Patologa frecuente en las mujeres, en especial en la

edad frtil, y que a veces produce invalidez.

Representa un problema muy serio en la prctica
ginecolgica, tanto su diagnstico como su tratamiento.
La laparoscopia es la tcnica micro-invasiva ms utilizada
para enfrentar el problema. til en el diagnstico y
tratamiento, por la visin directa que nos ofrece y los
procedimientos que pueden ser realizados, como
adhesilisis, varicocelectoma y las relacionadas a la
interrupcin de las vas nerviosas provenientes de la pelvis.
Entre 10 y 40% de las laparoscopias ginecolgicas se
deben a dolor plvico crnico
Ginecolgico cclico Gastrointestinales
Dismenorrea Colon irritable
Endometriosis Enfermedad inflamatoria intestinal
Sndrome premenstrual Diverticulosis
Sndrome intermenstrual Dolor neoplsico
Dolor ginecolgico no cclico Dolor no neoplsico del esfnter anal
Enfermedad plvica inflamatoria
Retroflexin uterina Msculo esquelticas
Sndromes congestivos Fibromialgia
Dolor tras la esterilizacin quirrgica Miositis
Dispareunia Tr a u m a t i s m o s
Adherencias plvicas
U ro l g i c a s
Sndrome uretral crnico
Cistitis intersticial
Vejiga irritable
 Duracin de 6 meses o ms
Alivio incompleto con manejos previos
No proporcin con el dao tisular
Prdida de funcin fsica
Signos de depresin
Alteracin de la dinmica familiar
 La evaluacin de un paciente con dolor crnico
posee caractersticas especiales.
Son pacientes que suelen haber pasado por otros
mdicos y han probado varios tratamientos antes, lo
cual hace que se enfrenten a nosotros con cierta
desconfianza.
Es fundamental revisar la historia desde el principio y
escrupulosamente, los antecedentes personales y
familiares son muy importantes as como determinar
el inicio, descripcin, localizacin e irradiacin del
dolor.
Todos los tratamientos han de ser registrados y, si
podemos, obtendremos informacin de los
resultados
Inspeccin, palpacin del
abdomen,
Inspeccin de genitales
externos,
Tacto vagino abdominal
combinado,
Exploracin de genitales
Internos.
 La ecografa plvica
y en especial LA
TRANSVAGINAL de
mayor definicin
Se considera de gran
sensibilidad en el
hallazgo de lesiones
orgnicas a este
nivel.
 Se realizar en presencia o no de patologa orgnica,

Escuchar con habilidad y demostrar cierta emocin es til

para que se expresen ciertos afectos.

El envo del paciente a un grupo de apoyo con psiclogos o

psicoterapeutas puede ser de utilidad para el tratamiento
correcto de estos cuadros.
 Fundamental en la evaluacin de los pacientes con dolor plvico crnico
Utilidad diagnstica y eventualmente teraputica dependiendo de los
hallazgos.
Microlaparoscopia (menos de 2 mm) en el diagnstico del DPC. Esta
tcnica realizada con anestesia local y eventual sedacin est
demostrando los mismos resultados que la laparoscopia clsica con una
reduccin de costes en torno a un 80%.
En el 30% de las pacientes con DPC no se encuentran hallazgos patolgicos
en la laparoscopia . En algunas mujeres este hecho es de suma importancia
ya que la mera exclusin de patologa es suficiente para que el dolor
mejore.
Sin embargo la laparoscopia en blanco no debe suponer el fin de la
evaluacin de la paciente con DPC. Hemos de ser conscientes de sus
limitaciones diagnsticas
Hallazgos ms frecuentes: pacientes normales, las adherencias y las lesiones
mnimas de endometriosis.
Se realizar un estudio mnimo de
laboratorio:
Recuento celular sanguneo completo
con especial atencin a la leucocitosis
Velocidad de sedimentacin.
Se deben realizar cultivos de orina y
exudados vaginales para descartar
enfermedades infecciosas.
 Dismenorrea: races griegas y significa dificultad en el
flujo menstrual.
Se han comunicado cifras de dismenorrea
moderada o intensa de un 26%, leve de un 21%,
alterna de un 4,8% y ausente en un 48% .
Dismenorrea primaria: no se encuentran causas
orgnicas
Dismenorrea secundaria: se asocia a hallazgos
plvicos que pudieran ser su causa (endometriosis,
enfermedad inflamatoria plvica (EIP), dispositivo
intrauterino (DIU), tumores uterinos, congestin
plvica, estenosis cervicales, malformaciones
congnitas de rganos derivados del conducto de
Muller).
 Adenomiosis o endometriosis uterina en la que las glndulas y el estroma endometrial se
extienden difusamente a travs del miometrio.
Endometriosis externa, fuera de la cavidad corporal uterina habitualmente en otros
rganos plvicos o abdominales aunque puede aparecer casi en cualquier lugar del
organismo.
Se comporta como un tejido maligno en cuanto a su diseminacin e infiltracin pero su
malignizacin es muy rara.
Mientras que la endometriosis severa s est relacionada con el dolor plvico crnico
las formas moderadas y leves no estn relacionas significativamente (Thornton y cols.
1997) (Balash y cols., 1996).
El tratamiento mdico de la endometriosis ha ido variando. El danazol (800 mg/da) es
un frmaco eficaz en el tratamiento sintomtico aunque por sus efectos secundarios es
mal tolerado.
ltimamente han sido ms utilizados los anlogos de la GnRH con resultados
igualmente eficaces en el tratamiento de la dismenorrea, dolor plvico . Entre los
efectos secundarios derivados los sofocos y la prdida reversible de minerales seos se
puede paliar con progestgenos simultneos .
En el tratamiento quirrgico de la endometriosis sintomtica, que no responde a
tratamiento mdico, la laparoscopia se demuestra como una tcnica til cuando sta
va unida a esterilidad.
 Se define como aparicin en segunda fase del ciclo de un cortejo de
sntomas fsicos y psquicos.
Afecta a un 20-30% de mujeres en edad reproductiva y consiste en
pesadez permanente, fatiga vespertina, cefalea, mastodinia, distensin
abdominal, edema de las extremidades unido a trastornos afectivos
entre los que figuran irritabilidad, depresin, cambios de humor y
prdida de control.
La fisiopatologa es desconocida y se ha postulado desequilibrio
estroprogestgeno a favor de los estrgenos, dficit de vitamina B6,
accin de las prostaglandinas, hipoglucemia, alteraciones del sistema
renina-angiotensino-aldosterona, exceso de vasopresina o cambios
peridicos de los pptidos opiceos endgenos.
En pacientes con formas leves o moderadas los cambios en el estilo de
vida (ejercicio, supresin del tabaco, cafena, sal e hidratos de carbono
refinados de la dieta, restriccin de lquidos y la informacin
tranquilizadora pueden ser suficientes. El uso de anticonceptivos
hormonales tiene resultados variables as como otros medicamentos
tambin utilizados (AINEs, diurticos, inhibidores de la sntesis de
prostaglandinas, danazol).
Es un cuadro frecuente en mujeres sexualmente activas. La
ascensin de grmenes desde la vagina a rganos genitales
internos es la causa de la enfermedad. Menos frecuente la
diseminacin hematgena de dichos grmenes.
Se desconoce la incidencia de dolor plvico crnico tras una EIP
pero algunos autores han sealado que este sndrome
aparecer incluso en un 23% de estas pacientes.
Se ha atribuido a la formacin de adherencias la etiopatogenia del
dolor crnico en este grupo de pacientes.
La ausencia de diferencias en las adherencias encontradas en
pacientes con DPC y pacientes asintomticas alimenta la
controversia en este punto.
El estudio y evaluacin de las pacientes con antecedentes de EIP
que padezcan DPC no variar del resto, realizando siempre un
estudio sistemtico de las posibles causas fsicas y psquicas.
 Consiste en la formacin de venas varicosas en la pelvis.
Una etiologa no comprobada pero ampliamente
difundida. El dolor se localiza en ambas fosas ilacas y se
irradia a zonas lumbares, se agrava con la marcha, los
esfuerzos y las relaciones sexuales.
El tratamiento emprico sera los flebotnicos o incluso las
embolizaciones en casos resistentes la ciruga radical.
Es importante sealar el escepticismo actual de su
verdadero papel en la etiologa del dolor crnico.
En este sentido Thornton y cols., en un estudio doble
ciego, prospectivo y randomizado, no encuentran
relacin entre pacientes con dolor plvico crnico y
venas varicosas en la pelvis mayores de 9 mm de
dimetro
 Las mujeres que se quejan de dolor plvico tras una
histerectoma pueden tener un origen ovrico del mismo.
Cuando existen adherencias en la fosita ovrica se produce
un dolor crnico bajo que se puede irradiar a cara anterior
del muslo o posterior, acompandose de dispareunia o
disfuncin urinaria.
Puede ocurrir en torno a 1-3% de mujeres sometidas a
histerectoma conservando uno o ambos anexos.
En estos casos la extirpacin de dichos restos mejora el
cuadro en la mayora de los casos.
 Entre un 25-35% de las mujeres esterilizadas quirrgicamente
van a presentar posteriormente algias pelvianas debidas a:
- el elevado nmero de algorreceptores en las capas
tubricas,
- la isquemia vascular provocada por la ligadura,
- la esclerosis tubrica secundaria a la ciruga,
- el hidrosalpinx en el resto tubrico y
- las frecuentes reacciones granulomatosas del mun
proximal.
 Controversial en la etiopatogenia del dolor plvico crnico.
En estudios prospectivos doble ciego no se ha encontrado
mayor frecuencia de adherencias en pacientes con dolor
respecto a pacientes asintomticas.
Las adherencias que limitan el movimiento de algunos
rganos son las que estn implicadas como agentes
causales de dolor, siendo especialmente alggenas las
adherencias periovricas y las que unen el tero al epiplon.
El tratamiento de las adherencias debe ser por laparoscopa
para as evitar la formacin de otras nuevas. La hemostasia
debe ser cuidadosa y se realizar lavado sistemtico de la
cavidad.
 A I N E s . Su mecanismo de accin es
comn en todos ellos y consiste en la
inhibicin de la sntesis de prostaglandinas.
El analgsico-antitrmico paracetamol
(AINE desde el punto de vista qumico)
posee un mecanismo de accin
desconocido aunque probablemente se
debe al efecto inhibidor sobre las
ciclooxigenasas a nivel central.

O p i o i d e s . La morfina es el frmaco de
referencia de este grupo.
 A n t i d e p re s i v o s . Son frmacos usados en el
tratamiento de los trastornos del estado de nimo.
Tienen tambin efecto en la percepcin del dolor.
Se desconocen los mecanismos por los cuales
tienen accin antlgica (quiz actuando sobre los
niveles de serotonina en las terminaciones
nerviosas)
 El dolor plvico asociado al
sndrome adherencial es
controversial

Hay estudios que tienen una misma

prevalencia y distribucin de
adherencias plvicas en pacientes
con DPC que en pacientes
asintomticas, quienes eran
estudiadas por infertilidad.

La adhesilisis por laparoscopia

obtiene mejora en pacientes en
quienes se encuentra adherencias
densas y muy vascularizadas.
 El DPC, asociado a sndrome de congestin plvica, es la
consecuencia directa de la presencia de varices del sistema
venoso plvico , presentando un cuadro clnico de dolor en
los puntos anatmicos correspondientes a los anexos y
sensacin de hinchazn y peso permanente en el
hipogastrio.
La combinacin de los signos clnicos y el dolor poscoito
tienen una sensibilidad de 96% y especificidad de 77% para
el diagnstico de vrices plvicas.
 Cotte y Doyle referan mejora
hasta en 70% de pacientes
intervenidos por dismenorrea. Su uso
fue descuidado despus de la
dcada del 60, cuando fue
descrita una nueva tcnica (LUNA),
procedimiento con menores riesgos
y con mayor facilidad de
realizacin.
 La extirpacin de los
ligamentos terosacros en el
manejo del DPC fue descrita
por primera vez por Doyle, en
1955. Posteriormente se
realiz por laparoscopa.

Sutton y col. En un estudio

aleatorio, doble ciego y
controlado, demostraron el
beneficio de esta tcnica, al
usarla en pacientes con DPC
que complementariamente
tenan endometriosis. Otros
estudios reportan recurrencia
de 50% en un ao.
 Levantar el tero para
delimitar los ligamentos
terosacros y alejarlos de
urteres. Con coagulacin
bipolar en un punto
inmediatamente
adyacente a la insercin al
cuello del tero, se los
coagula y secciona no
ms de 0,5 cm

Complicaciones: lesin de
urter, sangrado, prolapso
uterino
 La tcnica fue descrita por Browne, en 21 pacientes, sealando
xito en 80,9% delos casos
Electrofulguracin y seccin de los ligamentos infundbulos plvicos,
ya que no es posible separar los nervios de los vasos
El procedimiento se basa en que el plexo ovrico contiene fibras
que llegan del plexo artico y renal acompaando a la arteria y a
la vena ovrica en todo su trayecto
Complicaciones: agrandamiento qustico del ovario producido por
la alteracin en el flujo sanguneo
 No existe un tratamiento ideal para el manejo del DPC, se recomienda
conocer adecuadamente la fisiopatologa del sndrome y sus diferentes
alternativas de manejo tanto mdicas como quirrgicas.
La paciente debe siempre ser abordada en forma integral descartando
progresivamente las principales patologas segn su posibilidad diagnstica
y reservando la laparoscopia para aquellas en que se sospeche una causa
que evidentemente pueda ser diagnosticada y/o tratada por este mtodo.
Los procedimientos de denervacin como el LUNA y la NPS estn indicados
para el tratamiento del DPC central, especialmente los casos de
dismenorrea primaria.
En casos pacientes con endometriosis no se recomienda realizar LUNA ni
NPS de rutina como procedimientos adicionales al manejo directo de la
enfermedad.
La seleccin entre LUNA y NPS debe hacerse con base en la experiencia y
habilidad del cirujano proponiendo inicialmente el LUNA y dejando la NPS
para casos en que el DPC reaparezca despus de ms de 6 meses de
mejora de los sntomas con el LUNA.
simpatectoma ovrica no deben ser realizados sino dentro de estudios
diseados con criterios acadmicos, ticos y epidemiolgicos.