SEMINARIO DE

OSTEOARTROSIS
OSTEOARTROSIS:
La artrosis es la enfermedad articular
con mayor prevalencia en la
poblacin adulta, con una incidencia
que aumenta con la edad.
La artrosis afecta a ms del 50 % de
los sujetos mayores de 65 aos.
La artrosis de rodilla es la principal
causa de discapacidad crnica en
ancianos.
 TRATAMIENTO DE LA ARTROSIS

DOLOR AGUDO DOLOR CRNICO

1. MEDIDAS NO FARMACOLGICAS.
2. PARACETAMOL.
3. AINEs DOSIS BAJAS / COXIB.
INFILTRACIONE 4. AINEs DOSIS PLENAS /COXIB.
S
5. FRMACOS MODIFICADORES LENTOS
DE DE SNTOMAS:
ESTEROIDES -Sulfato de glucosamina.
-Condroitn sulfato.
-Diacercina.
DOLOR SEVERO, -cido hialurnico.
6. OPIOIDES.
7. LAVADO ARTICULAR.
DISCAPACITANTE,

INTRATABLE
Y/O CIRUGA
 OBJETIVOS:
1) Todos los AINEs son igual de eficaces y seguros para el
tratamiento de la artrosis?
a) Eficacia de los AINEs en el tratamiento sintomtico de
la OA.
b) Factores de riesgo asociados a la toxicidad por AINEs.
2) Los AINEs son ms eficaces que el paracetamol u otros
analgsicos simples para el tratamiento de la artrosis?
3) Los inhibidores selectivos de la COX-2 son ms eficaces y
seguros que los AINEs clsicos? El caso del rofecoxib.
4) Son eficaces los AINEs por va tpica?
APARTADO 1:

Todos los AINEs son igual de eficaces y

seguros para el tratamiento de la
artrosis?
Eficacia de los AINEs en el tratamiento
sintomtico de la osteoartrosis.
Modelos de estudio segn localizacin.
 Meta-anlisis
Watson MC, Brookes ST, Kirwan JR, Faulkner A.
Non-aspirin, non-steroidal anti-inflammatory
drugs for treating osteoarthritis of the knee.
The Cochrane Library, Issue 4, 2002.
Towheed T, Shea B, Wells G, Hochberg M.
Analgesia and non-aspirin, non-steroidal anti-
inflammatory drugs for osteoarthritis of the
hip.
The Cochrane Library, Issue 4, 2002.
 Osteoartrosis de la rodilla:
Meta-anlisis.
Criterios de seleccin: todos los ensayos doble
ciego y ensayos controlados randomizados.
Sujetos de > 16 aos, con confirmacin clnica
o radiolgica del diagnstico de osteoartrosis
de rodilla.
Variables resultado empleadas:
Dolor al reposo.
Dolor con el movimiento.
Evaluaciones globales del paciente y mdico.
 Resultado:
Evaluacin global del paciente: En 2
ensayos se encuentra diferencia
estadsticamente significativa entre 2
tratamientos, pero en ambos se
compara el etodolaco en dosis
superiores.

En el dolor: 2 ensayos detectaron una

diferencia estadsticamente significativa
a favor del etodolaco pero las dosis
fueron otra vez mayores.
 El meta-anlisis muestra que no
existen diferencias significativas
entre el etodolaco y el diclofenaco
o naproxeno.
En la comparacin etodolaco vs
piroxicam existe diferencia a favor
del etodolaco pero las dosis del
piroxicam fueron menores.
 Osteoartrosis de la cadera:
Meta-anlisis.
Criterios de seleccin:

Estudios comparativos de placebo con

analgsicos o AINEs. Ensayos ciego y doble ciego.
Pacientes de >18 aos con OA de cadera.
Variables resultado empleadas:

Las variables eran semi-cuantitativas y con

errores.
Mtodo cuantitativo empleado:
Grado reduccin dolor 1 AINE respecto placebo
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Grado reduccin Dolor 2 AINE respecto placebo

 Resultados:
Se toman 43 ensayos controlados
randomizados.
La media de pacientes es de 95 y la
media en la duracin de 5,5 semanas.
29 comparaciones son entre 2 AINEs
y 14 entre 1 AINE vs placebo.
 Se comparan con placebo: etodolaco,
tenoxicam, ketoprofeno y diacerhein. Se
demuestra que la eficacia fue mejor con
una significativa disminucin del dolor.
No existieron diferencias significativas
cuando se compararon 2 AINEs. Slo que
dosis bajas de ibuprofeno y de naproxeno
fueron menos eficaces que otros AINEs.
La indometacina fue ms efectiva en 5 de
sus 7 comparaciones con otros AINEs.
Comparacin de la eficacia de los AINEs.
Cochrane

Todos los AINEs seran igual de eficaces

Factores de riesgo asociado a
la toxicidad por AINES

Hernandez-Diaz S, Rodriguez LA.

Association between nonsteroidal anti-
inflammatory drugs and upper
gastrointestinal tract bleeding/perforation:
an overview of epidemiologic studies
published in the 1990s.
Arch Intern Med. 2000 Jul
24;160(14):2093-9. Review.
 Mtodo y objetivo
Meta-anlisis 18 estudios de
cohortes y casos-controles sobre
asociacin entre tratamiento con
AINES y trastornos
gastrointestinales graves
=>Determinar factores que modifican riesgo
Tasa de incidencia HDA=3.77/100000 hab
media de edad de casos=72.3
HDA en tratados con AINES=>2000-2500 muertes/ao
 Resultados I
N de RR (95% IC)
estudios
Historia 1. No
6 Referencia
de 2. Si
6 5.9 (5.2 6.7)
lcer 3. Complica
a 3 15.4 (12.6 18.9)
da
1. 25 49 5 Referencia
2. 50 59 3 1.8 (1.5 2.1)
Edad 3. 60 69 4 2.4 (2.2 2.7)
4. 70 80 3 4.5 (4.0 4.9)
5. > 80 2 9.2 (7.6 11.1)
1. Mujer 5 Referencia
Sexo
2. Hombre 5 2.1 (1.9 - 2.3)
 Resultados II
N de
RR (95% IC)
estudios
Actual 6 4.2 (3.9 4.6)
Uso de AINES Reciente 6 2.2 (2.0 2.5)
Pasado 6 1.2 (1.1 -1.4)
1 30 6 5.7 (4.9 6.6)
Duracin de 31- 90 6 3.7 (3.2 4.2)
Tratamiento 91 180 3 4.1 (3.5 4.7)
181 - 365 3 5.1 (3.9 6.5)
Baja 6 3.0 (2.6 3.4)
Dosis Media 3 4.1 (3.6 4.5)
Alta 6 6.9 (5.8 8.1)
Comparacin de la seguridad de los
AINEs
Hemorragia digestiva o perforacin
Meta-anlisis de 12 estudios
epidemiolgicos (Henry et al. BMJ 1996;
312: 1563-1566)
riesgo (IC 95%) de complicaciones

digestivas respecto a ibuprofeno:

ibuprofeno: 1.0
fenoprofeno: 1.6 (1.0-2.5)
aspirina: 1.6 (1.3-2.0)
diclofenac: 1.8 (1.4-2.3)
sulindac: 2.1 (1.6-2.7)
diflunisal: 2.2 (1.2-4.1)
naproxeno: 2.2 (1.7-2.9)
indometacina: 2.4 (1.9-3.1)
tolmetin: 3.0 (1.8-4.9)
piroxicam: 3.8 (2.7-5.2)
ketoprofeno: 4.2 (2.7-6.4)
azapropazona: 9.2 (2.0-21.0)
Conclusiones
El riesgo de trastorno
gastrointestinal depende de la
dosis.
Aumentan el riesgo:
Edad
Antecedentes de lcera o complicacin
Sexo: doble de riesgo en hombres
Uso de otros AINES,corticoides,tabaco.
APARTADO 2
Los AINES son ms eficaces que el
paracetamol u otros analgsicos
simples para el tratamiento de la
artrosis?
Williams, et. al Comparison of naproxen and
acetaminophen in a two-years study of
treatment of osteoarthritis of the knee.
American College of Rheumatology.
1993 Sep; 9: 1196-1206
Mtodos y objetivo
Estudio prospectivo doble ciego
randomizado de 2 aos con 178
pacientes con osteoartrosis de
rodilla.
Comparar la eficacia del naproxeno
y el paracetamol en el tratamiento
de la OA de rodilla.
Comparacin de naproxeno con
paracetamol.
Williams et al. Arthr Rheum 1993; 26: 1196-1206.
Doble-ciego, 178 pacientes, artrosis de rodilla, 2 aos de tto.
Cambio respecto a la basal Paracet Naprox
2600 mg 750 mg

Puntuacin del dolor en reposo EAV 10 cm -1 -2

Puntuacin de dolor al andar EAV 10 cm -1 -2

Puntuacin general, escala 1-5 -0.4 -0.3

Tiempo para andar 15 m (s)* 0.0 -3.0

Empeoramiento radiolgico 43% 30%

Abandono por falta de eficacia 22% 16%

Abandono por efectos adversos 18% 23%

p<0,05

La eficacia de los dos tratamientos es similar.

Paracetamol:ms abandonos por falta de eficacia.
Naproxeno:mas abandonos por efectos secundarios
 Bradley et.al. Comparison of antiinflamatory
dose of ibuprofen, an analgesic dose of
ibuprofen and acetaminophen in the treatment
of patients with of osteoarthritis of the knee.
New England Journal of Medicine. 1991; 325:
87 -91
Estudio randomizado doble ciego con
184 pacientes con OA de rodilla

3 grupos:

Ibuprofeno: 2400 mg/d

Ibuprofeno: 1200 mg/d

Paracetamol: 4000 mg/d

Conclusin

No hay diferencias significativas

entre los tres grupos salvo el dolor
en reposo que mejora en los
grupos con ibuprofeno.
 APARTADO 3

Los inhibidores selectivos de la ciclo-

oxigenasa 2 (celecoxib y rofecoxib)
son ms eficaces y seguros que los
AINES clsicos?
Celecoxib vs Paracetamol
Pincus T, Koch G, Lei H, Mangal B, Sokka T, Moskowitz R, Wolfe F,
Gibofsky A, Simon L, Zlotnick S, Fort JG. Patient Preference for Placebo,
Acetaminophen (paracetamol) or Celecoxib Efficacy Studies (PACES):
two randomised, double blind, placebo controlled, crossover clinical
trials in patients with knee or hip osteoarthritis.
Ann Rheum Dis. 2004 Aug;63(8):931-9.

Mayor eficacia de celecoxib vs

paracetamol vs placebo con
tolerancia y efectos
secundarios similares:
53% prefera celecoxib
24% prefera acetaminophen
Celecoxib vs AINES

Deeks JJ, Smith LA, Bradley MD. Efficacy,

tolerability, and upper gastrointestinal
safety of celecoxib for treatment of
osteoarthritis and rheumatoid arthritis:
systematic review of randomised
controlled trials.
BMJ. 2002 Sep 21;325(7365):619. Review.
NNT=
8

NNT=
7

NNT=
9
 NNT=
185
NNT=
24

NNT=
93
Seguridad GI:
Diseo del estudio
Mismas dosis que para evaluar la
tolerabilidad.
Variables:
lcera endoscpica (12 semanas)
lcera sintomtica
Perforacin
24 semanas
Sangrado
Obstruccin
lcera endoscpica

NNT=
6
Efectos GI graves

208
435

NNT=
NNT=
Subgrupo con aspirina
325mg/d
Beneficio
NNT=
mayor en grupo 5,5
sin profilaxis con
aspirina: p =
0,18 o p = 0,44
segn estudios NNT= 7

lcera detectada
por endoscopia. Los
Pacientes estn
asintomticos
Seguridad Cardiovascular:
ejemplo del Rofecoxib
Estudio VIGOR: n de IAM en el grupo
de rofecoxib 50mg frente al grupo con
naproxeno RR = 2.2 (1.6-3.2)
Estudio APPROVe: 25 episodios
trombticos graves en el grupo placebo,
frente a 45 en el grupo de rofecoxib (3
mas cada 400 pacientes-ao)
Circulation 2004: riesgo de IAM con
rofecoxib sobre todo a mas de 25 mg en
los primeros 90 das.
 Anlisis de 4 ensayos clnicos (JAMA 2001;286:954-9
Seguridad Cardiovascular:
ejemplo del Rofecoxib

30 de septiembre del 2004: el

MSC comunica la retirada de
rofecoxib del mercado.
 Son estudios fiables?
Sesgos en el diseo
RR en vez de NNT
No separacin segn riesgo
Cambios en las variables intra-estudio
Fallos/contradicciones en la publicacin de
los resultados del ensayo en la revista
FDA
Datos incompletos de efectos adversos
30 40 % mas caros que AINE + omeprazol
Celecoxib vs diclofenaco + omeprazol
Celecoxib versus diclofenac and omeprazole in reducing the risk
od recurrent ulcer bleeding in patients with arthritis. Chan et al.
NEJM 2002; 347: 2104-9
 APARTADO 4
Son eficaces los AINES tpicos
en el tratamiento de la
Osteoartrosis?
RA Moore et al.Quantitative systematic review
of topically non-steroidal anti-inflammatory
drugs.BMJ 1998;316:333-338

Lin J,Zhang W,Jones A,Doherty M. Efficacy of

topical non-steroidal anti-inflamatory drugs in
the treatment of osteoarthritis: meta-analysis of
randomised controlled trials. BMJ
2004;329:324-6
 Meta-anlisis (Moore et al. BMJ 1998; 316:
333-338)
13 ensayos controlados con
placebo.
Pacientes con dolor crnico
incluido el debido a OA.
547 pacs tratados con
AINEs tpicos.550 con
placebo.
Medida de efecto:
reduccin dolor a las 2 sem.
respuesta: placebo 30%,
AINEs 65%
 Resultados
Eficacia: AINEs tpicos fueron
mejores que el placebo.
NNT a las 2 sem: 3
Seguridad: Hubo pocos
ef.edversos locales o sistmicos,
y no hubo diferencias entre los
AINEs tpicos y el placebo.
Baja calidad metodolgica y
pequeo tamao muestral.
 Meta-anlisis
BMJ2004;329:324-6
Objetivo: Valorar la eficacia de los
AINEs tpicos en el tto. de la
Osteoartrosis.
13 ensayos controlados comparando
AINEs tpicos con placebo o con AINEs
orales en OA.
Medida de efecto:
Reduccin del Dolor
Mejora de Rigidez y funcin
 Resultados: AINEs tpicos vs
Placebo

EFICACIA:

Reduccin del dolor:

AINEs tpicos fueron superiores a
placebo en las primeras 2 sem de tto,
pero no en las 2 siguientes.
Eficacia: AINEs tpicos vs Placebo

Mejora de la funcin y rigidez:

AINEs tpicos fueron superiores a
placebo en las 2 primeras semanas, pero
no en la 3 y 4 sem.
Eficacia: AINEs tpicos vs Orales

AINEs tpicos fueron menos eficaces que

AINEs orales numricamente en
cualquier semana y estadsticamente en
la 1.
Respuesta clnica:

El % de respuesta clnica fue estadsticamente

significativo en la 1sem, pero no en la 4.
No se encontr diferencia entre los AINEs
tpicos y orales.
Efectos Adversos: AINEs tpicos vs
Placebo

AINEs tpicos no tuvieron ms efectos adversos que placebo.

Efectos Adversos: AINEs tpicos vs
Orales

AINEs tpicos produjeron menos ef. adversos,

menos abandonos y menos ef.gastrointestinales,
que los que tomaron AINEs orales. Pero tuvieron
ms ef. adversos locales: rash, prurito,
quemaduras.
Anlisis de sensibilidad
AINEs tpicos

Funnel plot:
posible sesgo de
publicacin
Asimetra p:0.04
Conclusiones

Los AINEs tpicos son ms eficaces que placebo

en reducir el dolor y mejorar la funcin durante 2
sems. pero estos efectos se pierden pasadas 4 sem.

Existe poca evidencia para apoyar el uso prolongado

de AINEs tpicos en el tratamiento de la OA, y las
recomendaciones actuales deberan ser
revisadas.

La utilidad de los AINEs tpicos no est clara

porque no existen Ensayos clnicos adecuados que los
comparen con placebo o AINEs orales.
Se requieren estudios bien diseados y de
mayor duracin.
Bibliografa
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