Frmacos antiarrtmicos

Donald Blumenthal, Ph.D.

Departamento de Farmacologa y Toxicologa
Don.Blumenthal @ pharm.utah.edu
585-3094

Lecturas recomendadas
Goodman & Gilman en lnea (11 ed.), Cap. 34
(www.accessmedicine.com)
Harrison online, captulo 230 (www.accessmedicine.com)
Katzung (9 ed.), Cap. 14, pp 216-240


Recursos adicionales utilizados para preparar Folleto
Hurst es el corazn, Manual de Cardiologa on-line (11 ed.) Parte 4
(www.accessmedicine.com)
Farmacologa Clnica en Lnea (Multimedia gold, www.gsm.com)
 Objetivos de Aprendizaje

Entender la base mecnica, utilidad

clnica, y las limitaciones del sistema de
clasificacin de Vaughan-Williams para los
frmacos antiarrtmicos
Conocer los efectos txicos de la clase de
VW y otras toxicidades principales de
frmacos antiarrtmicos clnicamente
importantes
Conocer el potencial proarrtmico de
concreto? Clases de VW y las drogas
Comprender la importancia del uso
dependiente de bloqueo en la eficacia del
frmaco antiarrtmico
Conocer los frmacos de eleccin para los
diferentes tipos de arritmias
 Las arritmias (arritmias)
Despolarizaciones cardacas que se
desvan de ritmo sinusal normal o de
conduccin
Esto puede ser debido a la anormalidad en
una o ms de los siguientes:
Sitio de origen
Votar o regularidad
Conduccin
Las arritmias cardiacas pueden ser
benignos (sin sntomas), asociado con
sntomas leves o moderados
(palpitaciones, sncope), o potencialmente
mortales (fibrilacin ventricular, muerte
sbita)
ECGs of Normal and
Arrhythmic Hearts
(from Goodman &
Gilman)
 Historia de la terapia con
medicamentos antiarrtmicos
Algunos medicamentos usados para tratar las
arritmias cardiacas se han usado durante cientos
de aos (por ejemplo, quinidina, y digital), pero
algunos slo han estado disponibles desde hace
una dcada o menos
La investigacin en los ltimos aos ha
proporcionado mucha informacin acerca de los
mecanismos celulares de las arritmias y los
mecanismos por los cuales algunos de los frmacos
antiarrtmicos acto, pero el enfoque general de
tratamiento antiarrtmico sigue siendo en gran
parte emprico (prueba y error)
Los recientes resultados de varios ensayos clnicos,
incluyendo la prueba de arritmia cardiaca
represin (CAST), han indicado que muchos de los
frmacos antiarrtmicos pueden aumentar
significativamente la mortalidad en comparacin
con el placebo
Los ensayos clnicos recientes, incluyendo los
estudios MADIT, MADIT II y SCD-HeFT, han indicado
que los DCI puede reducir significativamente la
 Seccin de Drogas
Cardiovasculares? De la 1
edicin de Goodman & Gilman
(1941)
 Antiarrhythmic Drug Action
Accin frmaco antiarrtmico
El objetivo farmacolgico del tratamiento
con frmacos antiarrtmicos es reducir la
actividad de marcapasos ectpicos y
modificar la conduccin crticamente
deterioro
El frmaco antiarrtmico ideal debe ser
ms efectiva en marcapasos ectpico y
tejidos despolarizadas que en los tejidos
que normalmente despolarizante
El frmaco antiarrtmico ideal debera
disminuir la mortalidad
Por desgracia, muchos de los
medicamentos actualmente disponibles
para el tratamiento de las arritmias puede
 Accin frmaco antiarrtmico
Todos los frmacos antiarrtmicos actan
mediante la alteracin de los flujos de
iones dentro de los tejidos excitables en el
miocardio
Los tres iones de importancia primaria son
Na +, Ca + + y K +
El sistema de Singh-Vaughn Williams
clasifica los agentes antiarrtmicos por su
capacidad para bloquear directamente o
indirectamente flujo de una o ms de
estos iones a travs de las membranas de
las clulas del msculo cardaco excitables
El "gambito siciliano" clasificacin incluye
los efectos de las drogas en otros canales,
receptores, y las bombas de iones
Ion Fluxes in Cardiac Myoctes (from Katzung)
 Luo-Rudy Modelo de los miocitos
cardacos

Los miocitos cardacos ventriculares se

compone realmente de muchos diferentes
canales inicos y bombas cuya expresin
vara en diferentes regiones del corazn
Evolucin temporal de los flujos
de iones miocitos? (De G & G,
Figura 34-3)

Sodium channel blockers

Calcium channel blockers

Potassium channel blockers

Cardiac glycosides
La actividad elctrica en el corazn normal (de
Katzung)

Los potenciales de accin en diferentes regiones del

corazn reflejan la expresin diferencial de los canales
inicos, especialmente canales de Na +
Esto conduce a la sensibilidad diferencial a los frmacos
antiarrtmicos
 Mecanismos arritmognicos
Incremento del automatismo
Puede ocurrir en las clulas con actividad de marcapasos
espontneo (despolarizacin diastlica) o las clulas que
normalmente carecen de actividad de marcapasos
(clulas ventriculares)

Posdespolarizaciones y la automaticidad desencadenada
Despolarizaciones normales puede desencadenar la
automaticidad
Posdespolarizaciones retrasadas (DADS) se asocian con
la sobrecarga de calcio
Afterdepolarizations (EADS) se asocian tpicamente con
el bloque de canales de potasio y puede causar torsades
de pointes

Reingreso
La causa ms comn de las arritmias
Puede ocurrir en cualquier regin del corazn donde
existe una regin de no conductor conduccin tejido y
heterognea en torno a la regin
 Automaticidad: Mecanismos para la frecuencia del
marcapasos (Disminucin de Goodman & Gilman, 34-10)
Drugs that Inhibit
Automaticity
b-Adrenergic
blockers

Na+ and Ca++ channel

blockers

Adenosine and muscarinic

blockers

K+ channel blockers
 Posdespolarizaciones y la
automaticidad disparada (de
Goodman & Gilman, 34-6)

DAD surgen del potencial de reposo y el resultado

de la sobrecarga de calcio
EAD se derivan de la fase 3 (fase de repolarizacin)
y el resultado de la prolongacin de la duracin del
potencial de accin (por lo general de K + bloque
de canal)
 Reingreso
La causa ms comn de las arritmias
Puede ocurrir en cualquier regin del corazn
donde existe una regin de no conductor
conduccin tejido y heterognea en torno a la
regin
Anatmicamente reentrada definido hace
referencia a la reentrada que implica la
propagacin del impulso por ms de una va
anatmica entre dos puntos en el corazn
Sndrome de Wolff-Parkinson-White
El flter auricular
Taquicardia supraventricular paroxstica
AV y AV de reentrada reentrada en el nodo
Funcionalmente reentrada definido puede
producirse en ausencia de vas anatmicamente
definidos
La fibrilacin auricular y ventricular
Torsades de pointes
 Los mecanismos de reentrada nodal AV:
Reingreso
En el modo comn de AV
nodal reentrada, el impulso
antergrada se hace ms
lenta a medida que pasa a
travs del nodo AV
La va retrgrada del circuito
reentrante es rpido.
En el modo infrecuente de AV
nodal reentrada, el impulso
antergrada es rpido a
medida que pasa a travs del
nodo AV
La va retrgrada del circuito
de reentrada se hace ms
lenta.
 Animaciones de arritmias por
reentrada? (Se puede encontrar en
NetPharmacology)

QuickTime and a
QuickTime and a Animation decompressor
Animation decompressor are needed to see this picture.
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 Clasificacin de los frmacos
antiarrtmicos
La Singh-Vaughan Williams (tambin
conocido como Vaughan Williams) sistema
de clasificacin ha sido ampliamente
utilizado para clasificar a los frmacos
antiarrtmicos sobre la base de mecanismo
de accin y sigue siendo el sistema
principal que se utiliza para la clasificacin
El "gambito siciliano" es un sistema de
clasificacin ms reciente que tenga en
cuenta las mltiples acciones que la
mayora de los frmacos antiarrtmicos
poseen y el mecanismo de la arritmia de
un paciente
 Singh-Vaughan Williams Clasificacin
Los frmacos de clase I, las que actan mediante el
bloqueo del canal rpido de sodio hacia el interior, se
dividen en 3 subgrupos en funcin de su potencia *
(disociacin cintica) hacia el bloqueo de los canales de
sodio y los efectos sobre la repolarizacin
Subclase IA de alta / intermedia potencia como
bloqueadores de los canales de sodio y de prolongar la
repolarizacin (prolongar el intervalo QT): quinidina,
procainamida, disopiramida
IB baja potencia Subclase bloqueadores de los canales
de sodio y pueden acortar la repolarizacin (disminucin
del intervalo QT): La lidocana, mexiletina
Subclase IC del canal de sodio ms potente de los
agentes bloqueadores (prolongar el intervalo QRS),
tienen poco efecto sobre la repolarizacin (ningn efecto
sobre el intervalo QT): flecainida, propafenona,
moricizina

* La potencia es un reflejo de la cintica de disociacin del
canal de sodio, las drogas muy alta potencia se disocian
lentamente ( recovery > 10 sec), mientras que los
medicamentos de baja potencia se disocian lentamente
( < 1 sec)
 Singh-Vaughan Williams Clasificacin
Los frmacos de clase II actan indirectamente
sobre los parmetros electrofisiolgicos mediante
el bloqueo de receptores beta-adrenrgicos (puede
ralentizar el ritmo sinusal, prolonga el intervalo
PR, si adrenrgico-dependiente): El propranolol,
esmolol, acebutolol
Los frmacos de clase III prolongar la
repolarizacin (refractariedad aumento, prolongar
el intervalo QT, sin efecto sobre el intervalo QRS,
poco efecto sobre la velocidad de despolarizacin):
Bloque K rpida ida + actual: amiodarona, sotalol,
dofetilida
Bloque de entrada lenta corriente de Na +:
ibutilida
Los frmacos de clase IV son relativamente
selectivos nodo AV tipo L-canales de calcio (ritmo
sinusal lento, prolongan el intervalo PR):
verapamilo, diltiazem
(* Nota: dihidropiridinas tienen efectos mnimos en
la despolarizacin del nodo AV)
 Singh-Vaughan Williams
Clasificacin
Miscelaneos
Adems de las clases estndar (IA, IB, IC,
II, III y IV), tambin hay un grupo
miscelneo de medicamentos que incluye
digoxina, magnesio adenosina, y otros
compuestos, cuyas acciones no se ajustan
a los estndares cuatro clases
Ventajas de la Vaughn Williams? Sistema
de Clasificacin de Medicamentos
antiarrtmicos

Es un medio conveniente para clasificar a

los frmacos antiarrtmicos muchos por su
principal mecanismo de accin
Se trata de una abreviatura coloquial til
Las drogas dentro de una clase especfica
o subclase a menudo presentan efectos
adversos similares
Es un punto de partida til para decidir
qu frmaco a utilizar para el tratamiento
de un paciente en particular
 La toxicidad de los frmacos
antiarrtmicos de la Clase (adaptado
de Woosley, 1991)
 La eficacia relativa de los frmacos
antiarrtmicos? (Adaptado de Melmon y
Morelli, 3 ed.)

Class Efficacy
IA Atrial fibrillation
Ventricular arrhythmias
IB Ventricular arrhythmias
IC AV nodal reentry
WPW-related arrhythmias
Ventricular arrhythmias (can increase mortality despite suppressing PVCs)
II Atrial fibrillation/flutter
(Ventricular arrhythmias)
III Atrial fibrillation/flutter
Ventricular arrhythmias
IV Atrial fibrillation/flutter
Atrial automaticities
AV nodal reentry
Adenosine AV nodal reentry
Orthodromic tachycardia
Digitalis AV nodal reentry
Atrial fibrillation/flutter
Magnesium Torsades de pointes
 Frmacos de eleccin para las arritmias
importantes? (Sobre la base de G & G 11 ed., Tabla
34-2)
Prematura auricular, nodal o ventricular despolarizacin:
No existe un tratamiento medicamentoso indicado,
La fibrilacin auricular, el flutter y la taquicardia
supraventricular paroxstica:
Bloqueadores del nodo AV para controlar la respuesta
ventricular:
La adenosina, Clase II, Clase IV, la digoxina
Nota: AV bloqueadores ganglionares puede ser perjudicial
en el sndrome de WPW
Dependiendo de la arritmia: Clase III, Clase IA, Clase 1C
Taquicardia ventricular (w / remoto MI):
La amiodarona, Clase III, Clase I
Fibrilacin ventricular:
La lidocana, amiodarona, Clase III, Clase I
Torsades de pointes:
Agudo: magnesio, isoproterenol
Crnica: Clase II
Inconvenientes de la Singh-Vaughn Williams?
Sistema de Clasificacin de Medicamentos
antiarrtmicos

Las drogas dentro de una clase no

necesariamente tienen efectos clnicamente
similares
Casi todos los medicamentos disponibles
actualmente tienen mltiples acciones
Los metabolitos de muchos de los
medicamentos puede contribuir
significativamente a las acciones
antiarrtmicos o efectos secundarios

Por lo tanto, un enfoque emprico es
utilizado por muchos clnicos para
determinar el agente ms efectivo utilizar
para un paciente dado
 Sicilia Clasificacin Gambito
Un sistema de clasificacin alternativa, conocido
como el "gambito siciliano ', se ha propuesto que
se basa en mecanismos arritmognicos
Este sistema identifica una o ms de los
parmetros vulnerables asociados a un mecanismo
especfico de arritmognica
Un parmetro vulnerable es una propiedad
electrofisiolgica o evento cuya modificacin por la
terapia de drogas resultar en la terminacin o la
supresin de la arritmia con un mnimo de efectos
no deseados en el corazn
A diferencia del sistema de clasificacin de
Vaughan Williams, este sistema puede acomodar
fcilmente con frmacos mltiples acciones
Este sistema de clasificacin multidimensional es
mucho ms complejo que el sistema estndar de
Vaughan Williams, pero ofrece un marco ms
flexible para la clasificacin de los frmacos
antiarrtmicos sobre la base de las consideraciones
fisiopatolgicas
 Las acciones de los frmacos
antiarrtmicos? (Adaptado de Hurst del
Corazn, 10 ed.)
 La lidocana y mexiletina (clase
Ib)
La lidocana es un anestsico muy utilizado antiarrtmico y
locales. Slo se utiliza IV para el tratamiento de arritmias
debido a metabolismo de primer paso. La mexiletina es
congnere activo por va oral de lidocana.
Ambos se utilizan para el tratamiento de agudos que
amenazan la vida arritmias ventriculares. Aunque la
lidocana ha sido durante mucho tiempo la primera opcin
para el tratamiento de las arritmias ventriculares, ECC / AHA
2000 las directrices para la resucitacin cardiopulmonar
antes de recomendar la amiodarona IV de lidocana para el
tratamiento de la fibrilacin ventricular o taquicardia
ventricular sin pulso.
La mexiletina no prolonga el intervalo QT y puede ser
utilizado en pacientes con antecedentes de taquicardia
ventricular o DILQTs. La lidocana es efectiva para la
profilaxis de las arritmias en pacientes post-infarto.
Interacciones graves pueden ocurrir con la administracin
concomitante de otros agentes antiarrtmicos,
especialmente amiodarona.
Los efectos secundarios ms frecuentes son el sistema
nervioso central, incluyendo el tinnitus y convulsiones,
alucinaciones y, ocasionalmente, somnolencia y coma.
 Procainamida (clase IA)
Eficaz contra las arritmias, tanto supraventriculares y
ventriculares (incluyendo arritmias auriculares asociadas
con el sndrome de WPW), se puede administrar por va
oral y IV.
Su principal metabolito, la N-acetilprocainamida (PNA),
tiene predominantemente de clase III antiarrtmicos
acciones. Acetiladores rpidos (~ 50% de la poblacin)
convertir rpidamente procainamida a NAPA.
Cuando la procainamida se administra por va oral, tanto
la procainamida y la NAPA puede contribuir a los efectos
antiarrtmicos y la toxicidad, la dosis inicial debe ser
conservador y seguimiento de las concentraciones
plasmticas se recomienda.
Hasta el 40% de los pacientes suspender el tratamiento
con un plazo de 6 meses debido a los efectos
secundarios.
Entre el 15 y el 20% de los pacientes desarrollan un
sndrome similar al lupus, que por lo general comienza
como artralgia leve, pero puede ser fatal si se permite
que avance. Estos sntomas se invierten si se interrumpe
el tratamiento, pero los pacientes deben ser advertidos
de los sntomas de alerta temprana para la terapia se
 Disopiramida (clase IA)

til para las arritmias supraventriculares y

arritmias ventriculares slo en los
pacientes con buena funcin ventricular
debido a sus efectos inotrpicos
negativos.
La droga tiene efectos anticolinrgicos
que pueden ser tiles en algunos
pacientes con vagal taquicardias
paroxsticas supraventriculares, pero los
efectos anticolinrgicos limitar el
tratamiento en muchos pacientes.
 Quinidina (clase IA)
til en el tratamiento de arritmias
supraventriculares y ventriculares, pero hay un
riesgo significativo de arritmias ventriculares y
otros efectos secundarios.
Torsades es probable que sea la causa principal de
sncope quinidina, que ocurre en tantos como el 5-
10% de los pacientes dentro de los primeros das
de terapia. Los pacientes con una historia de QT
largo, taquicardia ventricular, o hipopotasemia, no
deben ser tratados con quinidina.
Los pacientes con insuficiencia cardaca pueden
tener proarrtmias y las interacciones de digoxina.
Los efectos secundarios comunes incluyen
hipotensin, problemas gastrointestinales (diarrea
y vmitos), y cinconismo (tinnitus, visin borrosa y
dolores de cabeza).
La quinidina es un potente inhibidor de CYP2D6
heptica y se asocia con las interacciones
medicamentosas ms que cualquier otro frmaco
antiarrtmico.
 Propafenona (clase IC)
Se utiliza para el tratamiento de arritmias
supraventriculares sintomticas y suprimir
la vida en peligro arritmias ventriculares.
Es estructuralmente similar al propranolol
y tiene actividad beta-bloqueante, adems
de su canal de sodio actividad bloqueante.
A concentraciones teraputicas que puede
tener importantes de beta-bloqueo de la
actividad que debe ser considerado en
pacientes con insuficiencia cardaca.
 Flecainida (Clase IC)
Un potente bloqueador rpido hacia el
interior del canal de sodio se usa para
tratar las arritmias supraventriculares
sintomticas y documentado que
amenazan la vida arritmias ventriculares.
Debido a los riesgos de proarrtmias
identificadas en los ensayos CAST, la droga
no se considera un agente de primera
lnea y no debe utilizarse en pacientes con
alteracin de la funcin ventricular,
isquemia miocrdica, infarto de miocardio
o recurrentes.
El agente reduce la funcin ventricular en
la mayora de los pacientes. Tambin
aumenta el umbral de estimulacin y
desfibriladores cardiacos y deben
 El verapamilo y el diltiazem
(Clase IV)
tiles en el tratamiento de una variedad de arritmias de
origen auricular o supraventricular. Tambin son ms
efectivos que la digoxina en controlar la frecuencia
ventricular en pacientes con fibrilacin auricular.
Las dosis altas puede provocar un bloqueo AV o la
supresin de ndulo SA, en particular cuando se usa en
combinacin con beta-bloqueantes, digoxina y otros
frmacos que inhiben la ndulos SA y AV. Debe ser usado
con precaucin en combinacin con frmacos que
inhiben la funcin de SA y AV, menor funcin ventricular
izquierda, o disminuir la presin arterial.
Est contraindicado en pacientes con insuficiencia
cardiaca, alteracin de la funcin del VI, sndrome del
seno enfermo, bloqueo cardiaco, hipotensin severa o
arritmias por reentrada debido a GTM o el sndrome de
LGL.
La administracin de estos antagonistas del calcio a los
pacientes con taquicardias auriculares resultantes de
GTM puede empeorar la arritmia, facilitando la
conduccin antergrada a travs del tracto auxiliares
que conduce a la fibrilacin ventricular.
El efecto secundario ms comn de verapamilo es el
estreimiento.
 Ibutilida (Clase III)
A diferencia de otros frmacos de clase III, ibutilida
prolonga la repolarizacin mediante el aumento de
flujo de sodio hacia el interior a travs de los
canales de sodio hacia el interior lentas.
Se utiliza para convertir rpidamente IV arritmias
auriculares a ritmo sinusal normal, es el nico
agente indicado para tal fin.
Clase IA o de las drogas de Clase III no se debe
usar al mismo tiempo, o dentro de las 4 horas de la
dosificacin ibutilida, para evitar la posibilidad de
DILQTS y la taquicardia ventricular.
Ibutilida est contraindicada en pacientes con QT
prolongado, taquicardia ventricular u otras
arritmias ventriculares polimrficas, o que estn
tomando medicamentos que prolongan el intervalo
QT o estn asociados con torsades.
 Sotalol (Clase III y II)
El racmico D, L mezcla de sotalol tiene tanto Clase II y los
efectos de la Clase III. El L-ismero hace que los efectos
bloqueantes beta-, mientras que el D-ismero hace que los
efectos sobre la prolongacin del potencial de accin. El L-
ismero causa grandes bloqueantes beta-efectos a dosis
muy por debajo de las requeridas para los efectos
antiarrtmicos de la D-ismero.
La combinacin de efectos hace que el frmaco eficaz en
una variedad de arritmias auriculares y ventriculares,
aunque debido a los efectos proarrtmicos de los frmacos
de clase III (taquicardia ventricular), altas concentraciones
de la droga slo debe utilizarse para el tratamiento de
arritmias potencialmente mortales ventriculares.
El frmaco est contraindicado en pacientes con
prolongacin del intervalo QT, bradicardia, taquicardia
ventricular, hipomagnesemia, hipopotasemia,
broncoespasmo, edema pulmonar, insuficiencia cardaca, o
bloqueo AV.
Debido al riesgo de arritmias o infarto de miocardio, la
interrupcin brusca del tratamiento farmacolgico debe ser
evitado, sino reducir gradualmente la dosis durante un
perodo de 1 a 2 semanas o sustituir otro beta-bloqueante.
Combinaciones de frmacos que mejoran los efectos
 La amiodarona (Clase III / otros)
Aunque la amiodarona est formalmente
clasificado como un antiarrtmico de clase III, que
tiene mltiples acciones y es ms adecuado
considerar un "amplio espectro" antiarrtmico.
A pesar de que prolonga el intervalo QT, su
potencial de causar proarrtmias (taquicardia
ventricular) es significativamente inferior al de
otros frmacos de clase III y es uno de los pocos
agentes antiarrtmicos que han seguido
disminuyendo la mortalidad en muchos pases
(pero no todos) los ensayos clnicos.
Est aprobado para su uso en las arritmias
ventriculares refractarias que amenazan la vida,
pero su funcin teraputica se ha expandido para
incluir una variedad de arritmias
supraventriculares que van desde el ventrculo.
Usado IV, amiodarona es superior a la lidocana y
otros agentes para el tratamiento de la fibrilacin
ventricular (2000 ECC / AHA), y tambin se utiliza
 La amiodarona (cont.)
La seguridad de amiodarona para el tratamiento
crnico es polmico debido a su farmacocintica
variables y complejas y muchos efectos adversos,
algunos de los cuales pueden ser fatales.
Sin dosis de carga, puede tardar varias semanas o
meses para lograr niveles estables en plasma.
Similares, se puede tomar muchos meses para
eliminar el frmaco, con una vida media de
eliminacin vara de 26 a 107 das (media de 53
das).
Los ms comunes efectos adversos graves son la
fibrosis pulmonar y neumonitis intersticial (2-15%
de los pacientes con amiodarona crnica), que es
fatal en el 10% de estos pacientes. La neumonitis
es reversible si la droga se detuvo a principios de,
por lo tanto la evaluacin clnica y las radiografas
de trax son necesarias cada 3 meses.
 La amiodarona (cont.)
Otros efectos adversos incluyen:
GI disturbios,
hepatotoxicidad (que puede ser mortal, el 30% de
los pacientes presentan elevacin de las enzimas
hepticas en suero),
hipertiroidismo y el hipotiroidismo (2-24% de
incidencia, la amiodarona es estructuralmente
similar a la hormona tiroidea y contiene grandes
cantidades de yodo),
neuropata perifrica (incidencia del 20-40%, pero
reversible mediante la reduccin de la dosis),
reacciones dermatolgicas (15-20%), incluyendo
fotosensibilidad (10%), lo cual puede resultar en la
piel de color azul-gris, y diversos trastornos
visuales (10%).
Prcticamente todos los pacientes con frmaco
durante ms de 6 meses desarrollan
microdepsitos la crnea que pueden llegar a
interferir con la visin.
 Digoxina (Misc.)
La digoxina es un glucsido cardaco, que acta
mediante la inhibicin de la ATPasa sodio / potasio.
Esta bomba de iones se expresa de forma ubicua
para digoxina afecta a una gran variedad de
tejidos excitables, incluyendo el corazn, sistema
nervioso central y servicios de navegacin area.
La digoxina se usa para controlar la frecuencia
ventricular en pacientes con taquicardias
auriculares.
La digoxina aumenta el tono vagal, lo que inhibe la
conduccin nodal AV.
Dioxinas en realidad puede agravar las arritmias
auriculares, ya que puede causar la sobrecarga de
calcio, pero la eficacia teraputica se mide por la
capacidad del medicamento para proteger los
ventrculos, reduciendo el nmero de impulsos que
pasan a travs del nodo AV.
La digoxina tiene un ndice teraputico
relativamente estrecho y se sabe que interactan
con farmacocinticamente agentes antiarrtmicos
 Adenosina (Misc.)
La adenosina es un compuesto endgeno
que es un agonista de los receptores
purinrgicos.
Se da como un bolo IV rpido para el
tratamiento de la taquicardia
supraventricular paroxstica aguda.
Se bloquea potentemente la conduccin
AV dentro de 10-30 segundos de la
administracin.
Tiene una vida media de eliminacin de
1,5-10 segundos.
Los efectos secundarios comunes, que son
de corta duracin, como enrojecimiento
facial, disnea y presin en el pecho.
 Proarrtmias
Proarrtmias son las arritmias inducidas por las drogas
Inducidas por digital proarrtmias han sido reconocidos
desde hace muchos aos
Dos reconocidos recientemente proarrtmias
ventriculares observadas con frmacos antiarrtmicos:
Torsades de pointes (asociada con las drogas inducida
por sndrome de QT largo (DILQTS))
Quinidina (2-8% de los pacientes, puede ocurrir a dosis
subteraputicas)
Sotalol (comn, pero dependiente de la dosis)
N-acetilprocainamida (metabolito de la procainamida)
La amiodarona (DILQT es comn, pero es raro que
torsades)
Ibutilida (4-8%)
La dofetilida (1-3%)

REPARTO proarritmia
Flecainida (y encainida)
 Torsades de Pointes ("torsin de los
puntas")
Torsades es una arritmia polimrfica que
rpidamente puede convertirse en fibrilacin
ventricular
Asociados con las drogas que tienen Clase III y
Clase IA (acciones bloqueadores del canal de
potasio y medicamentos que prolongan la
repolarizacin) y causar inducida por frmacos
sndrome de QT largo (DILQTS)
Tambin se ve con muchas otras drogas
(terfenadina, eritromicina, clorpromazina, en
determinadas circunstancias (vase
www.torsades.org para obtener una lista
actualizada)
La FDA ahora requiere ensayos in vitro de toxicidad
HERG
Por lo general ocurre dentro de la primera semana
de tratamiento
Preexistentes intervalos QT prolongados puede ser
indicador de la susceptibilidad
ECG de pacientes con prolongacin del
intervalo QT y Torsade de Pointes (De
Katzung)
 REPARTO proarritmia
Taquicardia monomrfica, ventricular
sostenida reconoci por primera vez en los
ensayos de CAST con encainida y
flecainida
Los pacientes con taquicardia ventricular
sostenida que subyace, la enfermedad
arterial coronaria, y la mala funcin
ventricular izquierda (fraccin de eyeccin
ventricular izquierda <40%) estn en
mayor riesgo de desarrollar esta forma de
proarritmia (estos fueron los pacientes
que participaron en los ensayos de CAST)
 Uso (Rate) dependiente de bloqueo de los
canales
Muchos de los de sodio (Clase I) y calcio (Clase IV),
bloqueadores de los canales preferentemente bloquear
sodio y calcio en los tejidos despolarizadas
Aumento de sodio o el bloqueo del canal de calcio en
los tejidos de despolarizacin rpida que se ha
denominado "el uso dependiente de bloqueo"
Responsable de una mayor eficacia en el retraso y la
conversin de las taquicardias con efectos mnimos
sobre los tejidos normales en la despolarizacin (seno)
las tasas de
Muchos de los frmacos que prolongan la
repolarizacin (Los frmacos de clase III, los
bloqueadores del canal de potasio) presentan negativa
o inversa tasa de dependencia
Estos medicamentos tienen poco efecto sobre la
repolarizacin prolongacin en la rpida
despolarizacin del tejido
Estos medicamentos pueden causar la prolongacin de
la repolarizacin lenta despolarizacin del tejido o
despus de una larga pausa compensatoria, lo que
lleva a alteraciones de repolarizacin y torsades de
 La afinidad de los bloqueadores de
canales de diferentes estados del
canal (de Katzung)
)

Channel blocker drugs with higher affinity for the

Active and Inactive states of the ion channel will
demonstrate positive use-dependence
Drugs with fast dissociation kinetics (low potency)
will only show efficacy in rapidly depolarizing tissue
 Los posibles mecanismos de afinidad
diferencial de los bloqueadores de los
canales medicamentos para
diferentes Estados Canal (de
Katzung)

Drug binding sites of use-dependent drugs might only be

accessible to drug when the ion channel is in specific states
This might be due to the drugs limited access to the drug-
binding site from within the channel or because
conformational gates sterically block the drugs access to
the binding site
 Ejemplos de bloqueadores del canal
Mostrando? Dependiente del uso del
bloqueo

Quinidina, procainamida y disopiramida se

unen preferentemente al estado activo del
canal de sodio
La amiodarona se une casi exclusivamente
en el estado inactivo del canal de sodio
La lidocana se une los estados activos e
inactivos del canal de sodio
El verapamilo y el diltiazem se unen los
estados activos e inactivos de los canales
de calcio
Quinidina, bretilio, sotalol y mostrar el uso
inverso de la dependencia con respecto al
bloqueo de los canales de potasio
 Consideraciones teraputicas y
desafos
La mayora de los frmacos antiarrtmicos disponibles en
la actualidad son peligrosos, impredecible y con
frecuencia ineficaz
El ndice teraputico de la mayora de los frmacos
antiarrtmicos es estrecho
La eleccin de un medicamento debe basarse en una
evaluacin de los beneficios versus los riesgos del
tratamiento
Los beneficios de la terapia puede ser difcil de
establecer, particularmente en pacientes relativamente
asintomticos
Los pacientes con ms probabilidades de beneficiarse
son los que corren mayor riesgo de efectos adversos del
frmaco
Los resultados del estudio CAST indican que la
identificacin de una arritmia no necesariamente indica
que la terapia deben ponerse en marcha
Todos los factores predisponentes deben ser eliminados
antes de comenzar el tratamiento
Las alteraciones electrolticas, sobre todo potasio
 Optimizacin del tratamiento con frmacos
antiarrtmicos
Tres de ensayo y error enfoques son ampliamente
utilizados para determinar el agente antiarrtmico
apropiado:
Emprico. Sobre la base de la experiencia pasada
del clnico
Serie de pruebas de drogas guiada por estudio
electrofisiolgico (EEF). Requiere cateterizacin
cardaca y la induccin de arritmias por
estimulacin elctrica programada del corazn,
seguido por un suministro de frmacos de ensayo
Las pruebas de drogas guiada por la
monitorizacin electrocardiogrfica (Holter).
Continua de 24 horas de grabacin de un ECG
antes y durante cada prueba de drogas para
predecir la eficacia ptima
El monitoreo electrofisiolgico contra
electrocardiogrfica (ESVEM) estudio concluy que
no puede haber ninguna diferencia significativa
entre el valor predictivo de estas dos ltimas
tcnicas
 Optimizacin del tratamiento con frmacos
antiarrtmicos: Las consideraciones
genticas
En el caso de sndrome hereditario de QT largo, la
identificacin de la base gentica de la arritmia
puede ser crtico en coosing el tratamiento
adecuado que puede prevenir con eficacia, en lugar
de precipitar la muerte sbita cardaca
El estrs y el aumento del tono simptico puede
precipitar FV en la mayora de los pacientes con
LQT hereditaria (el mejor tratamiento con -
bloqueantes)
Sin embargo, en aproximadamente el 10-20% de
los pacientes LQT, VF se precipita por la frecuencia
cardaca lenta (que se vera facilitado por -
bloqueantes)
La presencia de una variedad de variantes
genticas de LQT que implican un nmero de
protenas diferentes canales de iones (pero que
tiene un fenotipo clnico similar) sugiere que la
terapia con medicamentos ptimo para esta y otras
arritmias debe determinarse pharmacogentically
 Terapias sin medicamentos
antiarrtmicos
La terapia con medicamentos rara vez est indicada en
las arritmias benignas, excepto para aliviar los
sntomas debilitantes (sncope, mareos)
Varios procedimientos quirrgicos se han convertido
en terapias de primera lnea para las arritmias
Radiofrecuencia (RF) catter de ablacin
Sndrome de Wolff-Parkinson-White
AV reentrada en el nodo
Taquicardia auricular y fibrilacin auricular
Algunos tipos de taquicardias ventriculares
monomrficas
Cardioversores implantables / desfibrilador
dispositivos (DAI)
Puede el ritmo, cardiovertir y Desfibrilar
Considerado por algunos como superior a la Clase I y
las drogas de Clase III en el tratamiento de
taquicardias ventriculares
Un nmero significativo de pacientes con un DAI
seguir necesitando la terapia con medicamentos para
 Tratamiento antiarrtmico? (Singh &
Breithardt, 1997, Am J Cardiol)
"Los enfoques teraputicos a arritmias cardacas
siguen cambiando rpidamente, como se indica por
la reciente aceptacin de un nmero de conceptos
revolucionarios. Estos incluyen
(1) el reconocimiento de que consagradas frmacos
antiarrtmicos que actan esencialmente al
disminuir la conduccin cardaca (clase agentes I)
puede aumentar la mortalidad a pesar de la
supresin de las arritmias cardacas. El resultado
ha sido un cambio a los agentes que actan en
gran parte por la prolongacin de la repolarizacin
cardiaca (frmacos de clase III);
(2) la constatacin de que la ablacin con catter
por radiofrecuencia puede producir curaciones
permanentes en muchas formas de arritmia,
especialmente los de origen supraventricular y
(3) la introduccin y el perfeccionamiento del
desfibrilador automtico implantable (DAI), que
tiene el potencial para prolongar la supervivencia
por la terminacin de la taquicardia ventricular y