FARMACOTERAPIA DE

ARTRITIS GOTOSA (GOTA)

 DEFINICIN

La gota involucra a la hiperuricemia, ataques

recurrentes de artritis aguda con cristales de urato
monosdico (MSU) en fluido leucoctico sinovial,
depsitos de cristales de MSU en tejidos y alrededor de
las articulaciones (tofos), enfermedad renal intersticial
y nefrolitiasis por cido rico.
 FISIOPATOLOGA

El cido rico es el producto final de la degradacin de purinas. Un aumento del

reservorio de uratos en las personas con gota puede ser consecuencia de la
sobreproduccin o bajo la excrecin.
Las purinas se originan de purina en la dieta, la conversin de cido nucleico del
tejido a nucletidos de purina, y la sntesis de novo de bases de purina.
La sobreproduccin de cido rico puede resultar de anormalidades en los sistemas
de enzimas que regulan el metabolismo de la purina (por ejemplo, aumento de la
actividad de fosforribosil pirofosfato sintetasa [PRPP] o deficiencia de hipoxantina
fosforribosil transferasa-guanina [HGPRT]).
El cido rico puede ser producida en exceso debido a una mayor degradacin de
los cidos nucleicos de tejidos, como ocurre con los trastornos mieloproliferativos y
linfoproliferativos. Los frmacos citotxicos pueden dar lugar a la sobreproduccin
de cido rico debido a la lisis y la descomposicin de la materia celular.
 FISIOPATOLOGA
Las purinas dietticas son insignificantes en la generacin de la hiperuricemia sin
alguna alteracin en el metabolismo de las purinas o eliminacin.
Dos terceras partes de cido rico producido diariamente se excreta en la orina. El
resto se elimina a travs del tracto gastrointestinal (GI) despus de la degradacin
por las bacterias del colon.
Disminucin de la excrecin urinaria a un nivel por debajo del ritmo de produccin
conduce a la hiperuricemia y el aumento de la reserva de urato sdico.
Los medicamentos que disminuyen el cido rico aclaramiento renal incluyen
diurticos, cido nicotnico, salicilatos (<2 g / da), etanol, pirazinamida, etambutol,
levodopa, ciclosporina y frmacos citotxicos.
El depsito de cristales de urato en el lquido sinovial resulta en la inflamacin,
vasodilatacin, aumento de la permeabilidad vascular, la activacin del
complemento y la actividad quimiotctica para los leucocitos polimorfonucleares. La
fagocitosis de cristales de urato por los leucocitos pueden provocar una rpida lisis
de las clulas y la secrecin de enzimas proteolticas en el citoplasma. La reaccin
inflamatoria subsiguiente provoca un intenso dolor articular, eritema, calor, e
hinchazn.
Nefrolitiasis por cido rico litiasis renal se produce en 10% a 25% de los pacientes
con gota. Los factores predisponentes incluyen excrecin excesiva urinaria de cido
rico, la orina cida, y orina altamente concentrada.
 FISIOPATOLOGA
En la nefropata aguda por cido rico, insuficiencia renal aguda se produce
debido a la obstruccin del flujo de orina de la precipitacin masiva de cristales de
cido rico en la recogida de los conductos y los urteres. Nefropata crnica por
urato es causada por la deposicin a largo plazo de cristales de urato en el
parnquima renal.
Tofos (depsitos de urato) son poco frecuentes y son una complicacin tarda de la
hiperuricemia. La mayora de los sitios comunes son la base de los dedos, la bursa
del olcranon, cara cubital del antebrazo, el tendn de Aquiles, las rodillas, las
muecas y las manos.
 Los ataques agudos de gota se caracterizan por la rpida aparicin de un dolor
insoportable, hinchazn y la inflamacin. El ataque suele ser monoarticular,
afectando ms a menudo la primera articulacin metatarsofalngica (podagra) y, a
continuacin, en orden de frecuencia, los empeines, tobillos, talones, rodillas,
muecas, dedos y codos. Los ataques suelen comenzar en la noche, con el despertar
del paciente con un dolor insoportable. Las articulaciones afectadas estn
eritematosas, calientes, e hinchadas. La fiebre y la leucocitosis son comunes. Sin
tratar ataques duran de 3 a 14 das antes de la recuperacin espontnea.
Los ataques agudos pueden ocurrir sin provocacin o ser precipitada por el estrs, el
trauma, la ingestin de alcohol, infeccin, ciruga, el rpido descenso del cido rico
en suero por agentes reductores de cido rico, y la ingestin de frmacos conocidos
para elevar las concentraciones de cido rico en suero.
DIAGNSTICO.
El diagnstico definitivo requiere la aspiracin de fluido sinovial de la
articulacin afectada e identificacin de cristales intracelulares de
MSU monodidratado en fluido de leucocitos sinovial.
Cuando la aspiracin no es factible, un diagnstico presuntivo se
basa en la presencia de signos y sntomas caractersticos, asi como
la respuesta al tratamiento.
 OBJETIVOS TERAPUTICOS

Finalizar el ataque agudo, prevenir ataques

recurrentes y prevenir las complicaciones asociadas
con la deposicin crnica de cristales de urato en los
tejidos.

TERAPIA NO FARMACOLGICA
La aplicacin de hielo local es el tratamiento adyuvante ms
eficaz. No se recomiendan los suplementos dietticos (por
ejemplo, semillas de lino, raz de apio).
 Terapia Farmacolgica
La mayora de los pacientes pueden ser
tratados con xito con frmacos
antiinflamatorios no esteroideos
(AINE), corticosteroides o colchicina.

Los AINE tienen una eficacia excelente y una toxicidad mnima con el uso a corto plazo. La
indometacina, el naproxeno y el sulindac tienen aprobacin de la Administracin de Alimentos y
Medicamentos (FDA) para la gota, pero es probable que otros sean eficaces (Tabla 1-1).
Inicie la terapia dentro de las 24 horas posteriores al inicio del ataque y contine hasta su resolucin
completa (normalmente 5-8 das). Se puede considerar la disminucin gradual despus de la
resolucin, especialmente si las comorbilidades como insuficiencia heptica o renal hacen indeseable
la terapia prolongada.
Los efectos adversos ms comunes son el tracto gastrointestinal (gastritis, sangrado, perforacin),
riones (necrosis papilar renal, reduccin de la depuracin de creatinina [CLcr]), sistema
cardiovascular (aumento de la presin arterial, retencin de sodio y lquido) y sistema nervioso
central CNS) (deterioro de la funcin cognitiva, cefalea, mareos).
Los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa 2 (COX-2) (por ejemplo, celecoxib) pueden ser una
opcin para los pacientes que no pueden tomar AINEs no selectivos, pero la relacin riesgo-beneficio
en la gota aguda no est clara y el riesgo cardiovascular debe ser considerado.
 Corticosteroides
La eficacia de los corticosteroides es equivalente a los
AINE; Pueden utilizarse sistemticamente o mediante
inyeccin intraarticular (IA). La terapia sistmica es
necesaria si un ataque es Poliarticular
Estrategias de administracin oral de prednisolona o prednisona: (1)
0,5 mg/kg al da durante 5 a 10 das seguido de interrupcin abrupta;
o (2) 0,5 mg/kg diarios durante 2 a 5 das, seguido de disminucin
progresiva de 7 a 10 das. La reduccin progresiva se utiliza a menudo
para reducir el riesgo hipottico de un ataque de rebote contra la
retirada de esteroides.
El paquete de dosis de metilprednisolona es un rgimen de 6 das
comenzando con 24 mg el da 1 y disminuyendo en 4 mg cada da.
Triamcinolone acetonide 20-40 mg administrado por inyeccin IA
puede ser usado si la gota est limitada a una o dos articulaciones.
Los corticosteroides IA deben usarse generalmente con AINE,
colchicina o corticosteroides.

Metilprednisolona (un corticosteroide de accin prolongada) administrada por una sola inyeccin intramuscular (IM) seguida de
corticoesteroides oral es otro enfoque razonable. Alternativamente, la monoterapia con corticosteroides IM puede ser considerada
en pacientes con mltiples articulaciones afectadas que no pueden tomar terapia oral.
El uso de corticosteroides a corto plazo generalmente es bien tolerado. Use con precaucin en pacientes con diabetes, problemas
GI, trastornos hemorrgicos, enfermedades cardiovasculares y trastornos psiquitricos. Evite el uso a largo plazo debido al riesgo
de osteoporosis, supresin del eje hipotlamo-hipfisis-adrenal, cataratas y descondicionamiento muscular.
El gel de hormona adrenocorticotrpica (ACTH) de 40 a 80 unidades USP puede recibir IM Cada 6 a 8 horas durante 2 o 3 das y
luego debe suspenderse. Limite el uso para pacientes con contraindicaciones para terapias de primera lnea (por ejemplo,
insuficiencia cardaca, insuficiencia renal crnica, antecedentes de sangrado gastrointestinal) o pacientes que no pueden tomar
medicamentos orales.
Colchicina
La colchicina es muy eficaz para aliviar los ataques de gota aguda; Cuando se inicia dentro
de las primeras 24 horas de inicio, aproximadamente dos tercios de los pacientes
responden en cuestin de horas. selo slo dentro de las 36 horas posteriores al inicio del
ataque porque la probabilidad de xito disminuye sustancialmente si el tratamiento se
retrasa.

Colquicina (colchicina)
La colquicina es uno de los frmacos mas antiguos disponibles para el tratamiento de
la gota aguda. Los extractos de plantas que contienen colquicina se utilizaban para el
dolor articular en el siglo VI. La colquicina se considera un frmaco de segunda opcin
porque tiene una ventana teraputica estrecha y una tasa alta de efectos secundarios,
sobre todo en dosis mas altas. La colquicina ya no se utiliza mas en el tratamiento de
la cirrosis biliar primaria, la psoriasis o la enfermedad de Behcet.
 La colchicina causa efectos adversos GI dependientes de la dosis (nuseas, vmitos y
diarrea). Los efectos no GI incluyen neutropenia y neuromiopata axonal, que puede
empeorar en pacientes que toman otros frmacos miopticos (por ejemplo,
estatinas) o en insuficiencia renal. No use simultneamente con la P-glicoprotena o
los inhibidores fuertes del CYP450 3A4 (p. Ej., Claritromicina) debido a que la
excrecin biliar reducida puede conducir a un aumento de los niveles de colchicina
plasmtica ya la toxicidad. Utilizar con precaucin en insuficiencia renal o heptica.
Colcrys es un producto de colchicina aprobado por la FDA disponible en comprimidos
orales de 0,6 mg. La dosis recomendada es de 1,2 mg (dos comprimidos)
inicialmente, seguido de 0,6 mg (un comprimido) 1 hora ms tarde. Aunque no es un
rgimen aprobado por la FDA, las pautas de tratamiento de la gota de la American
College of Rheumatology (ACR) sugieren que la colchicina 0,6 mg una vez o dos veces
al da se puede iniciar 12 horas despus de la dosis inicial de 1,2 mg y continu hasta
que el ataque se resuelva.