AUDIT

PENCEGAHAN DAN
PENGENDALIAN INFEKSI
 Mengetahui prinsip tujuan dari Program
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah
Sakit (PPI RS) KESELAMATAN
Mengetahui prinsip komponen utama dari PASIEN
Program PPI RS
Mengetahui konsep Audit Program PPI RS
Meningkatkan kesadaran dan perhatian pada
Audit PPI RS
 Audit Pencegahan dan Pengendalian Infeksi penting dilakukan
karena hasilnya akan terfokuskan terhadap keselamatan
Pasien, Petugas, Pengunjung dan masyarakat di sekitar rumah
sakit.
Audit dilaksanakan terhadap semua aktifitas pelayanan dan
fasilitas penunjang pelayanan kesehatan yang terfokuskan
terhadap pelaksanaan sesuai aturan, pedoman dan SPO yang
ada di RS/fasilitas pelayanan kesehatan
 Pengertian
Tujuan
Peran Auditor
Ruang Lingkup
Tools & Skoring
Kesimpulan
Audit :
Proses yang sistematis, independen dan terdokumentasi untuk
memperoleh bukti audit dan mengevaluasinya secara objektif untuk
menentukan sejauh mana kriteria audit dipenuhi,
atau dengan melakukan pemeriksaan/observasi praktek aktual
terhadap Program & Standar PPI RS yang sudah dibuat.
Memberikan pendapat atau kesimpulan dan rekomendasi kepada
pihak yang berkepentingan.

Bukti audit :
Rekaman, pernyataan mengenai fakta, atau informasi lain yang terkait
dengan kriteria audit dan dapat diverifikasi.
Kriteria audit :
Seperangkat kebijakan, prosedur, atau persyaratan
BSN-SNI 19-1901
Audit klinis adalah suatu kegiatan berkesinambungan penilaian
mutu pelayanan yang dilakukan para pemberi jasa pelayanan
kesehatan langsung (oleh dokter, perawat, dan atau profesi lain)
suatu Rumah Sakit untuk menghasilkan perbaikan-perbaikan jika
hasil penilaian menunjukkan bahwa mutu pelayanan mereka
ternyata dibawah optimal.
(National Institute for Clinical Excellence (NICE)
Untuk audit praktek klinis (audit medik, audit keperawatan, atau
gabungan antara audit medik dan keperawatan) dilakukan dengan
waktu tertentu untuk mengamati proses praktek klinis yang banyak
di lakukan di ruang perawatan dan auditnya bisa dilakukan oleh
IPCLN atau perawat ruangan/QMR/K3
AUDIT INTERNAL:
Dilaksanakan sendiri oleh atau atas nama organisasi itu sendiri
(yang bersangkutan) untuk kaji ulang manajemen atau tujuan
internal lainnya, dan dapat menjadi dasar untuk Pernyataan Diri
Kesesuaian Organisasi
Harus dilakukan secara berkala dan harus direncanakan dengan
memperhatikan status dan pentingnya area dan hasil audit
sebelumnya.

AUDIT EKSTERNAL
Pihak 2:
oleh pihak yang mempunyai kepentingan terhadap organisasi
(pelanggan, atau pihak lain selaku atas nama pelanggan).
Pihak 3.
Organisasi eksternal yang melakukan audit secara independen
misalnya dalam rangka registrasi atau sertifikasi.
 Menentukan apakah Program PPI RS dan praktek
tindakan pengendalian Infeksi dilakukan dengan baik
mengunakan tools
Meningkatkan kepatuhan tenaga kesehatan dalam
melakukan Program PPI RS
Meningkatkan mutu program PPI RS
Untuk mendapatkan data situasi terkini dan
menentukan apakah kebijakan tertulis komite PPI
perlu perbaikan
 Auditor PPI RS adalah Komite /Tim PPI
Peran auditor;
Menata program audit ( ruang lingkup)
Membuat formulasi tools audit
Mempersiapkan/melatih tenaga kesehatan
mengimplementasikan tools dalam proses audit
Membuat Jadwal kegiatan audit
Melakukan proses audit dan membuat skoring
Melaporkan hasil audit
Komponen utama program PPIRS
Tindakan pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Surveilens
Penerapan Kewaspadaan Isolasi
Pendidikan dan Pelatihan PPI
Penggunaan Antimikroba
Kesehatan Karyawan
 11
KEWASPADAAN ISOLASI

Himpunan Perawat Pencegah dan Pengendali Infeksi Indonesia (HIPPII)- Pusat

 Kewaspadaan
Isolasi

Kontak Dropplet Airborne

Bundles Bundles Bundles
ISK/UTI VAP IADP/BSI

Bundles Bundles
SSI Perifer Line
Waktu yang di butuhkan untuk melakukan audit sangat
bervariasi tergantung :
Ruangan / area klinis yang di audit
Prosedur yang sedang dilakukan
Pengalaman auditor
 15

1. Pengamatan dilakukan secara periodik selama periode

sibuk.
2. Beritahukan kepada Kepala ruangan/unit atau penanggung
jawab ruangan sebelum pelaksanaan dilakukan.
3. Mengamati perilaku petugas kesehatan selama tindakan
4. Jika aktivitas cukup banyak dapat mengunakan alat bantu
rekaman
5. Observasi dilakukan selama : 15 - 30 menit
6. Bila 5 menit tidak ada tindakan >>> pindah
Lanjutan
7. Lebihmudah untuk mengamati salah satu anggota staf
pada suatu waktu, tetapi pengamatan lebih dari satu
anggota staf dapat dilakukan secara simultan
8. Disarankan pengamatan terjadi setiap kuartal (3
bulan) di setiap AREA / lingkungan.
9. Periode pengamatan selama 5 sampai 10 hari sejak
hari ke hari mungkin terjadi variasi
10. Pengamatan tambahan mungkin dilakukan bila ada
wabah, transmisi silang dari Multi Drug Resistensi.
SIKLUS AUDIT KLINIS
 Tools :
Standar instrumen, akurat
Monitor kepatuhan Nakes konsisten melakukan
praktek PPI RS
Tools antara lain:
Aspek manajerial: pedoman
Aspek Klinikal:SOP Kebersihan Tangan
Physical lay out, traffic flow
Supplies & Equipment
 Tingkat kepatuhan / level of compliance
Presentasi skor dapat di kategorikan dengan
tingkat kepatuhan dalam bentuk kepatuhan
Kategori :
Patuh > atau = 85 % ( kepatuhan baik )
Intermediate 76 84 % ( kepatuhan sedang )
Minimal < atau = 75 % ( kepatuhan minimal )
Skoring formula

Kriteria ditandai dengan ya dan tidak

Nilai kepatuhan jumlah total ya dibagi
jumlah total ya dan tidak dikali 100%

Total number of Ya
--------------------------------------- X 100 %
Total number of Ya & Tidak
 Beri Umpan Balik / Feed Back hasil AUDIT :
Supervisor/Kepala Ruang / Staff TERKAIT HASIL
AUDIT bisa diberikan dalam bentuk penghargaan
REWARD (untuk menciptakan budaya yang baik )
PENINGKATAN KINERJA
Data dapat digunakan untuk program berikutnya
Buat Laporan kepada Direktur / Managemen
 Contoh: Tool Audit Kepatuhan Kebersihan Tangan
No Indikasi/waktu Ya Tdk Ket

1 Sebelum kontak pasien

2 Sebelum memberikan suntikan
3 Sebelum memakai sarung tangan
steril
4 Sebelum memasang infus
5 Sebelum mengukur tanda-tanda vital
6 Setelah menyentuh pasien
7 Setelah menyentuh darah atau cairan
tubuh
8 Setelah kontak dengan benda-benda
disamping pasien
Total 3 8

3
Skoring :------ x 100 % = 37.5 %
 Contoh: Tool Audit Fasilitas Kebersihan Tangan
No Item Ya Tdk Ket

1 Tersedia Sabun cair disetiap wastafel

2 Tersedia handuk kertas disetiap wastafel
3 Tersedia cairan antibakterial di wastafel
ruang tindakan invasif
4 Wastafel bebas dari peralatan yang tidak
tepat
5 Fasilitas cuci tangan bersih
6 Ada tempat sampah di bawah wastafel
7 Tersedia handrub di setiap ruangan ICU
8 Tersedia poster kebersihan tangan
Total 6 2

6
Skoring :------ x 100 % = 75 %
8
 CONTOH TOOLS INSTRUMEN PENCEGAHAN &
PENGENDALIAN SSI :
Pre operasi
NO ITEM YA (A) TIDAK KET
(B)
1 Penjelasan pentingnya pencegahan infeksi
2 Kaji adanya tanda tanda infeksi
3 Mandi antiseptik sore hari

4 Pencukuran rambut yang mengagngu

jalannya operasi dengan elektrik clipper
5 Mandi antiseptik setelah pencukuran

Total

TOTAL JUMLAH YA ( A )
Skoring : . X 100
TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )
 CONTOH TOOLS INSTRUMEN PENCEGAHAN &
PENGENDALIAN SSI : INTRA OPERASI
Petugas
NO ITEM YA ( A ) TIDAK KET
(B)
1 Petugas yang sakit dilarang masuk kamar
bedah
2 Tidak memakai kutek,berkuku
panjang,memakai perhiasan
3 Gunakan baju dan sandal khusus kamar
bedah
4 Gunakan APD sebelum masuk kamar
bedah
5 kebersihan tangan bedah sebelum
menggunakan sarung tangan
Total
TOTAL JUMLAH YA ( A )
Skoring : . X 100
TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )
 LEMBAR AUDIT BUNDLEs PEMASANGAN INTRA VENA KATETER
Di RUMAH SAKIT.
BERI TANDA ( ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Hand Hygiene

2 Persiapan alat lengkap

3 Penggunaan APD ; Sarung tangan

4 Preparasi kulit

5 Dressing

6 Dokumentasi

TOTAL JUMLAH : YA ( A )
X 100
OTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )
 FORMULIR AUDIT KEPATUHAN PENANGANAN
LIMBAH BENDA TAJAM RUMAH SAKIT
ERI TANDA ( ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Tidak menutup kembali jarum suntik bekas pakai

2 Tidak memberikan benda tajam habis pakai keorang lain

3 Jika harus memberikan benda tajam keorang lain gunakan

kontainer

4 Limbah benda tajam dimasukan kedalam kotak khusus (

tahan tusuk dan tahan air )

5 Kotak limbah benda tajam jika penuh ditutup rapat

atau disegel dan di buang ketempat penyimpanan
sampah senentara

TOTAL JUMLAH : YA ( A )
Score : X 100
TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )
 LEMBAR AUDIT KEPATUHAN PEMBUANGAN LIMBAH RUMAH SAKIT

BERI TANDA ( ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Pemisahan limbah dilakukan segera oleh penghasil limbah

2 Limbah infeksius dimasukan ke dalam kantong plastik kuning

3 Limbah non infeksius dimasukan kedalam kantong plastic

hitam

4 Limbah cytotatika ke dalam Kantong plastik ungu

5 Limbah setelah penuh diikat

6 Limbah segera di bawa ketempat pembuangan sementara
rumah sakit

7 Tempat sampah dalam kondisi bersih

8 Pembersihan tempat sampah menggunakan desinfektan
setiap hari

9 Pembersihan tempat penampungan sementara dengan

menggunakan desinfektan

TOTAL JUMLAH YA ( A )
Score : X 100
TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )
 LEMBAR AUDIT KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI
( APD ) SARUNG TANGAN RUMAH SAKIT
BERI TANDA ( ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Memandikan pasien
2 Vulva /Penis Hygiene
3 Menolong BAB
4 Menolong BAK
5 Oral Hygiene
6 Pengisapan lendir
7 Mengambil darah vena
8 Perawatan luka mayor
9 Perawatan luka minor
10 Perawatan luka infeksius
11 Mengukur TTV
12 Melakukan penyuntikan
13 Pemasangan CVC line
14 Intubasi
15 Memasang Infuse
16 Memasang Dawer Catheter
17 Melap meja, monitor, syring pump di pasien
18 Membersihka peralatan habis pakai
19 Transportasi pasien

TOTAL JUMLAH YA ( A )
Score : X 100
TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )
 LEMBAR AUDIT FASILITAS ALAT PELINDUNG DIRI (APD )
RUMAH SAKIT

BERI TANDA ( ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Ada kebijakan pembuangan limbah rumah sakit

2 Tersedia masker di ruang perawatan

,intensif,tindakan sesuai dengan kebutuhan

3 Tersedia sarung tangan on steril dan steril di

ruangan ,intensifdan ruang tindakan sesuai dengan
kebutuhan
4 Tersedia topi di ruang perawatan ,intensif dan ruang
tindakan sesuai dengan kebutuhan

5 Tersedia gaun di ruang tindakan sesuai dengan

kebutuhan
6 Tersedia sndal yangtertutup bagian depan di ruang
tindakan

TOTAL JUMLAH YA ( A )
Score : X 100
TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )
Formulir Observasi
RS swasta
Fasilitas: No. Periode*: 1 No. sesi*: Pagi

Pelayanan: RS ....... Tgl: 2 /3 / 2015 Observer: LL

(hari/bln/th) (inisial)

Mulai/selesai
Bangsal: Ruang ..... 10.30 / 10.50 No. Hal: 1
Waktu: (jam:menit)

Departemen: Keperawatan Lama Sesi: (menit) 20 menit Kota**: Tangsel

Negara**: Indonesia

Prof.cat Perawat Prof.cat Dokter umum Prof.cat Radiografer Prof.cat Laboratorium

Kode NN Code SS Code LN Code DD
N 1 N 2 N 3 N 4
Kese Indikasi Tindakan HH Kese Indikasi Tindakan HH Kese Indikasi Tindakan HH Kese Indikasi Tindakan HH
mpat mpat mpat mpat
an. an. an. an.
seb-ps. HR 1 seb-pas. HR 1 seb-pas. HR 1 seb-pas. HR
1 seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW
set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk
set-pas. set.lepas set-pas. set.lepas set-pas. set.lepas set-pas. set.lepas
set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn

seb-pas. HR 2 seb-pas. HR 2 seb-pas. HR 2 seb-pas. HR

2 seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW
set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk
set-pas. set.lepas set-pas. set.lepas set-pas. set.lepas set-pas. set.lepas
set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn

seb-pas. HR 3 seb-pas. HR 3 seb-pas. HR 3 seb-pas. HR

3 seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW
set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk
set-pas. set.lepas set-pas. set.lepas set-pas. set.lepas set-pas. set.lepas
set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn

seb-pas. HR 4 seb-pas. HR 4 seb-pas. HR 4 seb-pas. HR

4 seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW
set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk
set-pas. set.lepas set-pas. set.lepas set-pas. set.lepas set-pas. set.lepas
set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn

seb-pas. HR 5 seb-pas. HR 5 seb-pas. HR 5 seb-pas. HR

5 seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW
set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk
set-pas. set.lepas set-pas. set.lepas set-pas. set.lepas set-pas. set.lepas
set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn

seb-pas. HR 5 seb-pas. HR 5 seb-pas. HR 5 seb-pas. HR

6 seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW
set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk
set-pas. set.lepas set-pas. set.lepas set-pas. set.lepas set-pas. set.lepas
set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn set.lkg ps. srg tgn
 Data Audit HH Januari 2014
MOMENT 1 MOMENT 2 MOMENT 3 MOMENT 4 MOMENT 5 Gloves MOMENT 1,2,3, 4, 5
Profesi
No Responde O
n p
Bagian Opp HW HR Opp HW HR Opp HW HR Opp HW HR Opp HW HR Opp HW HR pHW HR HW/HR

Mawar 1 dr. sp 1 1 1 1 1 1 3 0 3 3 100%

2 Nurse 1 1 1 1 1 1 3 2 1 3 100%
3 Nurse 1 1 1 1 1 3 2 0 2 67%
4 dr.sp 1 1 1 1 1 1 3 0 3 3 100%
5 Nurse 1 1 1 1 1 1 1 1 4 2 2 4 100%
6 Nurse 1 1 1 1 1 1 1 1 4 2 2 4 100%
7 GP 1 1 1 1 1 1 3 0 3 3 100%
8 Nurse 1 1 1 1 1 1 1 4 2 1 3 75%
9 Nurse 1 1 1 1 1 1 3 0 3 3 100%
10 dr. sp 1 1 1 1 1 1 3 2 1 3 100%
11 dr. sp 1 1 1 1 1 1 3 0 3 3 100%
12 Nurse 1 1 1 1 1 1 1 4 2 1 3 75%
13 Nurse 1 1 1 1 1 1 1 4 2 1 3 75%
14 Nurse 1 1 1 1 1 1 1 1 4 3 1 4 100%
15 dr. sp 1 1 1 1 1 1 3 0 3 3 100%
16 dr. sp 1 1 1 1 1 1 3 2 1 3 100%
17 Nurse 1 1 1 1 1 3 2 0 2 67%
18 Nurse 1 1 1 1 1 1 1 1 4 2 2 4 100%
19 Nurse 1 1 1 1 1 1 1 4 2 1 3 75%
20 Nurse 1 1 1 1 1 3 2 0 2 67%
21 Nurse 1 1 1 1 1 1 1 1 4 2 2 4 100%
22 Nurse 1 1 1 1 1 1 3 2 1 3 100%
23 dr. sp 1 1 1 1 1 1 3 2 1 3 100%
Melati 24 Nurse 1 1 1 1 2 0 2 2 100%
25 GP 1 1 2 0 0 0 0%
26 Nurse 1 1 1 1 2 1 1 2 100%
27 Nurse 1 1 1 1 2 1 1 2 100%
28 GP 1 1 2 0 0 0 0%
 59 GP 1 1 1 2 1 0 1 50%
60 dr. sp 1 1 2 0 0 0 0%
61 Nurse 1 1 1 1 2 1 1 2 100%
62 Nurse 1 1 1 1 1 1 1 1 4 2 2 4 100%
63 GP 1 1 1 2 1 0 1 50%
64 Nurse 1 1 1 1 1 1 1 1 4 3 1 4 100%
65 Nurse 1 1 1 1 2 1 1 2 100%
66 dr. sp 1 1 1 2 1 0 1 50%
67 NA 1 1 1 1 1 1 3 2 1 3 100%
68 Nurse 1 1 1 1 1 1 3 1 2 3 100%
Ros 69 dr. sp 1 1 1 1 1 1 3 3 0 3 100%
70 GP 1 1 1 1 1 3 1 1 2 67%
71 Nurse 1 1 1 2 0 1 1 50%
72 Nurse 1 1 1 1 1 1 3 3 0 3 100%
73 Nurse 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 6 6 0 6 100%
74 Nurse 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 6 6 0 6 100%
75 Nurse 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 4 0 4 80%
76 Nurse 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5 0 5 100%
Total 75 9 45 17 3 14 18 15 2 69 44 17 37 24 12 14 14 0 230 109 90 199 87
72% 100% 94% 88% 97% 100% 87%

54 17 17 61 36 14 199
 RS Umum Dahlia

Data Jan 2014 1st moment 2nd moment 3rd moment 4th moment 5th moment 5 moments

Numerator 54 17 17 61 36 199

Denominator 75 17 18 69 37 230

% Compliance 72.0 100.0 94.0 88.0 97.0 87.0

Tingkat kepatuhan Staff Melakukan HH, Jan 14

120.0

100.0 100.0 97.0

94.0
88.0
80.0
72.0
60.0

40.0

20.0

0.0 Numerator
1st moment 2nd moment 3rd moment 4th moment 5th moment

Jan Feb Mart Apr Mei Jun Juli Agust Sept Okt Nov Des
Numerator 199
Denominator 230
% Compliance 87.0
 Masyarakat Rumah Sakit beresiko tinggi terkontaminasi
HAIs, namun HAIs dapat dicegah dengan melaksanakan
praktek PPI RS dengan baik dan benar
Kepatuhan dalam melaksanakan praktek PPI RS dapat
mencegah HAIs sesuai dengan tujuan program PPI RS
Audit terhadap Program dan praktek PPI RS untuk
menentukan kepatuhan Nakes dalam melaksanakan
program dan praktek PPI RS
Audit PPI RS yang baik akan meningkatkan kinerja /
kepatuhan tanpa adanya kultur disalahkan guna
meningkatkan mutu rumah sakit