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HIPOTIROIDISMO

Luis Arnao Tvara


PUNTOS CLAVES
El hipotiroidismo es comn, insidiosa y difcil de
diagnosticar, sobre todo en personas de edad avanzada
y las mujeres despus del parto.
Insuficiencia tiroidea leve (hipotiroidismo subclnico) es
comn en poblacin general.
Se requiere vigilancia de hipotiroidismo siguiendo a la
terapia con yodo o tiroidectoma por hipertiroidismo.
El diagnstico de hipotiroidismo debe ser confirmado por
medida de TSH y Tiroxina libre sricas.
Una vez reconocido, el hipotiroidismo es tratable con
levotiroxina.
PUNTOS CLAVES

Pacientes con hipotiroidismo subclnico tienen riesgo >


a hipotiroidismo, particularmente si tienen anticuerpos
tiroideos.
El objetivo de reemplazo con tiroxina es mantener la
TSH srica dentro del rango normal.
Las pruebas de funcin tiroideas no debe ser evaluada
antes de las 6 a 8 semanas despus de cada cambio en
la dosis de levotiroxina para permitir que las pruebas de
funcin tiroideas se estabilizen.
QU ES HIPOTIROIDISMO?

Bajos niveles circulantes de hormonas tiroideas.


Hipotiroidismo clnico e Hipotiroidismo subclnico.
Hipotiroidismo clnico comprende los rasgos clnicos de
baja actividad de la tiroides, as como TSH en suero
elevada y una baja tiroxina libre en suero.
En el hipotiroidismo subclnico, la clnica es menor o
ausente. TSH en suero est elevada pero la tiroxina
libre en suero es normal.
HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO

Cuando la concentracin de CAUSAS


TSH es >4.5 mIU/l), asociado Causa comn:
con concentraciones de T4 libre - Fase crnica temprana de
normales. tiroiditis autoinmune.
Menos comunes:
Fase de recuperacin temprana de
tiroiditis aguda
- Insuficiente reemplazo de
levotiroxina
CAUSAS DE HIPOTIROIDISMO

Hipotiroidismo Primario.
Tiroiditis autoinmune crnica
Iatrogenico
Tiroidectoma
Terapia con yodo radiactivo
Deficiencia o exceso de yodo
Drogas: Tionamidas, litio, amiodarona, interferon-alfa, interleukin-2, Inhibidores de la
tirosina kinasa
Enfermedades Infiltrativas
Tiroiditis granulomatosa subaguda.
Tiroiditis postparto
Tiroidectoma subtotal
Hipotiroidismo Central
Deficiencia de TSH Deficiencia de TRH
QU ES HIPOTIROIDISMO?
Hipotiroidismo primario: Ms frecuentemente Tiroiditis crnica
autoinmune.
Causas iatrognicas incluyen tratamientos con efectos
destructivos sobre el tejido tiroideo. Entre los pacientes que
reciben tratamiento para el hipertiroidismo, intervenciones como
la terapia con yodo radiactivo y la ciruga se asocian con un
mayor riesgo de hipotiroidismo subclnico o manifiesto posterior.
Los pacientes previamente tratados con radioterapia radical
para el cncer de cabeza y cuello tambin estn en mayor
riesgo de hipotiroidismo primario.
Los frmacos causantes: Amiodarona, litio, sunitinib, o interfern
alfa
QU ES HIPOTIROIDISMO?

El hipotiroidismo secundario ocurre cuando el dao a la pituitaria o


hipotlamo lleva a una produccin insuficiente de hormona TSH.
La enfermedad no tiroidea (antes sndrome del eutiroideo
enfermo). Enfermedad severa con niveles bajos de T4 y T3 libres.
La TSH srica puede ser normal o baja. Los niveles de hormona
tiroidea vuelven a la normalidad despus de que se resuelve la
enfermedad.
El hipotiroidismo congnito afecta a 1 de cada 4.000 nacidos
vivos. Si no se trata en las primeras cuatro semanas, causa
retraso mental irreversible. A nivel mundial, la deficiencia de yodo
es la causa ms comn de hipotiroidismo congnito.
CMO SE ADQUIERE?
Afecta ms a mujeres que a varones.
La incidencia de hipotiroidismo es mayor en las personas con
sndrome de Down, sndrome de Turner, y las condiciones
autoinmunes - especialmente la diabetes tipo 1 y la
enfermedad celaca.
Amiodarona contiene una gran cantidad de yodo (75 mg en
cada tableta 200 mg) y puede inducir la disfuncin tiroidea.
Hipotiroidismo clnico puede ocurrir hasta en el 20% de los
pacientes tratados con amiodarona a largo plazo.
El litio se asocia con hipotiroidismo clnico en hasta el 15% de
los pacientes.
CMO SE DIAGNOSTICA?
CLINICA
- Facies tosca
- Piel seca, plida.
- Adelgazamiento del cabello
- Prdida de tercio externo de la ceja
- Ronquera
- Bocio
- Bradicardia
- Reflejos tendinosos profundos con relajacin.
- Mixedema (edema sin fvea).
CMO SE DIAGNOSTICA?
HISTORIA
Los sntomas del hipotiroidismo se desarrollan insidiosamente.
- Letargo
- Lentitud mental
- Depresin
- Intolerancia al fro
- Aumento de peso
- Estreimiento
- Parestesia
- Perodos menstruales abundantes o irregulares.
INVESTIGACIONES
Chequear TSH y tiroxina libre.
Niveles elevados de TSH es diagnstico de hipotioridismo.
Sensibilidad de 90 a 95%.
La disminucin de tiroxina libre confirma el diagnstico.
Tiroxina libre es normal en hipotiroidismo subclnico.
Posteriormente investigar anticuerpos tiroideos.
En hipotiroidismo subclnico: AC antitiroideos peroxidasa
indican riesgo elevado de hipotiroidismo clnico.
En mujeres con DM tipo1 que quieren concebir, La presencia de
anticuerpos antitiroideos aumenta tres veces el riesgo de
Tiroiditis postparto.
PATRONES DE PRUEBAS DE FUNCION TIROIDEA
TSH Srica T4 libre srico T3 srico Evaluacin

Funcin hipotalmica-hipofisiaria normal.


Normal Normal Normal Eutiroideo
Normal Normal o alta Normal o alta Eutiroideo, hipertiroxinemia
Normal Normal o baja Normal o baja Eutiroideo, hipotiroxinema
Normal Baja Normal o alta Eutiroideo: Terapia con triyodotironina
Alta Baja Normal o baja Hipotiroidismo primario
Alta Normal Normal Hipotiroidismo subclnico
Baja Alta o normal alta Hipertiroidismo
Baja Normal Normal Hipertiroidismo subclnico
INVESTIGACIONES
El hipotiroidismo puede afectar el resultado de otras pruebas
sanguneas.
Hemograma completo puede mostrar leve macrocitosis o
anemia normoctica normocrmica. El hipotiroidismo es una
causa secundaria de la dislipidemia.
Dislipidemia reversible. Hace que aumenten los niveles de
colesterol LDL (lipoprotena de baja densidad) y total debido a
la reduccin de la absorcin de colesterol LDL por su receptor
en la superficie de las clulas hepticas.
Considere enfermedad de Addison en pacientes que presentan
sntomas sugestivos de fatiga similar a hipotiroidismo.
TRATAMIENTO
El tratamiento est dirigido a la eliminacin de los sntomas del
hipotiroidismo y el mantenimiento de la TSH dentro del rango de
referencia.
BENEFICIOS DE LA LEVOTIROXINA EN EL HIPOTIROIDISMO
CLINICO
EFECTOS ADVERSOS DE LA LEVOTIROXINA
Hipertiroidismo inducido por sobrecarga de levotiroxina.
Masa sea: Un estudio demostr reduccin de masa sea en mujeres
postmenopausica.
Tasa de fracturas: No hay incremento de fracturas.
Fibrilacion auricular: En mayores de 60 aos tomando levotiroxina y
con hipertiroidismo subclnico fue asociado con mayor riesgo de FA.
TRATAMIENTO
INTERACCIONES DE DROGAS CON LEVOTIROXINA:
La levotiroxina puede realzar los efectos anticoagulantes de la warfarina.
La levotiroxina puede incrementar el metabolismo del propanolol.
Ciertas drogas (colestiramina, sulfato ferroso, sucralfato, calcio y
anticidos que contienen hidrxido de aluminio) interfieren con la
absorcin de levotiroxina.
Algunas drogas como los anticonvulsivantes, rifampicina y sertralina
incrementan el metabolismo heptico de la levotiroxina y pueden
incrementar los requerimientos de levotiroxina de reemplazo.
La levotiroxina se puede tomar con el estmago vaco idealmente 30
min antes del desayuno par prevenir la interferencia de las comidas con
su absorcin.
LEVOTIROXINA
DOSIS DE LEVOTIROXINA EN EL HIPOTIROIDISMO
Pacientes mayores y con enfermedad coronaria: 25-50 ug/d.
Incrementar dosis con cuidado 25 mg, chequeando la TSH y la
tiroxina libre srica a intervalos de 6-8 semanas. Una vez
conseguido estado eutiroideo, esperar 6 a 8 semanas antes de
rechequear la TSH.
En personas jvenes: 50-100ug/d. Rechequear la TSH y tiroxina
libre 6 semanas despus de cada cambio en la dosis de
levotiroxina.
En pocos pacientes quienes permanecen sintomticos a pesar de
alcanzar niveles de TSH dentro del rango de referencia con
levotiroxina sola, se puede indicar un ensayo de Tto combinado
de tiroxina y troyodotironina.
LEVOTIROXINA

Triyodotironina en cualquier formulacin actualmente


disponible, incluyendo ARMOUR TIROID , no es
recomendable, ya que es incompatible con la fisiologa
normal, no se ha demostrado ser de algn beneficio para los
pacientes, y puede ser perjudicial. El extracto comercializado
como ARMOUR TIROID contiene una cantidad excesiva de
triyodotironina en relacin con levotiroxina. El exceso de
tratamiento con levotiroxina, cuando se administra solo, tiene
riesgos de osteoporosis y arritmia cardiaca.
HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO
No todos los pacientes con hipotiroidismo subclnico
necesitan terapia con levotiroxina.
Las personas con prueba negativa para anticuerpos
tiroideos y con leve aumento de TSH (<10 mUI /L)
puede tener seguimiento con pruebas de la funcin
tiroidea anuales (TSH y tiroxina libre sricos).
Su riesgo de desarrollar hipotiroidismo clnico es slo un
2% por ao.
Beneficios de la Tiroxina en hipotiroidismo subclnico

Evidencia es menos clara que en hipotiroidismo clnico.


Algunos estudios han demostrado mejora de los sntomas y
en el perfil lipdico.
EFECTOS ADVERSOS DE LA LEVOTIROXINA EN
HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO
Un estudio demostr empeoramiento de la ansiedad.
Empeoramiento de angina o fibrilacin auricular.
A qu pacientes con hipotiroidismo subclnico debera drseles
levotiroxina?

Confirmar el diagnstico mediante la repeticin de TSH srica


tres meses despus de excluir a un tiroiditis o enfermedad no
tiroidea.
Pacientes tienen una tasa anual de conversin a hipotiroidismo
clnico de slo el 2%. Los pacientes que dieron positivo a
anticuerpos con una TSH elevada tienen un riesgo anual de 4%
de desarrollar hipotiroidismo clnico.
En el hipotiroidismo subclnico, an hay debate sobre lo que
constituye un nivel de TSH srica normal, sobre todo en las
personas mayores. Aunque algunas personas pasarn a
hipotiroidismo manifiesto, una proporcin significativa revertir a
la normalidad sin tratamiento.
A qu pacientes con hipotiroidismo subclnico
debera drseles levotiroxina?

Meta-anlisis recientes han sugerido un mayor riesgo


cardiovascular en adultos jvenes y en aquellos con
nivel de TSH srica de> 10 mUI / l.
Tratamiento en personas sintomticas, con anticuerpos
antitiroideos positivos, embarazadas o preconcepcin,
menores 65 aos de edad o con evidencia de
insuficiencia cardaca.
Pruebas de funcin tiroidea anuales son suficientes para
el seguimiento de los pacientes restantes.
EMBARAZO
Levotiroxina es seguro usar en el embarazo y en la lactancia.
HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO EN EL EMBARAZO
Las mujeres con hipotiroidismo subclnico que desean embarazo
deben ser tratados con levotiroxina. El hipotiroidismo no tratado
durante el embarazo se asocia con un mayor riesgo de prdida
fetal, muerte fetal y parto prematuro.
El objetivo es normalizar la TSH srica (2.5 mUI / l) antes del
embarazo, incluso en insuficiencia tiroidea leve.
La dosis diaria de levotiroxina puede necesitar aumento de 25-50
mg o alrededor de un 30% durante el embarazo.
Aumento de la dosis debe ocurrir dentro de las primeras 12
semanas del embarazo.
EMBARAZO

Las mujeres con diabetes tipo 1 deben tener establecido


su estado de funcin tiroidea y anticuerpos peroxidasa
tiroidea antes de la concepcin, en el control prenatal, y
de seis a ocho semanas despus del parto.
La tiroiditis postparto se desarrolla en hasta 25% de las
mujeres con diabetes tipo 1.
Las mujeres con diabetes tipo 1 tienen tres veces ms
probabilidades de desarrollar disfuncin tiroidea
posparto.
CUNDO REFERIR AL PACIENTE?
Personas con enfermedad hipotalmica o hipofisiaria.
Menores de 16 aos.
Mujeres gestantes o post parto.
Personas con diabetes tipo 1
Pacientes con amiodarona por largo tiempo o en terapia con
litio.
Pacientes con sospecha de insuficiencia adrenal.
Pacientes con sntomas de hipotiroidismo a pesar del
tratamiento con levotiroxina y TSH normal.
SEGUIMIENTO
Chequeo anual de TSH y tiroxina libre.
Las mujeres embarazadas con hipotiroidismo: TSH en
cada trimestre. Muchos necesitarn una mayor dosis de
tiroxina durante el embarazo, pero generalmente
vuelven a su dosis habitual despus del parto. TSH
srica 6-8 semanas despus del parto.
Todos los pacientes en tratamiento con litio o
amiodarona: Chequear funcin tiroidea antes del
tratamiento y anualmente mientras estn en tratamiento.
SINDROME DEL EUTIROIDEO ENFERMO

enfermedad grave se ha demostrado que afectan a las


pruebas de laboratorio para la funcin tiroidea, pero no hay
evidencia clara de que esto refleja un estado de enfermedad.
Debido a que no parece haber ningn efecto adverso directo
de estos cambios en el estado clnico general del paciente,
esta situacin se ha conocido como el "sndrome del
eutiroideo enfermo" o "eutiroidismo enfermo.
En general, usted debe evitar hacer pruebas de funcin
tiroidea en pacientes que han coexisten enfermedades
agudas como la neumona. Esto se debe a las pruebas de la
funcin de la tiroides pueden ser anormales a pesar de la
glndula tiroides que trabaja normalmente.
GRACIAS