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Fisiologia, monitorizao e
tratamento de coagulopatias
perioperatrias
Pedro Henrique Pacheco
Amanda Hartel
Discrasia sangunea em cirurgia,
principalmente cardaca e em urgncia.
Aspectos tcnicos
Casos clnicos
Concluses
Casos Clnicos
Caso 1
Paciente: masc., 72a, HAS, DM Tipo II, dislipidmico, com angina estvel.
Ao CAT: leses obstrutivas importante em Da, Mg e Dp.
460 mls
TCA = 136s
ml
Resultado da tromboelastometria
Caso 1
Caso 1
15 min aps protamina
Antes
Evoluo do Sangramento
Interveno
Caso 1
Caso 02
Transfusion 2004;44:1453-1462
Estudo de coorte, retrospectivo.
8724 pacientes
Transfuso x no transfuso
Circulation 2007;116:2544-2552
Circulation 2007;116:2544-2552
Vamos relembrar a cascata de coagulao?
TESTES LABORATORIAIS E
INTERPRETAO CLNICA
CONTAGEM DE PLAQUETAS(raro quando a contagem de plaquetas acima
de 20.000/ml)
TEMPO DE SANGRAMENTO(pouco efeito preditor de sangramento cirrgico,
uma vez que afetado pelo hematcrito, grau de hidratao, e uso de agentes
antiagregantes.)
TEMPO DE COAGULAO ATIVADO (pacientes que estejam em uso de
heparina e se deseja avaliar sua neutralizao com Protamina)
TEMPO DE TROMBOPASTINA PARCIAL ATIVADA ( TTPA ) (monitorizao
do uso de heparina no fracionada ou no diagnstico de coagulopatias
congnitas, como a Hemofilia A e hemofilia B).
TEMPO DE PROTAMINA ( TAP ) - monitorar a terapia de anticoagulantes
orais, como warfarin
Obs.: alterao de TAP e TTPA, a primeira vista, deve-se pensar em um defeito
na via comum de coagulao, como por exemplo um defeito no fibrinognio
TEMPO DE TROMBINA (til no paciente em uso de heparina, pois nveis
muito elevados deste podem necessitar de mais trombina para que haja a
converso de fibrinognio em fibrina)
DOSAGEM DE FIBRINOGNIO (deficincia hereditria de fibrinognio
extremamente baixa, porm em casos de CIVD ( coagulao
intravascular disseminada) so mais comuns.
PRODUTOS DE DEGRADAO DA FIBRINA (D-dmero, que um
produto da ao da plasmina sobre a fibrina. Utilidade prtica no
rastreio de processos trombticos).
TROMBOELASTROGRAFIA (avalia qualitativamente o cogulo a partir
das suas propriedades viscoelsticas. um teste que pode nos mostrar
diversas informaes e detectar com certa preciso se um defeito
decorrente da coagulao primria (plaquetas ), secundria ( fatores de
coagulao ) ou fibrinlise ( plasmina ). tromboelastometria rotacional,
onde se obtm informaes muito similares e que podem ser teis a
beira do leito)
TTPa Limitaes:
Avaliao somente da hemostasia
TP (INR) plasmtica
Demanda de tempo
Contempla somente o incio da
TCA
coagulao
No avalia disfuno qualitativa
Fibrinognio plaquetria e do fibrinognio
Sofre influncia da hemodiluio
Plaquetas Testes realizados a 37 C
Hiperfibrinlise ? CIVD ?
Consumo ?
Diluio ?
Desfibrinonegemia ?
Anticoagulao ? Hipotermia ?
Droga ?
Plasma fresco
Congelado ?
Fibrinognio sinttico ?
Complexo protrombnico ?
Fator VII ativado ?
Fator XIII ?
?
Protamina ?
Anti-fibrinoltico ?
DDAVP ?
Concentrado de
Plaqueta ?
Crioprecipitado ?
Concentrado
de hemcias ?
Plasma fresco
Congelado ?
Fibrinognio sinttico ?
Complexo protrombnico ?
TROMBOSE
Fator VII ativado ?
Fator XIII ?
TRALI
TACO
TRIM
ALERGIA
TROMBOSE
Protamina ?
EFEITOS HIPOTENSO
Anti-fibrinoltico ?
ALERGIA
ADVERSOS ! DDAVP ?
INFECO
BACTERIANA
ALERGIA
Concentrado de
Plaqueta ?
INFECO
Crioprecipitado ?
ALERGIA
Concentrado
de hemcias ?
Mobilidade
Fcil manuseio
Rapidez do resultado
Tratamento direcionado
Mtodo que permite a avaliao global do
processo de iniciao, formao,
estabilizao e lise do cogulo
Documenta as interaes bioqumicas e
celulares atravs de um registro grfico
TEG 5000 ROTEM Delta
- 2 canais - 4 canais
- Pipetagem manual - Pipetagem automtica
Alemanha Harter em 1948
EUA 1973 (transplante heptico)
1987 Uso em cirurgia cardaca
1996 - Incorporao da marca TEG pela
Haemoscope Corporation
1999 lanamento do ROTEM pela Pentapharm
GmbH (TEM Innovation GmbH)
Tromboelastografia clssica (TEG) X
tromboelastometria rotacional (ROTEM/TEM)
TESTE Ativador Inibidor Objetivos
EXTEM Tromboplastina tecidual (fator Avaliao da formao do cogulo,
tecidual) + Ca2+ polimerizao da fibrina e fibrinlise,
pela via extrnseca
INTEM Ativao de contato (cido elgico) Avaliao da formao do cogulo,
+ Ca2+ polimerizao da fibrina e fibrinlise,
pela via intrnseca