UNIVERSIDAD AUTNOMA ESPAA

DE DURANGO

NEUMONIA COMPLICADA
LIC. MDICO CIRUJANO
VI SEMESTRE
NEUMOLOGIA
CATEDRTICO : Dr. Jaime Moreno Montaez
INTEGRANTES:
Jos Alberto Torrecillas
Neumona complicada

Absces
Derrame Pleural
o
Paraneumonico >
Pulmo
Neumon
Empiema Pleural
Hidrot Neumot a nar Seps
rax rax Necrotiza is
nte
Pleur Membrana serosa, delgada, transparente de doble capa.

Reviste la cavidad torcica y encierra a los pulmones.

a
Separa
Parietal las 2
Cubre las capas y
cavidades contiene
pulmonares y se
adhiere a la pared el liquido
pleural.
Cavidad
torcica, mediastino
y diafragma. pleural
Esto
permite
Visceral que se
Cubre deslicen
estrechamente el entre si
pulmn y se pero se
adhiere a toda su La mantenga
cavidad pleural es un espacio potencial donde se
superficie. puede acumular el lquido seroso o exudado inflamatorio.
n juntas.
El trmino efusin pleural se emplea para describir una
acumulacin anmala de lquido o exudado en la
cavidad pleural.
 Composicin normal del liquido pleural
Volumen
0.13-0.06 mL/kg
Clulas totales
1,000-5,000
Clulas mesoteliales
0-2%
Macrfagos
64-80%
Linfocitos
18-36%
ndice CD4/CD8
0.6:1
Protenas
1-2 g/dL
Albumina
50-70%
Glucosa
0.6-0.8 g/L
DHL
< del 50% al plasma
pH
7.6
Epidemiologia
En EUA, del milln de hospitalizaciones anuales
por neumona, alrededor de 60,000 pacientes
presentaran un empiema.
A pesar de los avances disponibles la incidencia de IP aumenta
en todos los pases independientemente de su grado de
desarrollo y grupos de edad.
La morbimortalidad de pacientes con
neumona aumenta cuando desarrollan
derrame pleural.
Riesgo relativo de muerte con
NAC es de 7.0 con derrame
pleural bilateral.
Riesgo relativo de muerte con NAC de 3,4
con derrame unilateral, de tamao
moderado o grande.
Etiologa
Derrame pleural
Acumulacin de liquido en el espacio
pleural mayor de lo normal
(trasudado o exudado).
El liquido pleural es un ultrafiltrado
plasmtico que procede de ambas
hojas pleurales.
Su volumen no supera los 5-15 ml en
el adulto normal.
6 mecanismos
lo
desencadenan
:

de la
de la
de la de la presin Alteracin del
presin
presin presin negativa en drenaje
intracapilar
hidrosttica. oncotica. el espacio linftico.
pleural.
pleural.
 Se produce cuando hay un
Derrame pleural desequilibrio entre la produccin y
reabsorcin de lquido pleural
Cualquier derrame asociado a una
Derrame
neumona bacteriana, absceso
paraneumonic pulmonar o bronquiectasias (40%).
o Es la causa ms frecuente de exudado

Derrame
paraneumonic Derrame pleural que no ha precisado
o no drenaje para su resolucin.
complicado
Derrame que no se resuelve sin drenaje
Derrame torcico.
Muchos de estos derrames son
paraneumonic empiemas, pero algunos corresponden a
o complicado lquido pleural de aspecto no
purulento.

Pus en el espacio pleural

Empiema Empiema necessitatis. >
Derrame pleural paraneumnico y empiema. Clasificacin de Light y correspondencia
Derrame paraneumonico;
fisiopatologa
Exudativa (2-5 das)
Claro
Leucocitos <
Liqui 10,000/ml
Inflamacin inicial do
Quimiotaxis de neutrfilos LDH < 1,000U/I
pleur
al Glucosa VN >
de la permeabilidad vascular y
60mg/dl
pleural (citosinas) pH >7.3

Fibropurulenta (5-10 das) Organizativa (10-21

Inflamacin continua y translocacin das)
bacteriana (citosinas) Acumulacin de
+ cascada de coagulacin bacterias y clulas
Empiema (inicial) inflamatorias de desecho.
de la fibrinlisis Quimiotaxis fibroblastos
del deposito Liquidode fibrina pleural y
pleural Fibrosis Liquido
sobrepleural
ambas
remodelado de fibrina superficies pleurales
Gran cantidad de LP con Glucosa < 50mg/dL
muchos leucocitos PMN,
pH <7.2
bacterias y detritos celulares.
Glucosa < 50mg/dL LDH >1,000 U/I
pH <7.2 Empiema
LDH >1,000 U/I Pus
 Historia clnica
Los pacientes con DP deben estudiarse de manera
sistmica.
Antecedentes de exposicin a asbesto, medicamentos y existencia de
otras enfermedades previas o actuales (cardiopatas, tuberculosis,
neoplasias o enfermedades de la colgena).
Exploracin fsica (Completa con base primordialmente en
el sndrome pleuropulmonar definido).

Inspeccin Palpacin Percusin Ausculta

Abombamiento de hemitrax Vibraciones Matidez intensa cin
afectado. abolidas o (hdrica). MV
Desviacin de esternn al lado disminuidas. Linea de abolido
opuesto. Disminucin de Damoiseau. Soplo
Disminucion de movilidad la elasticidad. Desplazamiento de pleural
respiratoria. la zona mate. Frote
pleural
 Historia clnica
Integraci
n

Pruebas de
Variables Antecedent Exploracin
laboratorio
clnicas es fsica
y gabinete

Permite elaborar un diagnostico

pretoracocentesis y solicitar estudios
complementarios pertinentes.
 Manifestaciones clnicas

MO aerobios MO anaerbicos (cuadros mas

Fiebre (+48hrs despus de tx subagudos)
antibitico) Febrcula (+7 das)
Taquipnea. Perdida de peso.
Dolor torcico. Leucocitosis.
Expectoracin mucopurolenta. Ligera anemia.
Leucocitosis. Infecciones periodontales.
Dolor pleurtico. Problemas neurolgicos.
Disnea de esfuerzo o de Disfagia.
reposo.
Signos de dificultad
respiratoria.
 Diagnostico
Qumica
Estudios de Citome Proten sangun
imagen tra a C ea
Radiografa de hemti reactiv (prote
trax ca
Pruebas a
para nas y
Ecografa de
deteccin de LDH) Prueba
trax
Hemocul
TAC antgeno Toracocent de
tivo polisacrido esis tuberculi
capsular de S. na
pneumoniae
Estudios de imagen

Radiografa de trax
Estudio inicial que se debe realizar en caso de sospecha de
DPP.
Permite visualizar derrame de 50-200mL
Distribucin
Libre
Loculado
Tpico y Atpico de cantidad variable.
Subpulmonar
Cisural
Mediastinico
Estudios de imagen

Derrame paraneumnico derecho

multiloculado
Estudios de imagen
Estudios de imagen
 Estudios de imagen
Ecografa torcica
Exploracin mas til en tx de DPP.
Identificacin de la localizacin
adecuada para una toracocentesis o
colocacin de drenaje torcico.
Identificacin de tabicaciones del
LP.
Diferenciacin entre LP y
engrosamiento pleural.
Se observa DP libre de ecos
(anecoico) con bandas libres
flotando dentro de un DP anecoico,
con septos lineales simples y con
tabicaciones complejas (Exudado).
Estudios de imagen
TAC
Anormalidades del espacio
pleural en etapas tempranas.
Con contraste refuerza el
contorno de las pleuras y
mejora la visualizacin del
rea comprometida.
Correlacin de
engrosamiento con la
presencia de pus.
Alteraciones estructurales
no establecidas con el estado
del LP.
Signo de la fisura pleural
 Toracocentesis
La toracocentesis diagnostica y/o
teraputica
Indicada en DPP con el fin de clasificar el
agente etiolgico.
Distinguir derrames no complicados de los
complicados.
Escasas No hay una
contraindicaciones, se En adultos se
valora:
En caso de Ditesis hemorrgica.
informacin realiza la
liquido Enfermedad cutnea en el punto de
clara sobre puncin
purulento, seentrada.
cunto lquido pleural si el
drena de Ventilacin mecnica con presiones muy
puede grosor del
manera maselevadas.
extraerse en la derrame en la
completa con
puncin rx en decbito
la ayuda un
pleural de lateral es >
drenaje.
forma segura. 10mm.
 Toracocentesis
Estudio y dx diferencial de un DPP son necesarios los
siguientes estudios:
Bioqumica
pH
Glucosa
LDH
Protenas
Recuento y formula celular
Adenosindesaminasa >
Amilasa >
Colesterol
Triglicridos
Microbiologa
Tinciones de Gram y Ziehl
Cultivos aerobios y anaerobios
Lowenstein
Hongos

Los derrames paraneumnicos

son exudados.
Tratamiento

Para un tratamiento adecuado de DPP es esencial

el diagnostico en estadios iniciales.
Permite establecer la terapia adecuada y evitar
complicaciones.
Algunos autores recomiendan solo el
tratamiento antibitico, argumentando que
incluso los derrames muy purulentos con
tabicaciones pueden resolverse sin drenaje.
Esto conlleva una mayor estancia hospitalaria y mayor
riesgo de complicaciones.
Tratamiento
Se basa en
controlar la
infeccin con
Drenaje del Uso de
antibitico DPPC/Empiema fibrinoliticos.
apropiado.

Profilaxis
Opciones antitrombotica.
quirrgicas
Buena Todos los pacientes

existentes. nutricin. ingresados

neumona y/o
por
IP
deberan recibir
profilaxis con
heparinas de bajo peso
molecular, si no estn
 IP COMUNTARIA
Tratamiento Amoxicilina-acido clavulanico (monoterapia)

Antibitic Cefalosporina de
clindamicina/metronidazol.
tercera generacin y

os
Quinolona + metronidazol/clindamicina (alergia a
IPpenicilina).
NOSOCOMIALES
Se basa en Staphylococcus aureus resistente a la meticilina es
recomendacion muy frecuente.
es La pauta emprica debera cubrir este MO y anaerobios.
microbiolgica Vancomicina/linezolid
s y riesgos Penicilinas anti-Pseudomonas
especficos de Carbapenem
cada paciente. Cefalosporinas de tercera generacin
asociados a metronidazol.
Inicio emprico y No suelen utilizarse los macrolidos de forma rutinaria.
precoz ajustndolos DPP por Legionella o Mycoplasma pneumoniae
al:
Origen de la infeccin
suelen ser autolimitados y raramente causan
(NAC , NIH). con empiema.
Resultado de cultivos No se aconseja la utilizacin de aminoglucosidos
Actividad del
Por escasa penetracin en el espacio pleural, ni
 Tratamientos de 3 das y si no
hay respuesta aplicar
Tratamiento tratamiento quirrgico
Fibrinoltico Reacciones alrgicas al
s preparado
Traumati
smo
Infarto hemorrgico
cerebral
Alteracin de la
Urocinasa coagulacin
Estreptocina Trombop
50.000 - enia
sa 250.000 Embara Insuficiencia
250.000
U/da zo heptica
U/da Ciruga mayor
Se administran por el tubo de drenaje pleural reciente
Fstula
diluidas con 50-100 ml de suero fisiolgico
broncopleural
Numerosos estudios refieren su uso local para
DPPC/Empiemas.
Disminuyendo la necesidad de tratamiento quirrgico.
Tasa de resultados favorables oscila entre el 38-100%
Tratamiento quirrgico

Desbridamiento por
toracoscopia
til en fase fibropurulenta con
tabicaciones y adherencias.
Ventaja sobre la toracotoma
por menor invasividad y menor
dolor postoperatorio.
No es til en la fase
organizativa.
Solo es posible en pacientes
que toleren la ventilacin
 Decorticacin tarda

Tratamiento quirrgico
Decorticacin por toracotoma
Se elimina todo el tejido fibroso de la pleura
visceral y se drena todo el empiema del especio
pleural.
Toracotoma completa
Indicada en fase aguda solo para controlar la
infeccin pleural si no se consigue por medidas
mas conservadoras.
No debe realizarse solo por la existencia de un
engrosamiento pleural, ya que usualmente este se
resuelve de manera espontanea en el curso de
varios meses.
En fase crnica permite retirar el tejido fibrtico
que ocasiona restriccin funcional.
Es muy eficaz con resolucin del 90-95 % de los
empiemas

Decorticacin clsica
ABSCESO PULMONAR
Necrosis del parnquima
pulmonar con cavitacin como
consecuencia de una infeccin.
Causa mas frecuente:
broncoaspiracion
Factores de riesgo:
Dismotilidad esofagica
Convulsiones
Cuadros neurolgicos
Enf. Periodontales
Alcoholismo
 EXAMEN FISICO
CUADRO CLINICO Sibilancias
Signos de consolidacion
Fetidez del aliento
Tos Problemas dentales
Cronicos: dedos
Esputo purulento hipocraticos u
osteoartropatia pulmonar
hipertrofica
Dolor pleuritico

Fiebre

Hemoptisis
DIAGNOSTICO

Rx torax
1 o 2 cavidades de
pared gruesa en zonas
inferiores con nivel
hidroaereo
TAC
BH: leucocitosis,
anemia
VSG >
DIAGNOSTICO

HC Rx torax

Fibrobroncosco
Cultivos pia con lavado
broncoalveolar

Drenaje del
absceso
pulmonar
 Clindamicina
150-300mg
TRATAMIENTO c/6h

Carbapenem

Betalactamic
os+
inh b-
lactamasas

Metronidazol

ATB durante
4-6 sem

Cirugia