MORNING REPORT

11-04-2017

DM. Deodatus, DM Citra dan DM. Dio

 IDENTITAS
Nama : Ny. Agistinus
Umur : 6 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kuanino
 Anamnesis

Keluhan Utama : Luka tusuk pada punggung

RPS : Pasien datang dengan keluhan luka tusuk pada
punggung. Pasien tertusuk tiang bendera kira-kira
15menit smrs. Pasien tertusuk tiang bendera ketika
sedang bermain layang-layang. Riwayat pingsan (-),
muntah (-), nyeri kepala (-).
Riwayat pengobatan : -
 Primary survey

A : Clear, paten
B : Spontan, RR : 20x/menit
C : Stabil, TD : 110/80 mmHg, N : 100x/menit
dan SpO2 : 98 %
D : Alert
E : vulnus punctum dan vulnus laceratum di
regio vertebra
 Secondary Survey
Kesadaran : compos mentis GCS : E4V5M6
Kepala : jejas (-), hematom (-)
Mata : pupil isokor, RCl (+/+), RCTL (-/-)
Hidung : Rinore(-)
Telinga : otore(-)
Leher : jejas (-),
 Pulmo
I : pengembangan dada simetris, jejas (-)
P : nyeri tekan (-), vocal fremitus D=S
P : sonor pada seluruh lapangan paru
A : Vesikular (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Cor : S1S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop
(-)
Abdomen
I : Jejas (-)
A : Bising usus (+)
P : nyeri tekan (-)
P : Timpani
 Punggung : terdapat luka robek dan luka tusuk
di daerah vertebra, dengan kedalaman luka 2
cm, panjang luka 7 cm, lebar luka 2 cm.
 Ekstremitas
Look : tidak ada kelainan jejas (-)
Feel : Denyut A. Radialis (+), A. Dorsalis Pedis (+),
CRT < 2 detik, N. Sensorik (normal) dan
N. sensorik (normal)
Movement : ROM normal
 Status Lokalis
Terdapat 2 buah vulnus laseratum.
Vulnus laseratum regio frontal : panjang 5 cm,
lebar 0,5 cm, kedalaman 1 cm
Vulnus laseratum regi parietalis : panjang : 25 cm,
lebar 1 cm dan kedalaman 1 cm, dasar luka
berupa tulang, perdarahan (+)
 Assessment
Vulnus punctum dan Vulnus laseratum regio
Vertebra.
 Planning therapy
IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
Hecting situasional
Rawat luka
Rencana Ct Scan kepala