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CIRUGA

HERNIAS DE LA
PARED ABDOMINAL
HIJAR VALCAZAR, CHRISTOPHER
HIJAR, JAVIER
HUAMAN GUZMAN, YONATAN
JULCA POLLERA, STHEPHANY

CIRUGIA-2017
SALIDA O PROTRUSIN,
OCASIONAL O PERMANENTE DE
UNA VSCERA O TEJIDO A TRAVS
DE UN DEFECTO EN LA PARED DE
LA CAVIDAD QUE LAS CONTIENEN.

Saco
Orificio Hernia
herniarios

Ferraina Ora: Pared Abdominal. Hernias y eventraciones: Ciruga de


Michans, 5ta ed, cap 35
El cuello del saco herniario
corresponde al orificio .

Si el saco sale por


Externa completo a travs de
la pared abdominal.

Si se encuentra
Interna dentro de la cavidad
visceral.
DE ACUERDO A SU LOCALIZACIN

PARED ANTERIOR

EPIGASTRICA

UMBILICAL

SPIEGEL

EVENTRACIONES

PARED POSTERIOR

HERNIA DEL TRIANGULO GRYNFELT Y DEL


TRIANGULO DE PETIT

PISO PLVICO

HERNIA OBTURATRIZ
(SIGNO DE HOWSHIP ROMBERG)

REGIN INGUINOCRURAL

HERNIA INGUINAL CAICEDO: HERNIAS, CIRUGA GENERAL,


CAPTULO 13 (PG. 355 367)
HERNIA CRURAL
Epigstricas
Umbilicales linea alba
Inguinales
Crurales
De Spiegel ombligo
Lumbares
Incisionales
linea semilunar

Anillo inguinal
superficial

canal
femoral

hernia.tripod.com/types.html 2005 Grants Atlas


DE ACUERDO A SU CONTENIDO

HERNIA DEL INTESTINO DELGADO

HERNIA DEL INTESTINO GRUESO

HERNIA DEL EPIPLON

HERNIA DEL APNDICE

HERNIA DE RICHTER: Es aquella en que el saco slo


contiene un lado de la pared del intestino (siempre
antimesentrico)

HERNIA DE LITTRE
DE ACUERDO A SU CONDICIN

Cuando es posible regresar al


Reducible abdomen la vscera que ha salido.
Espontneas o manuales.

Coercible Una vez reducida se mantiene por


un tiempo

Cuando no es posible regresar al


Irreducible abdomen la vscera que ha
salido. Crnicas y agudas.

Estrangulada
Se compromete la vascularidad
de la vscera que ha salido

Incarcerada
Es una irreducible, pero no
necesariamente estrangulada

Por Cuando contenido forma parte de


deslizamiento la pared del saco.
DE ACUERDO A SU ETIOLOGA

CONGNITA

ADQUIRIDA

RECIDIVADA (INCISIONAL Y/O EVENTRACIN)

TRAUMTICA

Ferraina Ora: Pared abdominal. Hernias y eventraciones: Ciruga de


Michans, 5ta ed, cap 35
Sitios de herniacin
Ingle
Ombligo
Lneas blanca y semilunar de Spieghel
Diafragma
Incisiones quirrgicas
Otras zonas de herniacin ms raras son:
Perineo, tringulos lumbares superior de
Grynfelt e inferior de Petit y agujeros
obturador y citico de la pelvis.
SINTOMAS Y DIAGNSTICO
Algunos pacientes con hernias no
se dan cuenta de su presencia
hasta que se les indica.
Las sintomticas producen una
gran variedad de molestias
inespecficas relacionadas con el
contenido del saco y la presin
que el mismo ejerce en el tejido
vecino.
SINTOMAS Y DIAGNSTICO

Las molestias son mayores al


final del da y se alivian por la
noche.
El dolor de la ingle sin hernia
demostrable no suele indicar o
anunciar el inicio de una hernia.
Las inguinales no causan dolor
testicular.
Casi todas se desarrollan de
manera insidiosa.
SINTOMAS Y DIAGNSTICO

Se diagnostican con facilidad en el examen


fsico
Elsaco de una hernia con su contenido
crece y transmite un impulso palpable
cuando el paciente puja o tose.
Estar de pie durante el examen.
Los hidroceles se transiluminan, las
hernias no.
Ultrasonido o TC.
EXPLORACIN FSICA
DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL
ADENOPATA

LIPOMA

TESTCULO ASCENDIDO

VARICOCELE

HEMATOMA

HIDROCELE

METSTASIS, EPIDIDIMITIS, ENTRE OTROS.


La hernia est tensa, muy sensible y la
piel que la recubre puede tener un tinte
rojizo o azulado.
Produce dolor intenso en la hernia.
Hipersensibilidad
Hernia Obstruccin intestinal
estrangulada Signos o sntomas de sepsis.
Contraindicado reducir una hernia
estrangulada si hay sepsis.
Una vez que se lleva a cabo la
reanimacin est indicada una
operacin de urgencia.
INDICACIONES PARA
CIRUGA
oEngeneral, deben repararse
todas las hernias.
oHernia con cuello ancho y un
saco superficial que se anticipa
crecer con lentitud.
oCalzoncillosy cinturones
quirrgicos (bragueros).
HERNIAS DE LA INGLE
EPIDEMIOLOGA
75% de todas las hernias: ingle
Hernias indirectas sobrepasan en numero a las
directas en casi 2:1.
Son ms comunes en el lado derecho.
Relacin varn-mujer de las hernias inguinales es de
7:1.
Pliegue inguinal = inguinales o femorales.
Pueden ser directas o indirectas.
Las hernias femorales integran menos del 10% del
total de las hernias inguinales.
La frecuencia de las femorales es cuatro veces mayor
en las mujeres que en los hombres.
ANATOMA DE LA HERNIA
INGUINAL
El saco de una hernia indirecta es la
dilatacin de un proceso vaginal persistente.
El saco indirecto se acompaa de grasa
preperitoneal y se conoce como lipoma de
cordn.
Los rganos retroperitoneales pueden deslizarse
al interior de un saco indirecto.
Los sacos de una hernia inguinal directa no
estn contenidos por la aponeurosis del
msculo oblicuo mayor (externo).
Rara vez crecen tanto como para forzarse y
seguir a travs del anillo superficial y
descender al escroto.
Los sacos de una hernia femoral se
originan en el conducto crural a travs
de un defecto en el lado interno de la
vaina femoral.
Losganglios se expulsan del conducto
crural por una protrusin peritoneal y
con frecuencia originan una masa
palpable.
HERNIAS INGUINALES
ANATOMIA DE LA
REGION INGUINAL
PLANOS: DE SUPERFICIE Y PROFUNDIDAD.

PIEL

TCSC: 2 HOJAS:

FASCIA DE CAMPER (SUPERFICIAL)

FASCIA DE SCARPA (PROFUNDA)

MSCULOS:

RECTO ANTERIOR (MEDIAL)

OBLICUO MAYOR

OBLICUO MENOR

TRANSVERSO

FASCIA TRANSVERSALIS
CONDUCTO INGUINAL
4 5 CM. DE LONGITUD (ADULTO)

PAREDES:

ANTERIOR/ EXTERNO: APON. DEL OBLICUO


MAYOR

POSTERIOR/ INTERNO: FASCIA TRANSVERSALIS

SUPERIOR/ TECHO: TENDN CONJUNTO

INFERIOR/ PISO: LIGAMENTO INGUINAL

CONTENIDO:

EN EL HOMBRE: CORDN ESPERMTICO

EN LA MUJER: LIGAMENTO REDONDO


TRINGULO DE HESSELBACH
CLASIFICACION
HERNIA INGUINAL DIRECTA (ADULTOS MAYORES)

HERNIA INGUINAL INDIRECTA (JVENES Y NIOS)


Directa Indirecta
El saco sale directamente
a travs del piso del El saco pasa a travs del
conducto inguinal, por anillo inguinal profundo,
dentro de los vasos afuera de los vasos
epigstricos inferiores y epigstricos inferiores y
rara ves desciende al por ltimo al escroto.
escroto.
H. I. INDIRECTA H. I. DIRECTA
Acceso al Orificio inguinal Pared post. Del conducto
Conducto profundo ( T. Hasselbach)
inguinal

Salida del Orificio inguinal Enfermedad inguinal


conducto inguinal superficial superficial

Llegada al escroto Fcilmente


Estrangulacin Raramente

Estrangulacin Ms frecuente Raramente ,pero recidiva

Situacin con Lateral Medial


respecto a vasos
epigstricos

Patogenia Congnito Debilidad de la pared


muscular
Paso del testculo
a travs de la
VARONES
pared del
abdomen

Debilita y Predisposicin a
aumenta el orifico hernias
miopectneo inguinales

Mujeres son
ms
Directas e predisponentes
indirectas
a desarrollar
hernia crural
causa
Las hernias inguinales pueden ser congnitas o
adquiridas.
Indirectas = Congnitas
Proceso vaginal
80% RN
50% Nios de 1 ao
20% Adultos
Deben existir otros factores que originen una
insuficiencia de la fascia transversal para retener el
saco visceral en el orificio miopectneo:
Postura erecta del hombre
Deficiencia muscular
Destruccin del tejido conjuntivo
ETIOPATOGENIA
FACTORES PREDISPONENTES

HERENCIA (PROCESO VAGINALIS PERMEABLE)

EDAD

H. DIRECTA (EDAD ADULTA)

H. INDIRECTA (NIOS Y JVENES: 15 20 AOS)

SEXO (HOMBRES > MUJERES)

OBESIDAD

AUMENTA LA PRESIN INTRAABDOMINAL POR INFILTRACIN GRASA A SUS


MSCULOS.
FACTORES DESENCADENANTES

AUMENTO DE LA PRESIN INTRAABDOMINAL.

ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONECTIVO.

ENFERMEDADES SISTMICAS CRNICAS.

EJERCICIO FSICO INTENSO EN ATLETAS.

OTROS: ASCITIS, DILISIS PERITONEAL, EPOC


DIAGNOSTICO

Sintomatologa pobre
asintomtico

Tumoracin

Puje
COMPLICACIONES

HERNIA IRREDUCTIBLE

HERNIA INCARCERADA
(CAUSA OBSTRUCCIN INTESTINAL)

HERNIA ESTRANGULADA

(COMPROMISO VASCULAR, LA MS FRECUENTE Y


GRAVE).

SNTOMAS LOCALES: AUMENTO BRUSCO DEL


TUMOR HERNIARIO, TENSO Y DOLOROSO.

SNTOMAS GENERALES: TAQUICARDIA, SHOCK,


DOLOR ABDOMINAL DIFUSO, NUSEAS Y VMITOS
TRATAMIENTO
REPARACION QUIRURGICA
Respetar lo conservado

Corregir lo perturbado

Remplazar lo
TODA HERNIA INGUINAL DEBE SER OPERADA. destruido
(prtesis o mallas)
PRIMER TIEMPO. TRATAMIENTO DEL SACO HERNIARIO.

SEGUNDO TIEMPO. TRATAMIENTO DE PARED POSTERIOR DEL


TRAYECTO INGUINAL

HERNIORRAFA TCNICA QUIRRGICA CON TENSIN.

HERNIOPLASTA TCNICA QUIRRGICA SIN TENSIN, USANDO PRTESIS.


TECNICA DE BASSINI

PLANO PROFUNDO.-PUNTOS
EN U, SE UNEN EL TENDN
CONJUNTO CON LIGAMENTO
INGUINAL POR DEBAJO DEL
CORDN ESPERMTICO EN
LOS VARONES Y DEL
LIGAMENTO REDONDO EN LA
MUJER.

PLANO SUPERFICIAL.-
RECONSTRUCCIN DE LAS
PAREDES DEL TRAYECTO
INGUINAL.

SUTURA DE PIEL
Ferraina Ora: Pared abdominal. Hernias y eventraciones: Ciruga de
Michans, 5ta ed, cap 35
TECNICA DE MC VAY

PLANO PROFUNDO.- PUNTOS


EN U, SE UNEN EL TENDN
CONJUNTO CON LIGAMENTO
DE COOPER POR ENCIMA EL
CORDN ESPERMTICO EN
LOS VARONES Y EL LIGAMENTO
REDONDO EN LA MUJER.

PLANO SUPERFICIAL.-
RECONSTRUCCIN DE LAS
PAREDES DEL TRAYECTO
INGUINAL.

SUTURA DE PIEL

Ferraina Ora: Pared abdominal. Hernias y eventraciones: Ciruga de


Michans, 5ta ed, cap 35
TECNICA DE
LICHTENSTEIN
SUTURA CON MATERIAL NO ABSORBIBLE, PUNTOS EN U DE M. TRANSVERSO CON SU
APONEUROSIS Y FASCIA TRASVERSALES, A LA CINTILLA ILIO PUBIANA. APLICACIN DE
MALLA SOBRE EL M. TRASVERSO Y LA CINTILLA ILIO PUBIANA (PRTESIS SEGN
DEFECTO) LUEGO SE RESTITUYE EL TRAYECTO INGUINAL UNIENDO EL PILAR INTERNO
CON EL PILAR EXTERNO TRATANDO DE RECONSTRUIR EL PILAR ANTERIOR. TODO POR
DEBAJO DEL CORDN ESPERMTICO Y STE QUEDA EN EL TCSC. PUNTOS A PIEL.

Ferraina Ora: Pared abdominal. Hernias y eventraciones: Ciruga de


Michans, 5ta ed, cap 35
RECURRENCIA

TCNICA DE BASSINI

RECIDIVA :
20 30%

TCNICA MC VAY

RECIDIVA :
1.5 15.5%

TCNICA NYHUS
3.2 21%
HERNIA INGUINAL POR
DESLIZAMIENTO
Alude a cualquier hernia en la que parte del saco es
la pared de una vscera.
Corresponde al 8% de las hernias inguinales, pero la
incidencia se relaciona con la edad.
Rara vez se encuentra en individuos menores de 30
aos, aunque aumenta a 20% despus de los 70 aos.
Si la hernia se halla a la derecha, participan ms a
menudo: ciego, colon ascendente o apndice.
Lado izquierdo: colon sigmoide.
En ambos lados pueden intervenir tero, trompas de
Falopio, ovarios, urteres y vejiga.
BASES DE LA REPARACIN
DE UNA HERNIA INGUINAL
Hernioplastia inguinal:
prevenir la salida del peritoneo
a travs del defecto de la pared
del abdomen.
a) Cierre aponurotico del defecto
de la hernia en la extensin
necesaria.
b) Restitucin de la fascia
transversal defectuosa con una
prtesis sinttica grande.
Sepueden reparar por la parte anterior o
posterior (hernioplastias preperitoneales).
Latensin es la causa principal de fracaso
de las hernioplastias que cierran el orificio
miopectneo mediante aproximacin
aponeurtica.
Lasreparaciones con prtesis: pacientes
con riego alto de recurrencia despus de
una hernioplastia clsica.
HERNIOPLASTIA SIN TENSION
Cuando se implanta las prtesis
sin una reparacin formal,
mejoran los resultados de manera
espectacular
Esta tecnica fue defendida por
Lichtenstein
No se recomienda para hernias
recurrentes, porque es posible que
el parche no impida la protrusin
a travs del defecto fibroso
subyacente
Hernias recurrentes
grandes y con mltiples
defectos aponeurticos
Se reparan mejor con el mtodo
preperitoneal posterior
permanente con prtesis
HERNIOPLASTIA INGUINAL
PREPERITONEAL

El espacio Eliminar hernias de la


preperitoneal es un ingle con prtesis no
sitio alternativo para resorbible que
implantar una reemplaza la fascia
prtesis transversal

RSVPG: refuerzo del


La prtesis se adhiere
saco visceral con
al saco visceral e
prtesis gigante. O
impide que el
procedimiento de
peritoneo se extienda
Stoppa

Cuando se hace
correctamente cura
todas las hernias
inguinales.
Recuperacin rpida y
molestia mnima
REPARACIN LAPAROSCPICA
Seimplanta una prtesis de
malla sinttica va
transperitoneal o
extraperitoneal
Lossacos de hernias inguinales
indirectas se cortan en el cuello
y se deja el saco distal in situ.
Se implanta la malla para
cubrir el orificio de la hernia
Complicaciones
Las dos complicaciones, aunque
raras son:
Orquitis isqumica: con su
atrofia testicular
Neuralgia regional
Sonmas frecuentes despus de
una hernioplastia inguinal
anterior
Las
recurrencias son una
complicacin
Enreparaciones clsicas la frecuencia de
recurrencias es entre 1 y 3%
Sedebe a:
Tensin excesiva en la reparacin
Tejidos deficientes
Hernioplastia inadecuada
Hernias que se pasan por alto
Sonmas comunes en pacientes con hernias
directas
HERNIAS FEMORALES
(CRURALES)
Protrusin de una vscera abdominal o pelviana a
travs del conducto crural.
Se presentan como una masa irreducible en el rea
del tringulo femoral.
Aunque el saco pueda estar vaco, es irreducible por
grasa y ganglios linfticos del conducto crural que la
rodean.
Un ganglio linftico crecido solitario puede simular
con exactitud una hernia crural.
Son particularmente peligrosas por las estructuras
rgidas que constituyen el anillo femoral.
El 25% se incarceran por lo estrecho del orificio. El
10% de las mujeres y el 50% de los hombres con
una hernia crural tienen o tendrn una hernia
inguinal.
CONDUCTO CRURAL

ANILLO CRURAL:

Superior ligamento inguinal

Inferior ligamento Cooper

Medial ligamento Gimbernat

Lateral Vasos femorales (vena)

EPIDEMIOLOGA

Mujer > hombre (9/1).

Entre los 30 60 aos


DIAGNSTICO
TIENDE A SER PEQUEA Y A SINTOMTICA O SNTOMAS LEVES
HASTA COMPLICARSE POR INCARCERACIN Y ESTRANGULACIN.

TUMORACIN BLANDA EN PARTE MEDIA DEL MUSLO POR DEBAJO


DEL LIGAMENTO INGUINAL.

TRATAMIENTO

QUIRRGICO INMEDIATO (POR ALTA FRECUENCIA DE


ESTRANGULACIN)
HERNIA UMBILICAL
Protruye a travs del orificio umbilical.

Frecuencia oscila entre el 2 y 18 % de todas las hernias.

CLASIFICACIN

Hernia umbilical congnita

Hernia umbilical infantil

Hernia umbilical del adulto

Son mas frecuentes en mujeres. Los precursores comunes son


obesidad y embarazos repetidos

Es comn que se estrangulen colon y epipln

Son comunes en lactantes y cierran de manera espontanea sin Tx si el


defecto aponeurtico es menor de 1.5cm

Indicada reparacin en defectos mayores de 2.0 cm. O cuando persiste


a los 3 o 4 aos
HERNIA UMBILICAL CONGNITA
(ONFALOCELE CONGNITO)

ANOMALA DEL DESARROLLO DE LA PARED ANTERIOR DEL ABDOMEN.

ES PATRIMONIO DEL RECIN NACIDO (1/10000 NACIMIENTOS)

ACOMPAADO DE OTRAS ANOMALAS DEL DESARROLLO: LABIO LEPORINO, FISURA DE


PALADAR, ESPINA BFIDA, ETC.

Hackam - Newman-Ford: Ciruga Peditrica. Manual de Ciruga de Schwartz,


8va ed, Cp.. 38. Pgs.1027-1029.
HERNIA UMBILICAL INFANTIL

SE MANIFIESTA UNAS SEMANAS DESPUS DEL


NACIMIENTO O DENTRO DEL 1 AO DE SU VIDA.

INCIDENCIA IGUAL EN AMBOS SEXOS.

DESPUS DE CADA DE CORDN HAY UN


PROCESO DE CICATRIZACIN UMBILICAL QUE
TARDA ENTRE 2 4 MESES POR LO QUE
CUALQUIER AUMENTO DE LA PRESIN INTRA
ABDOMINAL FAVORECER LA SALIDA DE UNA
HERNIA UMBILICAL.

Hackam Newman -Ford: Ciruga Peditrica. Manual de Ciruga de Schwartz,


8va ed, Cp.. 38. Pgs.1027-1029.
DIAGNSTICO

PUEDE PASAR INADVERTIDA.

HAY LLANTO O UN ACCESO DE TOS.

TUMOR DE FORMA ESFRICA, PEQUEO TAMAO Y FCIL


DE REDUCIR.

PRONSTICO ES BUENO, CURA ESPONTNEAMENTE.

TRATAMIENTO

MECNICO (COLOCAR PLIEGUE CUTNEO VERTICAL)

QUIRRGICO
HERNIA UMBILICAL DEL ADULTO
SE MANIFIESTA EN LA 2 DCADA DE LA VIDA.

INCIDENCIA: MUJERES > VARONES.

ETIOLOGA: AUMENTO DE LA PRESIN ABDOMINAL (OBESIDAD, EMBARAZO) SUMADO EL


CIERTO GRADO DE DEBILIDAD ADQUIRIDA DE LA CICATRIZ UMBILICAL.

DIAGNSTICO

EN HERNIAS REDUCTIBLES: SE PALPA FCIL EL ANILLO UMBILICAL AGRANDADO.

EN LAS IRREDUCTIBLES: NUSEAS, VMITOS O EPIGATRALGIAS POR TRACCIN.

Ferraina Ora: Pared Abdominal. Hernias y eventraciones: Ciruga de Michans,


5ta ed, cap 35
Tratamiento quirrgico

incisin horizontal subumbilical


La reparacin clsica es la
hernioplastia de mayo
Consiste en imbricar, a manera
de chaleco sobre los
pantalones, los segmentos
aponeurticos superior e inferior
Las hernias umbilicales grandes
se tratan de preferencia con una
prtesis
HERNIA EPIGSTRICA

Esuna saliente de la grasa


preperitoneal y el peritoneo a travs de
las fibras de la vaina del recto que se
decusan en la lnea media entre la
apfisis xifoides y el ombligo
Con frecuencia no se reducen
Esfcil repararlas a travs de una
incisin vertical en la piel
HERNIA DE SPIEGHEL
Hernias ventrales que ocurren a lo
largo de la porcin subumbilical de la
lnea semilunar de Spieghel
Sonraras y difciles de diagnosticar
porque estn contenidas por la
aponeurosis del musculo oblicuo
mayor
Las grandes pueden confundirse con
sarcomas de la piel del abdomen
La fascia de Spieghel consiste
en las aponeurosis fusionadas
de los msculos oblicuo menor y
transverso del abdomen, entre
el vientre de estos msculos
hacia afuera y el musculo recto
en la lnea media
La hernia pequea se cierra
simplemente, pero las grandes
que se encuentran en los
msculos requieren prtesis
HERNIAS INCISIONALES
Problema quirrgico importante
Sus causas principales son obesidad e
infeccin
Causa un movimiento abdominal
respiratorio paradjico. Es esencial
valorar la funcin respiratoria
Lareduccin de las vsceras durante la
operacin puede causar la muerte por
compresin de la vena cava inferior e
insuficiencia respiratoria
El neumoperitoneo es una tecnica til en al
preparacin del paciente para hernioplastia
insicional
Casi todas las hernias pequeas se tratan con
un cierre simple.
Las mayores de 10 cm. Tienen recurrencia del
50%
Se requiere una prtesis

Hernioplastia de Stoppa
Consiste en una prtesis de Mersilene
que se implanta en la profundidad de
los msculos, en la parte superior de la
vaina posterior del recto o el peritoneo y
se extiende mucho mas all de los
bordes de los defectos mioaponeuroticos
Infeccin
Es una complicacin importante
Lastempranas se tratan mediante la
exposicin rpida y total de la prtesis
Tratamiento antibitico sistmico y
local
Cuando ocurren infecciones tardas no
suele reintegrarse la prtesis afectada
y es necesario extirpar su porcin
secuestrada
RESUMEN
Los componentes principales de una hernia son
el orificio y el saco herniario.
Una hernia puede ser interna o externa,
reducible o irreducible, incarcerada o
estrangulada.
El sitio ms comn de herniacin es en la ingle.
Una hernia inguinal puede ser directa o
indirecta.
Su etiologa es multifactorial.
Toda hernia debe ser reparada para evitar
complicaciones posteriores.
Los resultados de una hernioplastia sin tensin
son evidentemente mas favorables.
Lashernias grandes y recurrentes se reparan
mejor con prtesis.
Las complicaciones de la hernioplastia inguinal
son la orquitis isqumica y la neuralgia regional.
La hernia umbilical es comn en lactantes y
cierra espontneamente si es menor de 1.5 cm.
La obesidad y las infecciones son las causas de
la hernia incisional.
La infeccin es una complicacin comn de
cualquier hernioplastia y puede ser temprana o
tarda.
BIBLIOGRAFA
Schwartz, Shires y Spencer. PRINCIPIOS DE
CIRUGA. 6 Edicin. Editorial interamericana
McGraw-Hill paginas 662-672
Schwartz, Shires y Spencer. PRINCIPIOS DE
CIRUGA. 8 Edicin. Editorial interamericana
McGraw-Hill paginas 928-950

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