Utilizadopelos profissionais da sade para registrar e

armazenar informaes referentes ao paciente de forma

padronizada.

Deve ser elaborado de forma correta, organizada, completa e

segura

Cristina Celestino
 Intercomunicao;

Integrao da equipe de sade;

Comparar as condutas teraputicas ;

Analisar a continuidade do cuidado;

Verificar o estado evolutivo do paciente;

Avaliar o profissional que presta o cuidado

Cristina Celestino
 Cabealho preenchido corretamente

Assinatura e carimbo em todos os registros

Prescries mdicas dirias

Registro de enfermagem por turno de trabalho

Registro dos sinais vitais por turno de trabalho

Laudos dos exames realizados

Anamnese social

Cristina Celestino
I. FOLHA DE ANAMNESE/ VIII.CONTROLE DE SINAIS VITAIS
INTERNAMENTO IX. FOLHA DE DIALISE
II. RELATRIO DE ALTA X. FISIOTERAPIA
III. EVOLUO MDICA XI. EXAMES
IV. PRESCRIO MDICA XII. IMUNIZAO
V. HISTORICO DE ENFERMAGEM XIII.CONTROLE DE INFECO
(COLETA DE DADOS) HOSPITALAR
VI. EVOLUO DE ENFERMAGEM XIV.TERMO DE RESPONSABILIDADE
VII. IMPLEMENTAO DE XV. NUTRIO
ENFERMAGEM (PRESCRIO) XVI. ANAMNESE SOCIAL

Cristina Celestino
 Art. 8 da resoluo CFM
n 1.821/07:
o prazo mnimo para a preservao
dos pronturios dos pacientes em
suporte de papel, que no
foram arquivados eletronicamente
em meio ptico, microfilmado ou
digitalizado de 20 (vinte) anos, a
partir do ltimo registro.

Cristina Celestino
 Comunicao, troca de informao.

Na rea de sade, essa ferramenta torna-se instrumento

facilitador da assistncia, garantindo ao paciente a
continuidade de seu cuidado.

Cristina Celestino
Cristina Celestino
 Registrar no pronturio do paciente as
informaes inerentes e indispensveis ao
processo de cuidar. (Art. 25)

Prestar informaes, escritas e verbais,

completas e fidedignas necessrias para
assegurar a continuidade da assistncia (Art. 41)

Apor o nmero e categoria de inscrio no

Conselho Regional de Enfermagem em

assinatura, quando no exerccio profissional
(Art. 54) Cristina Celestino
 Registrar no pronturio, e em outros
documentos prprios da enfermagem,
informaes referentes ao processo de cuidar
da pessoa (Art. 68)

Incentivar e criar condies para registrar

as informaes inerentes e indispensveis

ao processo de cuidar. (Art. 71)

Registrar as informaes inerentes e

indispensveis ao processo de cuidar de
forma clara, objetiva e completa. (Art. 72)
Cristina Celestino
 Registrar informaes parciais e
inverdicas sobre a assistncia
prestada. (Art. 35)

Assinar as aes de enfermagem

que no executou, bem como

permitir que suas aes sejam
assinadas por outro profissional (Art.
42)

Cristina Celestino
O registro de uma pessoa no pronturio constitui uma anotao
escrita da historia de seus problemas de sade, das medidas
preventivas, diagnsticas e teraputicas implementadas e em sua
resposta a estas medidas

Registro de Enfermagem:
a documentao de todo o
processo de cuidado de
enfermagem.

Cristina Celestino
 Evoluo de enfermagem
Dados analisados
Privativo do enfermeiro
Referente ao perodo de 24
horas
Dados processados e
contextualizados
Registra a reflexo e anlise de
dados
Anotaes de enfermagem
Dados brutos
Elaborada por toda a equipe de
enfermagem
Referente a um momento
Dados pontuais
Registra uma observao
Cristina Celestino
 Partilha de informaes
Garantia de qualidade
Relatrio permanente
Ensino e pesquisa
Auditoria
Evidncia legal
Defesa legal

do paciente

do hospital

do profissional de enfermagem
Cristina Celestino
As aes registradas no pronturio do
paciente tem respaldo legal e podem
ser utilizadas em:

sindicncias/processos administrativos

realizados pela instituio empregadora,

avaliao e/ou processo tico - realizado

pelos Conselhos;

Processos Jurdicos: cveis

(indenizatrios) e criminais.

Cristina Celestino
 PRECISO: a informao deve ser exata.

CONCISO: Fornecer as informaes reais e essenciais em uma

anotao.

EFICAZ: devem conter informaes completas e pertinentes para a

continuidade da assistncia ou para condutas a serem tomadas.

ATUALIZADO: as decises e condutas sobre a assistncia e os

cuidados de um paciente so baseadas em informaes atuais.

ORGANIZADO: registrar todas as informaes em formato

adequado e em ordem cronolgica.

CONFIDENCIAL: no se pode divulgar, tornar pblico.

Cristina Celestino
Cristina Celestino
Cristina Celestino
Cristina Celestino
Cristina Celestino
Cristina Celestino
Cristina Celestino
Cristina Celestino
Cristina Celestino
Cristina Celestino
 Registrar o fato to logo seja possvel;

No confiar na memria;

Registrar objetivamente, sem julgamento de valores;

registrar entre aspas os dados subjetivos;

Manter registro curto;

Nunca deixar linhas em branco;

Comunicar e registrar dados anormais.

Cristina Celestino
 LEMBRAR SEMPRE!
toda a ao que envolve a assistncia deve
ser registrada

informao que no registrada ,

informao perdida!!!!

Um cuidado registrado de forma incompleta,

ou ainda, sem identificao correta do
profissional
que o realizou, poder gerar dvida em relao
a sua real execuo

Cristina Celestino
Hcm.enfermagem@saude.ba. gov.br

Cristina Celestino