RR : 20 x /menit
Kepala, wajah, mata, telinga, hidung, mulut, gigi, lidah, tenggorokan, leher, dada
Tak ada kelainan
Thoraks
Paru-Paru
I : Gerakan napas simetris dalam keadaan statis dan dinamis
P : Gerakan napas teraba simetris
P : Sonor di kedua lapangan paru
A :Vesikular (+/+), Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)
Jantung
I : Ictus Cordis tidak terlihat
P : Ictus Cordis tidak teraba
P : Cardiomegali (-)
A : BJ I & II Reguler, Murmur (-)
Abdomen : supel, nyeri tekan (-), BU (+)
Punggung : Tak ada kelainan
Genitalia : Tak ada kelainan
Ekstrimitas : Akral hangat, CRT : < 3 detik
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
3 MEI 2015
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL SATUAN

HEMATOLOGI
Hemoglobi 13 12.0 15.0 g%
n
Leukosit 5,7 4.0 11.0 103/L
Eritrosit 4,30 3.80 5.80 106/L
Hematokrit 35,9 37.0 47.0 %

Trombosit 223 150 450 103/L

HITUNG JENIS LEKOSIT
Eosinofil 1,7 1,0-6,0 %
Basofil 0,5 1,0-2,0 %
Neutrofil 50,5 40,0-80,0 %
Limfosit 37,4 20,0-40,0 %
Monosit 9,8 2,0-10,0 %
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
INDEKS ERITROSIT
MCV 83,6 80-96 fL
MCH 30,3 27-31 pg
MCHC 36,3 32-36 g/dL
RDW-CV 13,8 11,6 14,8 %
PT / APTT
PT 12,4 11,1 14,6 detik
APTT 33,4 24,6-37,2 detik
FUNGSI HATI
SGOT 14,4 0 -38 U/L
SGPT 10,0 0 41 U/L
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
FUNGSI GINJAL
Ureum 26 10 50 mg/dl
Kreatinin 0,93 0,7 1,2 mg/dl
Asam Urat 6,0 3,4 7 mg/dl
GLUKOSA
GDS 95 70 110 mg/dL
ELEKTROLIT
Natrium 139 136 145 mmol/L
Kalium 3,5 3,6 5,1 mmol/L
Klorida 105 98 107 mmol/L
Kalsium total 8,6 8,2 9,6 mg/dl
Magnesium 2,32 1,9 2,8 mg/dl
SEROLOGI
HBsAg 0,59 (non reaktif) < 0,9 (non reaktif), > 1

(reaktif)
Hasil EKG
Normal sinus rhythm
HR 60 x/menit
Tidak ada kelainan pada EKG

Thorax PA
COR : CTR <50%, bentuk normal
Pulmo : corakan paru dalam batas normal, tidak tampak bercak
suram atau perselubungan, hilus tak melebar, sinus dan diafragma
normal
Kesan : Cor dan pulmo : dalam batas normal
Tak tampak gambaran infiltrat atau TBC.
BNO
Gambaran udara usus N, tak tampak distensi, feccal material
(+)
Kontur ginjal kanan N, kontur ginjal kiri tak tampak.
Tak tampak gambaran opak pada sistem urinarius.
Kesan : foto BNO dalam batas normal, tak tampak urolith opak.

USG
Upper dan Lower Abdomen
Kesan : Cystitis, hipertrofi kelenjar prostat, Ren tak tampak
kelainan.
EVALUASI PREOPERASI
Status fisik : ASA III
Penyulit pra-anestesi : Usia tua dan hipertensi
Teknik anestesi : Regional Anestesi dengan Spinal Anestesi
Teknik khusus : tidak ada
Monitoring:
EKG lead II
Heart Rate
Non-Invasive Blood Pressure (NIBP)
SpO2
 MANAJEMEN INTRA-OPERASI
Mulai anestesi :Pukul 11.45
Mulai pembedahan :Pukul 12.00
Lama pembedahan :55 menit
IV line :Dorsum manus sinistra. No. 20
Posisi :Terlentang
Pre-medikasi : Sedacum 2 mg IV
Teknik Anestesi : Spinal Anestesi
Daerah Pemasangan : Vertebrae L2-L3
Jarum : No.29
Katheter : Tidak
Obat : Chirocaine 15 mg
 1200
1100
 MANAJEMEN INTRA-OPERASI
Airway Management : O2 dengan nasal kanul 4 lpm
Ventilasi : Spontan
Perdarahan : kurang lebih 300 500 cc
CAIRAN INTRAOP
Ringerfudin 500 cc
Normal Saline 500 cc
IRIGASI INTRAOP PADA TURP
Cairan irigasi pada TURP sebaiknya isotonic atau mendekati isotonic, inert,
nontoxic, dan transparan. Cairan yang mengandung elektrolit sebaiknya
tidak digunakan karena dapat menghantarkan listrik sehingga dapat
mengakibatkan luka bakar di jaringan sekelilingnya.
Irigasi pada kasus ini digunakan Sterile Water for Irrigation sebanyak 16 L.
 MANAJEMEN PASCA OPERASI
RRWIB
Masuk Ruang Pemulihan : pukul 13.15
Keluar Ruang Pemulihan : pukul 15.30 WIB
Skor ALDRETTE Total = 9
[Aktivitas (1), Sirkulasi (2), Pernafasan (2), Kesadaran (2), Warna kulit (2)]

Observasi di Ruang Pemulihan - TTV :

Tekanan Sistolik : 110-120 mmHg
Tekanan Diastolik : 65-82 mmHg
Denyut Jantung : 85- 120 x/menit
Frekuensi Pernapasan : 19 x/menit
Saturasi O2 : 99%
 INSTRUKSI PASCA OPERASI
Analgetika : Dexketroprofen (Ketesse) 3 x 50 mg IV
Anti mual / muntah : Ondansetron (Narfoz) 4 mg IV
Antibiotik :-
Obat-obatan lain :-
Infus : NaCl : RD = 2:2 :20 tpm
Minum : Boleh minum
Pemantauan TTV : Setiap 15 menit
Lain-lain : Tirah baring sampai 6 jam post op
Follow-up POD-1

Kesan: Pendarahan
 BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA
DAN
ANALISIS KASUS
2.1. EVALUASI ANESTESI PADA
USIA TUA
KONSENTRAS
MASSA OTOT I OBAT
AIR TUBUH
DALAM
PLASMA

USIA TUA LEMAK

CLEARENCE
OBAT
FUNGSI
ORGAN
DURASI OBAT

 Distribusi dan eliminasi dipengaruhi perubahan protein
binding dalam plasma Albumin
Usia tua MAC kebutuhan obat anestesi
Penggunaan obat dengan
cara kerja singkat Propofol, Desfluran, Remifentanyl, Suksinilkolin
Tidak mempengaruhi fungsi hati/ginjal/aliran darah Atracurium &
Cisatracurium
!!! Propofol sering menyebabkan apnea & hipotensi
Diberikan kombinasi Midazolam/Opioid/Ketamin menurunkan dosis
pemberian Propofol
Farmakokinetik Opioid tidak dipengaruhi usia
 Propofol 50% hipotensi
Thiopental, Fentanyl, Alfentanil & Subfentanyl
sensitivitas
Benzodiazepine pemanjangan eliminasi dan
waktu paruh
Diazepam : T1/2 36-72 jam
Midazolam : T1/2 2,5 4 jam
 2.2. EVALUASI ANESTESI PADA
HIPERTENSI
EVALUASI PREOPERATIF PREMEDIKASI
Menentukan derajat hipertensi,
menentukan etiologi dan progresivitas
dari hipertensi, ada tidaknya end-organ
damage, serta terapi yang sedang
dijalani berdasarkan anamnesa dan
pemeriksaan fisik.
Terapi obat diteruskan selama periode
perioperatif Anxiolitik untuk mengurangi
Evaluasi jantung: EKG dan X-Ray kecemasan, seperti midazolam

Menilai fungsi ginjal melalui kadar Obat antihipertensi preoperatif

serum kreatinin, serta menilai kadar dilanjutkan sampai jadwal operasi
elektrolit.
 MANAJEMEN INTRAOPERASI MONITORING INTRAOPERASI:

memelihara tekanan darah tetap

stabil. TD secara kontinyu
Hipertensi borderline bisa Monitoring EKG deteksi tanda-tanda
iskemi
diperlakukan sebagai pasien
UO, khususnya untuk operasi lebih dari
normotensif,
2 jam.
hipertensi kronis atau kurang Pulse oximeter, untuk monitoring aliran
terkontrol TD rata-rata yang lebih darah perifer dan oksigenasi
tinggi dibanding normal diperlukan
untuk memelihara aliran darah
serebral yang cukup.
Tekanan darah arteri 1020% dari
ukuran preoperatif.
 Anestesi pada pasien hipertensi harus bertujuan
mencegah:
Iskemi myocard akibat tachycardi
Cerebral hypoperfusion akibat hipotensi
Cerebral hemorrhage dan hypertensive encephalopathy
akibat hipertesi atau stroke
Gagal ginjal akibat hipoperfusi
INDUKSI ANESTESI OBAT INDUKSI

Induksi anestesi dan intubasi

endotrakheal hemodinamik tidak
stabil bagi pasien-pasien hipertensi.
Respon hipotensif saat induksi
penambahan efek depresi sirkulasi
dari obat-obat anestesi dengan obat
Propofol, bariturat, benzodiazepin,
antihipertensi.
dan etomidate mempunyai keamanan
25% pasien TD setelah intubasi yang sama untuk induksi anestesi
endotrakheal. umum
Lamanya laringoskopi diusahakan Pemberian ketamine (tanpa disertai
secepat mungkin. obat lain) kontraindikasi pada
intubasi perlu dilaksanakan dengan karena stimulasi simpatis BISA
anestesia yang dalam DIHAMBAT (Propofol & Benzodiazepin)
 OBAT MAINTENANCE OBAT MUSCLE RELAXANT

Pancuronium menyebabkan blokade

vagal dan pelepasan katekolamin
TD
Anestesia bisa dilanjutkan dengan
volatil (dengan atau tanpa nitro
oxida), teknik balance (opioid + nitro
oxida + pelemas otot), atau IV
OBAT VASOPRESSOR
Phenylephrine ( 2550 g)
hipotensi berat
Dosis kecil Efedrin (510 mg) lebih
sesuai ketika tonus vagal meningkat.
HIPERTENSI INTRAOPERASI
penghambat -adrenergik FUNGSI VENTRIKEL BAIK
kontraindikasi untuk penyakit bronchospastik.
Nicardipine pasien dengan penyakit bronchospastik
Nitroprusside = obat paling efektif terhadap hipertensi yang moderat
sampai berat.
Lain lain :
Nitrogliserin
Fenoldopam
Hydralazine
 MANAJEMEN POSTOPERATIF
MONITORING
Hipertensi kelainan pernapasan, nyeri, kelebihan volume cairan, atau
distensi vesica urinaria. Hal ini perlu dikoreksi dan obat antihipertensi
parenteral diberikan jika perlu.
Labetalol IV 1st choice
Nicardipine IV terutama curiga iskemi miokard atau bronkospasme
Jika pasien sudah makan obat antihipertensi oral diberikan
 2.3. EVALUASI ANESTESI
TURP
EVALUASI PREOPERASI
Evaluasi mengenai alergi, riwayat penyakit sekarang dan dahulu.
Penentuan diagnosis anestesi berdasarkan ASA.
Informed consent
karakteristik pasien yang rata-rata sudah berusia di atas 70 tahun +
komorbiditi pada 2/3 pasien
mortalitas peri-operasi dan morbiditas medis untuk TURP diperkirakan <1%.
Kompllikasi :
Sering : retensi clot, gagal miksi, hematuria, ISK.
Jarang : TURP Syndrome, perforasi vesica urinaria, sepsis, hipotermi, DIC
Analisis: Pada kasus ini, pasien dikatakan memiliki ASA III karena memiliki penyakit
sistemik, yaitu hipertensi dan pasien sudah berusia lanjut.
MANAJEMEN INTRAOPERASI

ANESTESI TURP Umum atau Regional

Anesthesia regional lebih banyak menguntungkan, yaitu:
dapat mendeteksi secara dini tanda dan gejala sindrom TURP atau perforasi
kandung kemih
vasodilatasi dan pooling darah perifer overload sirkulasi
kehilangan darah melalui penurunan tekanan darah saat operasi
insidensi thrombosis vena post-op
Anestesi spinal atau anestesi epidural dengan level sensoris T10 memberikan
anestesi sempurna dan kondisi operasi baik untuk TURP
 GA
Keuntungan 1. Baik untuk pasien yang tidak mampu
tidur terlentang dalam waktu yang lama
2. Baik untuk pasien yang memiliki batuk
persisten
Kerugian 1. Posisi litotomi, head down mengurangi VT
dan FRC
2. Posisi juga meningkatkan risiko terjadinya
aspirasi (bisa diatasi dengan intubasi dan
PPV)
3. Diperlukan analgesi post-op
4. GA yang tidak terlalu dalam, tidak
mencegah terjadinya ereksi penis sehingga
bisa mengganggu jalannya operasi (bisa
diatasi dengan memperdalam anestesi)
Regional
1. Baik untuk pasien yang memiliki penyakit
respiratori yang signifikan
2. Analgesi post-op baik
3. Menguntungkan bagi anestesiologis untuk
memonitor kesadaran dan mendeteksi
dini TURP sindrom
4. Dapat mendeteksi perforasi kandung
kemih jika pasien mengeluh nyeri
periumbilikal
Anestesi spinal tidak mencegah ereksi penis
sehingga dapat mengganggu jalannya
operasi
Analisis:

ES minimal pada sistem

kardiovaskular dan SSP
LEVOBUPIVICAINE
dibandingkan obat anestesi
lokal lainnya
Penggunaan obat
anestesi spinal :
TURP
TURP dilakukan dengan menggunakan loop melalui cystoscope
(resectoscope) serta irigasi secara kontinu dan visualisasi
langsung. Jaringan prostat direseksi dengan suatu arus
pemotongan pada loop.
Karakteristik dari prostat dan jumlah yang besar cairan
irigasi dapat menyebabkan terjadinya komplikasi pada TURP.
a. Sindrom TURP

TURP membuka jaringan yang luas dari sinus pembuluh

darah pada prostat menyebabkan penyerapan sistemik
cairan irigasi (2L/>)
Intraoperatif atau postoperatif
Sakit kepala, kegelisahan, kebingungan, sianosis,
dispnea, aritmia, hipotensi, atau kejang
Kelebihan sirkulasi cairan, intoksikasi air, toksisitas dari
zat terlarut dalam cairan irigasi
Manifestasi yang dapat terjadi:
Hiponatremia (<120 mEq/L)
Gangguan neurological
Hipoosmolalitas
Cairan berlebih
Gagal jantung kongestif
Edema paru
Hipotensi
Hemolisis
Toksisitas zat terlarut
Hiperglycinemia (glycine) >1000mg/L depresi sirkulasi, ketoksikan SSP
Hiperrammonemia (glycine) >500 mol/L ketoksikan SSP
Hiperglycemia (sorbitol/dextrosa) nyata pada pasien DM
Intravaskular volume expansion (mannitol)
 Larutan elektrolit tidak dapat digunakan untuk irigasi
selama TURP karena dapat menyebarkan arus
elektrokauter
Larutan-larutan irigasi TURP (sedikit hipotonik
nonelektrolit):
glycine 15% (230 mOsm/L)
campuran sorbitol 2,7% dan manitol 0,54% (195
mOsm/L)
sorbitol 3,3%
manitol 3%
dekstrosa 2.54%
urea 1%.
 Penyerapan zat terlarut terjadi :
Cairan HIPOTONIK
Irigasi mengalir dalam tekanan dan tekanan irigasi tinggi
(tingginya botol meningkatkan penyerapan)
Durasi reseksi dan tingginya (tekanan) dari cairan irigasi.
Kebanyakan reseksi berlangsung 4560 menit, dan
rata-rata 20 ml/menit dari cairan irigasi diserap

Kongesti paru penyerapan sejumlah besar cairan irigasi

(pasien-pasien dengan cadangan jantung yang terbatas)
 TERAPI DARI SINDROM TURP
Awal pengenalan dan didasarkan pada keparahan
gejala-gejala
Air yang diserap harus dikeluarkan
Hypoxemia dan hypoperfusion dihindarkan
Pasien dapat dikelola dengan pembatasan cairan dan IV
furosemide
Hyponatremia kejang atau koma
Cairan hipertonik
Kejang : midazolam (24 mg), diazepam (35 mg),
thiopental (50100 mg), fenitoin (1020 mg/kg
intravena)
b. Hipotermia
Volume yang besar dari cairan irigasi pada suhu kamar
hilangnya panas pada pasien
Cairan irigasi : hangat sesuai suhu tubuh untuk mencegah
hipotermia
Menggigil sesudah operasi dapat menghilangkan clot dan
menyebabkan pendarahan sesudah operasi

c. Perforasi Kandung Kemih

Resectoscope menembus dinding kandung kemih/
overdistensi kandung kemih oleh cairan irigasi.
Pasien yang sadar mengeluh: mual, diaforesis, dan nyeri
abdomen bawah atau retropubic
Perforasi extraperitoneal dan intraperitoneal yang besar
mengakibatkan hipotensi atau hipertensi dengan nyeri
abdominal yang merata (pada pasien-pasien sadar).
d. Koagulopati
Disseminated intravascular koagulopathi (DIC) pelepasan thromboplastin
dari prostat ke dalam peredaran selama bedah.
Dilusional thrombocytopenia (bagian sindrom TURP) dari penyerapan irigasi
cairan
Fibrinolisis : -amenitocaproic acid (Amicar) 5 g yang diikuti oleh 1 g/h IV
Pengobatan dari DIC : heparin sebagai tambahan terhadap penggantian dari
faktor-faktor pembekuan dan platelet

e. Sepsis
Prostat sering dikolonisasi dengan bakteri infeksi kronis
Pembedahan luas dengan pembukaan sinus-sinus PD masuknya organisme
ke dalam aliran dara
Bakteremia dapat meyebabkan sepsis atau syok septik
Terapi antibiotik profilaksis (gentamicin, levofloxacin, atau cephazolin)
sebelum TURP dapat mengurangi kemungkinan dari bakteremia dan sepsis.
 MONITORING INTRA OPERASI
Evaluasi status mental pada pasien sadar
deteksi awal tanda-tanda dari sindrom
TURP dan perforasi kandung kemih
Penurunan saturasi oksigen arteri
overload cairan
Pemantauan temperatur (reseksi lama)
hipotermia
 Kehilangan darah sulit untuk dinilai karena pemakaian
larutan irigasi tanda-tanda klinis dari hypovolemia
Kehilangan darah rata-rata sekitar 35 ml/menit dari
reseksi (biasanya 200300 ml) tetapi jarang mengancam
jiwa
Sesudah operasi : penurunan hematokrit mencerminkan
hemodilusi dari penyerapan cairan irigasi
25% dari pasien memerlukan transfusi intraoperatif
durasi prosedur yang lebih panjang dari 90 menit
reseksi lebih besar dari 45 g dari jaringan prostat.
 TATALAKSANA POST OPERATIF
A. ANALGESIK UNTUK PENANGANAN NYERI (NSAID)
- efek analgesic, antipiretik, anti
inflamasi
- pengurangan sintesis
prostaglandin dengan
menghambat enzim COX-1 dan
DEXKETOPROFEN COX-2 mempengaruhi
mediator inflamasi
- Onset : 30 menit
- Puncak : 45 menit
- Durasi : 50 mg adalah 8 jam.
kasus ini diberikan tiga kali sehari.
 IBUPROFEN KETOROLAC

NSAID untuk inflamasi akut

Jangka waktu 5 hari
Antiinflamasi, analgesik, antipiretik Antiinflamasi + analgesik
pengganti Morfin pada operasi
Hambat adhesi trombosit
ringan-sedang
Vasokonstriksi arteri renalis Menghambat sintesis PG, TXA-2,
Iritasi GIT perlekatan granulosis, menstabilkan
KETAMIN
Hati-hati & DMP membran lisosom, hambat migrasi
pada perdarahan & gagal
PMN dan makrofag
ginjal
ANALGESIK postop antagonis Efek 4 6 jam
NMDA ES: peptic ulcer, perdarahan
Efek : TD hati2 pasien hipertensi lambung, depresi volume ginjal,
perdarahan lebih >> NSAIDs lain.
B. NAUSEA DAN VOMITUS
POSTOPERATIF
 C. PEMBERIAN CAIRAN
Kebutuhan cairan harian (55kg) :

10 kg x 100 10 kg x 50 35 kg x 20
2200 ml/hari
= 100 ml = 500 ml = 700 ml

Kebutuhan cairan intraoperatif :

Kebutuhan 3 rd space
CVE
Cairan loss
10 kg x 4
55 kg x 5 10 kg x 2 55 kg x 3 535 ml/jam
= 275 ml 35 kg x 1 = 165 ml
= 95 ml

Cairan yang diberikan :

 Cairan yang diberikan intraoperatif :

NaCl 500 ml 55 menit (selama operasi)

Cairan yang diberikan postoperatif

NaCl (isotonic crystaloid 308 mOsm) : RD (hypertonic crystalloid 575 mOsm)

= 2:2
 D. PEMBERIAN TRANSFUSI DARAH

Resected Tissue pada TURP biasanya 22 gr (tidak dihitung))

Estimated blood volume: 75 ml/kg x 55 kg = 4125 ml

Estimated RBCV at preoperative HCT RBCV preop: 4125 x 35.9% = 1481 ml
Estimated RBCV at HCT 30%: 4125 x 30% = 1238 ml
RCV lost when HCT 30% = 1481-1238 = 243 ml
Allowable blood loss = 243 x 3 = 729 ml

Blood loss pada pasien : Pasien ditransfusi :

200 ml 238 ml
 5 Mei 6 Mei

Input

RF 500 ml -

NaCl - 900 ml

RD 250 ml 300 ml

PRC 238 ml -

Output

UO 2600 ml / 24 jam 3950 ml / 24 jam

E. PENGGUNAAN KATETER DENGAN CONTINUOUS

BLADDER IRRIGATION

Melihat darah dalam urin: Irigasi dilakukan hingga urin menjadi

jernih
Pada kasus ini irigasi digunakan NS sebanyak 25 L (di ruang RR)
Irigasi 5 Mei pukul 15.30 7 Mei pukul 04.00 = 62 L NS.
TERIMA KASIH