Laporan Jaga

Dinas Siang 15 April 2017

Konsulen :
dr. Widhitomo Sp.B

DM Jaga : DM Dio, DM John, DM Mery

17 April 2017

12/04/2017 1
Identitas
Nama : An. MA
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 10 tahun
Agama : Protestan
No. MR : 464296
Anamnesis
Keluhan Utama :Tidak sadar
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien dibawa dengan keadaan tidak sadarkan
diri sejak 30 menit sebelum masuk rumah
sakit. Keluhan terjadi sesaat setelah pasien
jatuh dari pohon dengan ketinggian + 5
meter dengan posisi kepala dan tubuh bagian
kanan membentur tanah. Pasien muntah 5
kali berisi makanan dan menyembur. Pasien
juga mengelukan adanya nyeri kepala
terutama pada bagian kanan.
 Survei Primer
Airway : Bersih, paten
Breathing : Spontan, pernapasan 20x/menit, saturasi
oksigen 99%
Circulation: Stabil, tekanan darah: 90/60 mmHg, Nadi:
68x/menit
Disability: Pain
Exposure:
Fraktur depresi pada regio temporoparietalis dekstra
Vulnus ekskoriatum pada regio abdominalis lateralis
dekstra sejajar linea axilaris anterior setingggi costae
8-10
Survei Sekunder
Kesadaran : Skala Glascow koma E2, V2, M5
Kepala : fraktur depresi pada regio temporoparietalis dekstra, hematom (-), nyeri
tekan (+) pada regio temporalis
Mata :
Pupil bulat isokor
Refleks cahaya langsung (+/+)
Refleks cahaya tidak langsung
hematom (-/-)
Konjugtiva pucat (-/-)
Telinga : otore(-/-), hamtom retroauricula (-/-)
Hidung : rinore (+/+)
Leher : jejas (-) nyeri penekanan (-), deformitas (-), gerakan bebas
Dada : Inspeksi : jejas (-) gerakan dada simetris
Palpasi : Nyeri tekan (-), taktil fremitus simetris kiri dan kanan
Perkusi : Sonor pada seluruh lapangan paru
Auskultasi : - paru: vesikuler +/+, rhonchi -/-, wheezing -/-
- jantung : bunyi jantung 1, bunyi jantung 2, tunggal,
irama murmur (-), gallop (-)
 Perut
Inspeksi: datar, vulnus ekskoriatum pada regio
abdominalis lateralis dekstra
Auskultasi : Bising usus (+) kesan normal
Palpasi : supel, nyeri tekan (+) regio
abdominalis lateralis dekstra
Perkusi: timpani
Ekstremitas
Look: jejas (-)
Feel :dalam batas normal
Move : ROM normal
Status Lokalis
Terdapat fraktur compresi pada regio temporoparietalis
dekstra dengan jarak 15 cm dari garis tengah tubuh dan
3 cm dari garis khayal yang menghubungkan kedua alis.
Dengan diameternya + 2 cm.
Terdapat multiple vulnus ekskoriatum pada regio
abdominalis lateralis dekstra dengan jarak 10 cm dari
garis tengah tubuh yakni sejajar dengan linea axilaris
setinggi costa 8-10. Ukuran luka berdiameter + 0,5-1
cm, tepi luka tidak beraturan, dasar luka kemerahan,
daerah sekitar luka tampak memar.
Dokumentasi
14/06/2017 12/04/2017 10
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium 15/4/2016
Hb 11,7 g/dl (L)
Jumlah eritrosit 5.00 x 106/ul
Hematokrit 36,7 % (L)
MCV 73,4 fl (L)
MCH 23,4 pg (L)
MCHC 20,45 g/L
Leukosit 27,93x10^3/uL (H)
Eosinofil 5,6% (H)
Basofil 0,4%
Neutrofil 57%
Limfosit 30,2 %
Monosit 6,8%
Trombosit 436 x 10^3/uL (H)
14/06/2017 12/04/2017 12
 Diagnosis :
Cedera Kepala sedang
Fraktur depresi regio temporoparietalis
dekstra
Vulnus ekskoriatum regioabdominalis lateralis
dekstra setinggi costa 8-10
Terapi
Oksigen 2 liter per menit
Cairan Intravena D5 NS 20 tetes per
menit
Injeksi Ketorolac 2x30 mg (IV)
Injeksi ranitidin 2x25 mg (IV)
Injeksi Ceftriaxone 1x1 gr (IV)
Identitas
Nama : Ny. JF
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 25 tahun
Agama : Protestan
No. MR : 464297
Anamnesis
Keluhan Utama :Tidak sadar
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien dibawa dengan keadaan tidak sadarkan
diri sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit.
Keluhan terjadi setelah pasien jatuh dari
motor dan terlempar dengan posisi
punggung kanan dan kepala bagian belakang
membentur pagar. Pasien mengeluhkan
adanya nyeri kepala yang berlangsung terus-
menerus. Pasien juga mengalami muntah + 7
kali berisi makanan dan menyembur.
Survei Primer
A: Bersih, paten
B: Spontan, pernapasan 24x/menit, saturasi
oksigen 98%
C: Stabil, tekanan darah: 100/60 mmHg, Nadi:
74x/menit
D:Verbal
E:
Vulnus ekskoriatum pada regio para
vertebra sinistra setinggi T 9-T11 dan regio
lumbalis dekstra setinggi T12-L5
 Survei Sekunder
Kesadaran : Skala Glascow koma E3, V3, M5
Kepala : jejas (-), hematom (-), nyeri tekan (+) pada regio oksipitalis, kaku kuduk (+)
Mata :
Pupil bulat anisokor
Refleks cahaya langsung (-/+)(4 mm / 2mm)
Refleks cahaya tidak langsung (-/+)(4 mm / 2mm)
Ptosis (+/-)
hematom (-/-)
Konjugtiva pucat (-/-)
Telinga : otore(-/-), hamtom retroauricula (-/-)
Hidung : rinore (-/-)
Leher : jejas (-) nyeri penekanan (-), deformitas (-), gerakan bebas
Dada : Inspeksi : jejas (-) gerakan dada simetris
Palpasi : Nyeri tekan (-), taktil fremitus simetris kiri dan kanan
Perkusi : Sonor pada seluruh lapangan paru
Auskultasi : - paru: vesikuler +/+, rhonchi -/-, wheezing -/-
- jantung : bunyi jantung 1, bunyi jantung 2, tunggal,
irama murmur (-), gallop (-)
 Perut
Inspeksi: datar, vulnus ekskoriatum pada regio
para vertebra sinistra setinggi T 9-T11 dan
regio lumbalis dekstra setinggi T12-L5
Auskultasi : Bising usus (+) kesan normal
Palpasi : supel, nyeri tekan (-)
Perkusi: timpani
Ekstremitas
Look: jejas (-)
Feel :dalam batas normal
Move : ROM terbatas, kesan laterilisasi
kanan
 Status Lokalis
Terdapat multiple vulnus ekskoriatum pada regio regio
para vertebra sinistra setinggi T 9-T11 dan regio lumbalis
dekstra dengan jarak 2 cm dari garis tengah tubuh yakni
setinggi T12-L5. Ukuran luka panjang + 3-7 cm, tepi luka
tidak beraturan, dasar luka kemerahan, daerah sekitar luka
tampak memar.
Dokumentasi
 Pemeriksaan Penunjang
CT scan kepala
14/06/2017 12/04/2017 25
Keterangan
SDH di frontotemporal parietal konveksitas
kanan dan occipital konveksitas kiri yang
disertai fraktur linier non dperessed os
occipital kiri
Multifokal ICH di cotex sub cortex fronto
temporal parietal kanan dengan volume
terbesar +/- 3,4 ml yang disertai perifokal
edema yang tampak mendesak ventrikel
lateralis kanan dan III kiri sehingga terjadi
midline shift ke kirisejauh 1 cm
Edema cerebri
 Diagnosis :
Cedera Kepala sedang
vulnus ekskoriatum pada regio para vertebra
sinistra setinggi T 9-T11 dan regio lumbalis
dekstra setinggi T12-L5
Terapi
Oksigen 2 liter per menit
Cairan Intravena Nacl 0,9% 20 tetes per
menit
Injeksi Ketorolac 2x30 mg
Injeksi ranitidin 2x25 mg
Injeksi ceftriaxone 1x2 gram
Identitas
Nama : By. Ny. NB
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 0 hari
Agama : Protestan
No. MR : 464300
Anamnesis
Keluhan Utama : nyeri pada paha kiri
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien dibawa dengan keluhan nyeri pada
paha kiri yang dirasakan terus-menerus + 2
jam sebelum masuk rumah sakit. Keluhan
terjadi setelah pasien dilahirkan secara sectio
secarea dengan presentasi kaki. Menurut
keluarga dan bidan yang mengantar, saat lahir
kaki pasien ditarik terlalu keras sampai
terdengar bunyi patahan pada kaki kirinya.
 Survei Primer

A: Bersih, paten
B: Spontan, pernapasan 52x/menit,
saturasi oksigen 98%
C: Stabil, heart rate 140x/menit
D: Allert
E:
Terpasang spalk pada tungkai kiri
Survei Sekunder
Kesadaran : allert
Kepala : jejas (-), hematom (-), nyeri tekan (-)
Mata :
Pupil bulat anisokor
Refleks cahaya langsung (+/+)
Refleks cahaya tidak langsung (+/+)
hematom (-/-)
Konjugtiva pucat (-/-)
Telinga : tidak ada kelaianan
Hidung : tidak ada kelaianan
Leher : jejas (-) nyeri penekanan (-), deformitas (-), gerakan bebas
Dada : Inspeksi : jejas (-) gerakan dada simetris
Palpasi : Nyeri tekan (-), taktil fremitus simetris kiri dan
kanan
Perkusi : Sonor pada seluruh lapangan paru
Auskultasi : - paru: vesikuler +/+, rhonchi -/-, wheezing -/-
- jantung : bunyi jantung 1, bunyi jantung 2, tunggal,
irama murmur (-), gallop (-)
 Perut
Inspeksi: datar, jejas (-)
Auskultasi : Bising usus (+) kesan normal
Palpasi : supel, nyeri tekan (-)
Perkusi: timpani
Ekstremitas
Look: terpasang spalk pada tungkai kiri
Feel : akral hangat, CRT < 2 detik
Move : ROM terbatas
 Status Lokalis

Terpasang spalk pada tungkai kiri

Pemeriksaan Penunjang
 Diagnosis :
Complete Close Fracture 1/3 proksimal
femur sinistra
Terapi
Pemasangan gips
TERIMA KASIH

12/04/2017 39