La compatibilidad serolgica para los grupos A, B, O y Rh se establece de
manera sistemtica. Se realizan reacciones cruzadas entre eritrocitos del donante y suero del receptor (reaccin cruzada mayor). Los individuos receptores con Rh negativo deben recibir transfusiones slo con sangre Rh negativo. Sin embargo, este grupo representa slo 15% de la poblacin. Por tanto, es aceptable la administracin de sangre Rh positivo si no se dispone de sangre Rh negativo. Sin embargo, no debe transfundirse sangre Rh positivo a mujeres con Rh negativo que se encuentran en edad frtil. la sangre tipo O negativo puede transfundirse a todo tipo de receptores. Los eritrocitos O negativo de tipo sanguneo especfico mayor tienen la misma seguridad para las transfusiones de urgencia. Los problemas se relacionan con la administracin de cuatro o ms unidades de sangre O negativo por el incremento significativo en el riesgo de hemlisis. En pacientes con concentraciones clnicamente significativas de aglutininas en fro, debe administrarse sangre con el empleo de un calentador para hemoderivados Los pacientes pueden donar sangre si su concentracin de hemoglobina se encuentra por arriba de 11 g/100 ml o si el hematcrito es >34%. La primera recuperacin se realiza 40 das antes en la operacin planificada y la ltima tres das antes de la operacin. Sangre entera de banco La sangre entera de banco, en alguna ocasin el producto sanguneo ideal, hoy da rara vez se encuentra disponible. La vida de anaquel es de casi seis semanas. Al menos 70% de los eritrocitos transfundidos permanecen en la circulacin 24 h despus de la transfusin y son viables Todos los factores de coagulacin son relativamente estables en la sangre de banco, con la excepcin de los factores V y VIII; la sangre almacenada progresivamente sufre acidosis con aumento de las concentraciones de lactato, potasio y amoniaco. La hemlisis que ocurre durante el almacenamiento es insignificante Sangre fresca entera El trmino sangre fresca entera se refiere a la sangre que se administra en las 24 h siguientes a su donacin. Los avances en las pruebas para enfermedades infecciosas hacen de la sangre fresca entera otra opcin. Pruebas recientes han demostrado que el uso de sangre fresca entera puede mejorar los resultados en pacientes con coagulopata relacionada con traumatismos para corregir la situacin,51 y se estn llevando a cabo otros estudios en poblacin civil. Una ventaja del uso de la sangre fresca entera es que proporciona mayor actividad de coagulacin de unidades iguales de tratamiento con hemoderivados. Concentrados plaquetarios Las indicaciones para transfusin plaquetaria incluyen trombocitopenia causada por hemorragia masiva y sustitucin con hemoderivados con bajo contenido de plaquetas, trombocitopenia causada por produccin insuficiente de plaquetas y trastornos plaquetarios cualitativos Los preparados plaquetarios pueden transmitir enfermedades infecciosas y provocar reacciones alrgicas similares a las causadas por otros hemoderivados. Las concentraciones teraputicas de plaquetas alcanzadas despus del tratamiento se encuentran en el intervalo de 50 000 a 100 000/l Plasma fresco congelado El plasma fresco congelado (FFP) se prepara de sangre fresca donada y es la fuente habitual de factores de coagulacin dependiente de vitamina K y la nica fuente de factor V. Sin embargo, este plasma conlleva riesgos de infeccin similares a los de otros hemoderivados. Hemoglobina polimerizada humana La hemoglobina polimerizada humana es compatible de manera universal, se encuentra disponible de inmediato, no transmite enfermedades, es un lquido de reanimacin que transporta oxgeno y que se ha utilizado con xito en pacientes con hemorragia masiva cuando no se transfunden eritrocitos. Las ventajas de los transportadores artificiales de oxgeno incluyen la ausencia de antgenos sanguneos (no son necesarias las reacciones cruzadas) y de infecciones vricas; tienen estabilidad a largo plazo, lo que permite periodos de almacenamiento prolongados. Las desventajas incluyen semivida corta en el torrente sanguneo y la posibilidad de incrementar las complicaciones cardiovasculares. transporte de oxgeno es principalmente una funcin de los eritrocitos. As, la transfusin de stos debe incrementar la capacidad de transporte de oxgeno. Adems, la hemoglobina es fundamental para mantener el contenido de oxgeno arterial y para el suministro de oxgeno Complicaciones de la transfusin (cuadro 4-10) Las complicaciones de la transfusin se relacionan principalmente con respuestas proinflamatorias inducidas por la sangre. Se estima que los eventos transfusionales ocurren en casi 10% de todas las transfusiones, pero menos de 0.5% son graves. Las muertes relacionadas con transfusin (aunque son raras) ocurren y son causadas principalmente por lesin pulmonar aguda relacionada con la transfusin (16 a 22%), reacciones transfusionales hemolticas al grupo ABO (12 a 15%) y contaminacin bacteriana de plaquetas (11 a 18%).7 Reacciones no hemolticas Las reacciones febriles no hemolticas se definen como el incremento de la temperatura (>1C) relacionado con transfusin y son muy comunes (casi 1% de todas las transfusiones). Las citocinas transformadas en la sangre de donante y los anticuerpos del receptor que reaccionan con los anticuerpos del donante son las causas propuestas. La administracin de paracetamol antes de la transfusin reduce la gravedad de la reaccin. La contaminacin bacteriana de la sangre transfundida es poco comn. Los microorganismos gramnegativos, en especial Yersinia enterocolitica y bacterias del gnero Pseudomonas son capaces de crecer a 4C y son la causa ms comn. Sin embargo, la mayor parte de los casos se asocian con la administracin de plaquetas que se almacenan a 20C o incluso con mayor frecuencia, con afresis de plaquetas almacenadas a temperatura ambiental. La contaminacin bacteriana ocasiona septicemia y muerte hasta en 25% de los pacientes.80 Las manifestaciones clnicas incluyen signos sistmicos como fiebre y escalofro, taquicardia e hipotensin y sntomas gastrointestinales (dolor abdominal clico, vmito y diarrea). Tambin puede haber manifestaciones hemorrgicas como hemoglobinemia, hemoglobinuria y coagulacin intravascular diseminada Si se sospecha el diagnstico, debe interrumpirse la transfusin y se enva a cultivo la sangre. El tratamiento de urgencia incluye la administracin de oxgeno, frmacos antagonistas adrenrgicos y antibiticos. La prevencin incluye evitar plaquetas caducadas. En casos poco comunes se desarrolla choque anafilctico. Las reacciones alrgicas son causadas por transfusin de anticuerpos provenientes de donantes hipersensibles o por la transfusin de antgenos a los cuales es hipersensible el receptor. Tales reacciones pueden ocurrir despus de la administracin de cualquier hemoderivado. El tratamiento y profilaxis consisten en la administracin de antihistamnicos. En casos ms graves puede indicarse el uso de adrenalina o esteroides Reacciones hemolticas Las reacciones hemolticas pueden clasificarse como agudas o tardas. Las primeras ocurren con administracin de sangre con incompatibilidad ABO y es letal hasta en 6% de los casos. Los factores que contribuyen incluyen errores tcnicos o del personal administrativo en el laboratorio y la administracin de sangre del tipo sanguneo incorrecto. Las reacciones hemolticas inmediatas se caracterizan por destruccin intravascular de eritrocitos con la hemoglobinemia y hemoglobinuria consiguientes. Las transfusiones hemolticas tardas ocurren dos a 10 das despus de la transfusin y se caracterizan por hemlisis extravascular, anemia leve e hiperbilirrubinemia indirecta (no conjugada). Ocurren cuando un individuo tiene ttulos bajos de anticuerpos al momento de la transfusin, pero los ttulos se incrementan despus de la transfusin como consecuencia de una respuesta de memoria. Las reacciones a antgenos que no pertenecen al sistema ABO incluyen eliminacin por el sistema reticuloendotelial mediado por inmunoglobulina G Si el paciente est consciente, los sntomas ms comunes de reaccin transfusional aguda son dolor en el sitio de administracin, rubor facial y dolor de espalda y torcico. Los sntomas relacionados incluyen fiebre, insuficiencia respiratoria, hipotensin y taquicardia. En pacientes anestesiados los datos caractersticos incluyen hemorragia difusa e hipotensin. Es necesario un alto ndice de sospecha para establecer el diagnstic Transmisin de enfermedades Entre las enfermedades que se transmiten por transfusin se encuentran el paludismo, enfermedad de Chagas, brucelosis, y en raras ocasiones la sfilis. El paludismo puede transmitirse a travs de todos los hemoderivados. El parsito implicado con mayor frecuencia es Plasmodium malariae. El periodo de incubacin es de ocho a 100 das y las manifestaciones iniciales consisten en escalofro y fiebre en espigas. Ha ocurrido infeccin por citomegalovirus y se comporta como mononucleosis infecciosa DE LA SANGRE El mtodo inicial para valorar la funcin hemosttica es la revisin cuidadosa de la historia clnica del paciente (lo que incluye antecedentes de hemorragias anormales o equimosis) y uso de frmacos o drogas, as como las pruebas de laboratorio bsicas. Las pruebas comunes de laboratorio incluyen recuento plaquetario, PT o INR y aPTT. Puede ocurrir disfuncin plaquetaria en ambos extremos del recuento plaquetario. El recuento plaquetario normal vara de 150 000 a 400 000/l. Los recuentos plaquetarios superiores a 1 000 000/l pueden asociarse con complicaciones hemorrgicas o trombticas. Las pruebas de PT y aPTT son variaciones de los tiempos de la recalcificacin del plasma que se inicia con la adicin de un agente tromboplstico. El reactivo para PT contiene tromboplastina y calcio que, cuando se aaden al plasma, dan origen a la formacin de un cogulo de fibrina. La prueba de PT mide la funcin de los factores I, II, V, VII y X. El factor VII es parte de la va extrnseca y los factores restantes son parte de la va Valoracin preoperatoria de la hemostasia Varios trastornos hematolgicos tienen impacto en el resultado de la intervencin quirrgica. Las situaciones clnicas ms comunes a las que se enfrenta el cirujano son anemia preexistente y anticoagulacin oral. En pacientes con disfuncin heptica o renal tambin debe considerarse la valoracin del riesgo de hemorragia La decisin de transfundir a un paciente en el preoperatorio debe tomar en consideracin factores adicionales a la concentracin absoluta de hemoglobina, lo que incluye la presencia de enfermedades cardiopulmonares, tipo de operacin y la probabilidad de hemorragia. Muchos pacientes tienen anemia en el posoperatorio por hemorragia y hemodilucin y no necesariamente requieren de transfusin. hemorragia despus de una transfusin masiva puede ocurrir por hipotermia, coagulopata por dilucin, disfuncin plaquetaria, fibrinlisis o hipofibrinogenemia. Otra causa de trastorno hemosttico relacionado con la administracin de hemoderivados es la reaccin hemoltica transfusional. El primer signo de una reaccin transfusional puede ser la hemorragia difusa. Se cree que la patogenia de esta hemorragia se relaciona con la liberacin de ADP de los eritrocitos hemolizados, lo que da origen a agregacin plaquetaria difusa, despus de lo cual las plaquetas agrupadas se eliminan de la circulacin