Caso Clnico 1

INTERNA: ANDREA CAMPOS

PROFESORA GUA: KLGA. CAROLINA NUEZ
INTERNADO: SERV. MEDICINA INTERNA HBV
Antecedentes Generales

Nombre: Samuel Paillalef

Edad: 58 a
N de ficha: 603231
N Cama: 330
Fecha de ingreso: 15/5/2016
Diagnstico Mdico:
Sepsis de foco pulmonar
Infeccin urinaria baja
Tetraparesia secundaria a traumatismo raquimedular
Usuario de sonda Foley
Derrame pleural izquierdo
Anamnesis Remota

Patologas concomitantes Hbitos:

Tetraparesia secundaria Tabaco, desde los 8 aos,
a traumatismo 3 cajetillas diarias.
raquimedular OH inactivo hace 1 ao.
Usuario de sonda Foley Alergias: No
Drogas: Tramadol
Ambiente donde vive:
Vive con esposa e hijos en
la comuna de Niebla,
donde permanece
postrado en cama.
Derrame Pleural

Pleura puede ser afectada por diversas

enfermedades, directa o indirectamente.
En ocasiones compromiso inadvertido fibrosis o
paquipleuritis (hallazgos de autopsia).
Compromiso pleural de suficiente magnitud
Dolor pleural
Tos seca
Disnea
Frotes pleurales
Derrame Pleural

1852 Laennec "las afecciones de la pleura consisten casi siempre en alteraciones

diversas de la serosidad que ella secreta en el estado normal".

Derrame puede ser de diversa naturaleza:

Transudado: ultrafiltracin al nivel capilar por aumento de la P hidrostatica. Alteracin

hidrosttica causada por una enfermedad que no reside en la pleura.

Exudado: lesin pleural con aumento de su permeabilidad capilar, permite la salida

de protenas sanguneas al lquido pleural.

Sangre: ruptura de vasos sanguneos de la pleura. Hemotorax.

Quilo: lesiones del conducto torcico por trauma o infiltracin tumoral. Quilotorax.
Mecanismos y Causas del
Derrame Pleural
Transudado
Aumento de la P capilar
Insuficiencia cardaca congestiva *
Disminucin de la P oncotica
Sd nefrotico
Paso de transudado o liquido
peritoneal
Cirrosis heptica con ascitis*
Dilisis peritoneal
Mecanismos no precisados
Embolia
Sarcoidosis
Mixedema
Exudado
Infecciones: Bacterias (neumona,
TBC), virus, parsitos, hongos.
Neoplasias
Embolia pulmonar
Extensin de enfermedades del
aparato digestivo
Pancreatitis
Absceso subfrnico
Absceso heptico
Perforacin esofgica
Enfermedades colgeno vasculares
Artritis reumatoidea
Lupus eritematoso diseminado
Drogas (Artritis reumatoidea
lupus eritematoso diseminado
Exudados Miscelaneos
Hemitrax
Quilotrax
Consecuencias funcionales

Dolor pleural que aumenta con los movimientos respiratorios.

El volumen del lquido disminuye el espacio para el pulmn,

haciendo que ste se retraiga o comprima, lo que conduce a
trastornos de la V/Q que pueden provocar hipoxemia.

El peso del lquido en derrames importantes puede aplanar la

cpula diafragmtica e inclusive invertir su curvatura.

Aumento de tamao de hemitrax acorta los msculos

inspiratorios con la consiguiente desventaja mecnica.
Examen Fsico

Lquido se acumula de
acuerdo a la fuerza de
gravedad.

En bpedo: entre el pulmn y el

diafragma- ngulo
costofrnico posterior, ngulo
costofrnico lateral- entre cara
externa y pared costal.

Cantidad de lquido debe ser

>300ml para ser detectado en
examen fsico. Curva de Demoiseau
Examen Fsico

Sonido mate.
En bpedo alcanza mayor altura en la lnea

Matidez axilar media.

En derrame abundante matidez hdrica.
Debe desplazarse con cambios de
posicin.

Abolicin
del Por interposicin de lquido.
murmullo
pulmonar
 Examen radiolgico

Radiografa lateral Radiografa AP Radiografa AP

En derrames de <300ml En derrames de >300ml En derrame masivo

 Examen radiolgico

Radiografa AP Radiografa AP y lateral

Derrame tabicado Derrame intercisural

Toracocentesis

Puncin pleural puede ser diagnstica o teraputica.

Principal contraindicacin: existencia de un dficit de coagulacin.

De haber necesidad: aguja fina o corregir trastorno de forma transitoria.
No puncionar en piel infectada.

Se usa anestesia cutnea con aguja fina.

Usualmente se punciona en la regin dorsal a unos 10cm de la lnea media.

Se elige un espacio intercostal bajo el borde superior de la matidez.

No debe evacuarse ms de 1.000 ml
Pleurostoma

Sistema Drenar contenido

Drenar
hermtico
Tcnica Qx cavidad
con vlvula Impedir entrada de
pleural aire
unidireccional
Sello de Agua Frasco reservorio Frasco de
-2 varillas: -Drenar gran Aspiracin
1 sumergida 2 cm cantidad de liquido -Condiciones
en sf, extremo -Interposicin de un clnicas o RX No se
superior unido al frasco drenaje ha logrado reexp
tubo de adecuada
-No aumenta R en el
pleurostomia sistema -Conexin a 3
2a varilla varillas.
conectada con el
exterior
Exmenes Bioqumicos

Protenas 2x plasma
LDH (lactodehidrogenasa) LDH liquido/LDH plasma >
0,6
LDH pleural > 2/3 limite
superior del suero
Colesterol >45 mg/dl
Glucosa G pleural< 60 mg/dl
pH Transudado >7,40
Exudado> 7,30
Historia Clnica

Paciente con antecedentes de TRM del Abril del2015, refiere cuadro de 5 das
de evolucin de CEG, tos sensacin febril y disnea de predominio nocturno. Es
atendido en domicilio por equipo de CESFAM Niebla, indicndole tratamiento
sintomtico. Consulta nuevamente por aumento de cuadro respiratorio, siendo
derivado en ambulancia a AP H.B.V el 15/5/16. El paciente ingresa en regulares
condiciones generales, polipneico e hipotenso y es hospitalizado en SHAP
debido a que no quedaban camas en servicio de medicina.
Ingresa a servicio de medicina interna el 18/5
En los ex de ingreso destacan
PCR>35, Ac. Lctico: 12,9, Creatinina: 0,44, Na: 133, K: 3,1, Cl: 99.
Presenta derrame pleural izquierdo que es puncionado en AP con pH 7,19.
Se realiza hemocultivo I y II y se inicia ceftrixona 2 g diario.
Sedimento de orina sugerente de ITU.
Se hospitaliza en medicina para completar tratamiento y estudio de derrame
pleural
Plan a seguir de ingreso a medicina
Hemodinmico: control de PA (hipotensin)
Infeccioso: completar tratamiento antibitico y ajustar segn resultado de cultivo.
Neurolgico: KNT motora.

Indicaciones medicas
Rgimen papilla asistido
Reposo absoluto cama con barandas
Oxigenoterapia para Sat02> o = 92%
SF a 100 ml/hra
Ceftriaxona 2 g/dia ev
Ranitidina 150 mg/ noche
Heparina 5000 c/12
Paracetamol 1 gr en caso de fiebre
Clindamicima 600 mg/ c 8 hr
CSV c/6 hr + BH + Sat
SF 0.9% 250cc + 300mg de Nefersil a 10ml/hr.
Evolucin

A los diagnsticos anteriores se suma empiema pleural,

doble pleurostoma izquierda (lo cual da salida a contenido
purulento y se maneja con ATB, analgesia y O2) ITU e
hiponatremia leve. Se controla con Rx de trax, pero
persiste ocupacin pleural y TAC muestra empiema
tabicado por lo que se instala nuevo drenaje adicional el
26/5. Cultivos de lquido pleural negativos, se cambia ATB a
amoxicilina + ac. Clavulanico y se aumenta analgesia por
dolor. Actualmente en BCG, afebril y sin dolor ni
requerimientos de O2. Se tratara de disminuir
progresivamente analgesia.
Actualmente sin requerimientos de O2 y en aislamiento de
contacto por E. Coli.
Plan Actual

Plan a seguir
HDN: Estable
Pulmonar: Mantener drenaje hasta que ya no de debito. Se
controlar con RX trax.
Infeccioso: Continuar ATB hasta que se retire drenaje.

Indicaciones
Reposo absoluto cama con barandas
Rgimen con papilla asistida
Ensure 16% 200 cc c/12 hr vo
Amoxicilina clavulnico 1,2 mg c/8 hr
Tramadol 50 mg c 12/hr vo
KTM y KTR
CSV + BH + Medicin estricta balance hdrico.
 Exmenes
15/5 28/5 Valores
Normales
Hcto 38,4% 31,5% 40-54%
Hb 13,4 10,2 14-17,5
Plaquetas 257000 449000 150000-400000
Leucocitos 11070 11070 4000-11000
PCR >35 5,89 <1mg/dL
Ac. Lctico 12,9 0,5-2,2 mmol/L
Creatinina 0,44 0,38 0,50-1,30
Na 133 138 136 145
mEq/L
K 3,1 4,2 3.5 5.1 mEq/L
Cl 99 101 98 108 mEq/L
 GSV

15/5 28/5 Valores

normales
pH 7,43 7,41 7,25-7,35
PO2 50 52,9 24-50
PCO2 27 38,1 38-52
HCO3 18 23,8 18-25
EB -4 0,5 +-2
FiO2/Sat. O2 FiO2 50% 87,5% FiO2
ambiental
Evaluacin
Kinsica
Signos Vitales

Sg Vitales
Presin arterial:
108/79 mmHg
Frecuencia cardaca:
84 x
Frecuencia respiratoria:
16 x
Saturometra de pulso
92% FiO2 ambiental
Evaluacin del Estado General

Se encuentra vigil, OTE, cooperador, lbil emocionalmente.

Utiliza colchn viscoelstico.

Su brazalete se encuentra en la mueca derecha.
Torula en antebrazo derecho

Va venosa en dorso de antepie derecho.

Sonda Foley del lado derecho
Drenaje pleural de cada libre lado izquierdo
Utiliza paales.
Inspeccin
Paciente de constitucin ectomrfica, enflaquecido,
musculatura atrofica.
Faltan piezas dentales
Faringe rosada
Dm torcicos sin alteraciones
Va de penetracin del aire: nariz
Patrn respiratorio: mixto
UMA (-)
Presenta hernia supraumbilical
Piel: Regularmente hidratada, bien perfundida
Descamacin en ambas manos
Muslo derecho con cicatrices circulares
UPP en ambos talones y pierna derecha por posterior
Acropaquia en uas de manos y pies
Onimicosis en ambos pies
Palpacin Percusin
Matidez sobre zona de
Normotrmico drenaje, entre 6ta y 7ma
Ganglios sin signos de costilla.
inflamacin
Torax semirigido Auscultacin
Expansion torcica asimtrica,
menor a izquierda MP disminuido globalmente
Tono diafragmatico normal a mayor en hemitrax
derecha, regular a izquierda izquierdo y base derecha ,
Abdomen blando, depresible e
indoloro
SRA.
Llene capilar: < 2 seg EESS y EEII. Evaluacin de tos y
Edema perifrico de EEII. esputo
Sg de Homans (-)
Sensibilidad: Hemihipoestesia Escasa tos efectiva, no
derecha
productiva
Movilidad

Paciente presenta tetraparesia secundaria a TRM.

Presenta control de cabeza y cuello. Mantiene sus EESS en triple flexin,

muecas cubitalizadas, dedos aducidos y en extensin. EEII en extensin.

Movilidad activa: logra leve flexin de hombro y codo. Logra leve flexin
de cadera, rodilla y tobillo.

Movilidad pasiva: tope vaco en todos los movimientos realizados.

Paciente no realiza transiciones, no presenta fuerza adecuada ni rangos

funcionales.
Evaluaciones
Complementarias
Evaluacin del Tono
Ashworth 2 bceps braquial ambas EESS
Ashworth 2 cudriceps y trceps sural ambas EEII

Evaluacin de la Sensibilidad
Paciente presenta hemihipoestesia derecha.
Diagnostico Kinsico

Paciente gnero masculino de 58 aos, presenta

disfuncin de los sistemas neuromusculoesqueltico
secundario a TRM C3-C4 (2015) y cardiorrespiratorio
secundario a un derrame pleural que evoluciona a
un empiema pleural tabicado izquierdo, lo cual se
caracteriza por: tetraparesia y hemihopoestesia
derecha, patrn respiratorio restrictivo, alteracin
de la mecnica ventilatoria, alteracin de la
relacin V/Q y disminucin de los volmenes
pulmonares, lo que lo mantiene hospitalizado para
completar antibioticoterapia y finalizar drenaje de
empiema, y lo limita en sus AVD bsicas.
Objetivo General
Mejorar funcin
neuromusculoesqueltica y
cardiorrespiratoria para
disminuir la estada hospitalaria.
Objetivo Tratamiento
Mejorar la ventilacin Bloqueos de HT D
pulmonar Inspiracin mxima
sostenida

Reeducar el patrn Localizaciones

respiratorio diafragmticas
Favorecer mecanismos de Bloqueos HT D
defensa propios del Inspiracin mxima
pulmn. sostenida
Favorecer cambios de Movilizaciones pasivas y
posicin para evitar activo/asistidas de EESS y
evolucin y aparicin de EEII
nuevas UPP y retracciones
articulares.