Asuhan Keperawatan pada

Tn S dengan Luka Bakar di

IRNA Teratai Lt 4 Utara
 Kejadian luka bakar rata-rata mencapai 112-518 orang/
100.000 setiap tahun (Othman dan Kendrick, 2010).
Penyebab luka bakar yang paling sering adalah karena
kontak langsung dengan sumber panas seperti api, uap
dan bahan-bahan kimia.
Berdasarkan data dari The Center for Disease Control di
Amerika tahun 2004 dilaporkan bahwa setiap 135 menit
ada 1 orang yang meninggal karena kebakaran atau
kecelakaan yang berhubungan dengan api dan setiap 30
menit ada 1 orang menderita luka bakar.
Situs resmi Departemen Kesehatan Repubik Indonesia
juga menyebutkan bahwa luka bakar menempati urutan
pertama sebagai dampak kesehatan dari letusan gunung
Merapi yang terjadi pada Oktober 2010.
Pengertian
Luka bakar adalah luka yang disebabkan karena
pengalihan energi dari suatu sumber panas
kepada tubuh. Panas dapat dipindahkan lewat
hantaran atau radiasi elektromagnetik
(Smeltzer, Suzzanne, 2002).
Luka bakar adalah luka yang terjadi karena
terbakar api langsung maupun tidak langsung,
juga pajanan suhu tinggi dari matahari, listrik,
maupun bahan kimia (Jong, 2004).
 Pengertian
Graft adalah jaringan hidup yang dicangkokkan,
misalnya kulit, tulang, sumsum tulang, kornea dan
organ-organ lain seperti ginjal, jantung, paru-paru,
pankreas serta hepar (Brooker, 2001).
Menurut Heriady (2005), skin graft adalah menanam
kulit dengan ketebalan tertentu baik sebagian
maupun seluruh kulit yang diambil atau dilepaskan
dari satu bagian tubuh yang sehat (disebut daerah
donor) kemudian dipindahkan atau ditanamkan ke
daerah tubuh lain yang membutuhkannya (disebut
daerah resipien).
Fase Durasi Prioritas
Fase resusitasi yang Dari awal cedera hingga 1. Pertolongan pertama
darurat atau segera selesai resusitasi cairan 2. Pencegahan syok
3. Pencegahan gangguan pernafasan
4. Deteksi dan penanganan cedera yang
menyertai
5. Penilaian luka dan perawatan pendahuluan

Fase akut Dari dimulainya diuresis 1. Perawatan dan penutupan luka

hingga selesainya proses 2. Pencegahan atau penanganan komplikasi,
penutupan luka termasuk infeksi
3. Dukungan nutrisi

Fase rehabilitasi Dari penutupan luka yang 1. Pencegahan parut dan kontraktur
besar hingga kembalinya 2. Rehabilitasi fisik, okupasional dan
kepada tingkat penyesuaian vokasional
fisik dan psikososial yang 3. Rekonstruksi fungsional kosmetik
optimal 4. Konseling psikososial
 Klien (Tn. S), usia 44 tahun, masuk RS pada 15 Juli 2014
dengan luka bakar gr II-III 45% TBSA pada wajah, leher,
tangan, kaki, dan punggung. Klien tersambar api dari tong
bensin saat sedang bekerja di bengkel 4 jam SMRS. Saat
kejadian klien memakai 1 lapis baju, setelah terbakar baju
dilepas dan disiram air. Tidak ada suara serak, sesak (-),
sulit menelan (-). Klien dibawa ke RS Tugu, dilakukan
perawatan luka dan suntik tetanus. Selama dari kejadian
klien sudah minum 6 gelas (1800 cc) dan sudah BAK.
Setelah itu klien dirujuk ke RS Fatmawati. Saat di IGD
dilakukan rehidrasi cairan RL 12600 cc/24 jam. Setelah itu
dipindahkan ke unit luka bakar untuk penanganan
selanjutnya. Klien telah dilakukan debridemen pada tgl 23
juli dan 13 agustus, dan skin graft pada tgl 20 agustus.
 Berdasarkan hasil pengkajian pada tanggal 21 Agustus 2014 didapatkan
klien post STSG hari ke-1, sudah tidak terpasang infus dan kateter.
Kondisi klien sedang, compos mentis, GCS E4M6V5.
Saat ini klien mengeluh lemas dan hanya berbaring di tempat tidur.
Pola nutrisi klien kurang baik, klien mengatakan makan hanya habis
porsi karena merasa mual, perut terasa tidak enak, nyeri abdomen (+)
kadang-kadang tetapi tidak sampai muntah.
Pola eliminasi dan istirahat tidur tidak ada masalah.
Selama di RS, aktivitas klien hanya berbaring di tempat tidur karena
merasa tidak nyaman dengan balutan dan takut nyeri jika banyak
bergerak.
Hasil pemeriksaan menunjukkan rom aktif pada kedua ekstremitas,
tonus otot baik dan kekuatan otot . Posisi klien lebih banyak
menekuk kaki dan tidak pernah miring kanan-kiri. Klien juga mengatakan
jarang menggerakkan kaki dan tangannya, saat malam hari kadang
merasa kesemutan. Saat pengkajian, kedua kaki dan tangan klien
tampak kaku, tremor saat bergerak, dan tidak dapat diluruskan
maksimal.
 Hasil pemeriksaan fisik didapatkan BB terakhir 65 kg dan TB 170
cm.
TTV dalam batas normal yaitu TD 120/80 mmHg, N 80 x/menit, P
20 x/menit, dan S 37C.
Wajah klien tampak pucat, konjungtiva anemis, sklera anikterik.
Sistem pernapasan dan kardiovaskuler tidak ada masalah.
Tampak luka bakar derajat I pada wajah dan leher, kulit tampak
menghitam, lepuh (-). Kondisi luka di tangan kanan dan kiri klien
dibalut kasa, tidak tampak rembes. Tampak luka post STSG di
kedua betis dan luka donor di kedua paha klien, tidak tampak
rembes dan balutan kencang. Kondisi luka di punggung atas sudah
kering dan kulit mengelupas, pada punggung bawah ditutup kasa,
tampak rembes kehijauan, pus (+), bau (+).
Klien juga mengeluh nyeri pada luka terutama pada saat
perawatan luka.
 Data Masalah Kesehatan Etiologi
Data Objektif Kerusakan integritas Kerusakan permukaan
- Tampak luka bakar grade II, III 45% kulit kulit sekunder
pada area tangan, kaki dan bokong. destruksi lapisan kulit
- Telah dilakukan skin graft pada area luka akibat cedera thermal
bakar di kedua betis dan area donor pada
paha
- Kondisi luka baik tidak ada tanda-tanda
infeksi, pus dan granulasi baik
- Perawatan luka menggunakan mebo
Data Subjektif
- Klien mengatakan tersambar api dari
tong bensin saat sedang bekerja
dibengkel
- Klien mengatakan kulit yang terkena api
yaitu seluruh badan dan baju klien juga
terbakar
 Data Masalah Kesehatan Etiologi
Data Objektif Nyeri akut Kerusakan kulit /
- Klien tampak tegang saat luka disentuh jaringan
atau saat akan dilakukan perawatan luka
- Terdapat luka bakar grade II, III pada area
kedua tangan, kedua kaki dan bokong
Data Subjektif
- Klien mengatakan nyeri saat perawatan
luka
 Data Masalah Kesehatan Etiologi
Data Objektif Ketidakseimbangan Keadaan
- Klien tampak pucat, konjungtiva nutrisi: kurang dari hipermetabolisme dan
anemis kebutuhan tubuh kesembuhan luka
- BB 65 kg, IMT 22,49
- Hb 11,6 g/dL
- Albumin 4,00 g/dL
- Diet nasi biasa, makan habis porsi
- Muntah (-)
Data Subjektif
- Klien mengatakan nafsu makan
kurang dan malas makan
- Klien mengeluh mual dan kadang-
kadang nyeri abdomen
- Klien mengatakan semenjak sakit
badan semakin kurus
 Data Masalah Kesehatan Etiologi

Data Objektif Intoleransi aktivitas Nyeri; ketahanan tubuh

- TD sebelum aktivitas 130/80 mmHg yang terbatas
- TD sesudah aktivitas 110/70 mmHg
- Wajah pucat, berkeringat setelah aktivitas
ringan
- Hb : 11,6 g/dl
Data Subjketif
- Klien mengeluh lemas
- Klien mengatakan merasa pusing dan
nyeri jika duduk lama
 Mengkaji ukuran, warna, kedalaman
luka, jaringan nekrotik dan kondisi
sekitar luka
Melakukan perawatan luka bakar pada
kedua tangan dan punggung setiap 2
hari menggunakan MEBO
Mengkaji kondisi balutan luka bakar,
graft dan donor setiap hari
Memonitor TTV tubuh klien
Melakukan perawatan luka graft pada
hari ke-5 post STSG
Memberikan obat antibiotik oral
cefixime 100 mg dan ceftriaxon 1 gr (IV)
S : Klien mengatakan perawatan luka graft sudah dilakukan tgl 29/8,
sebagian kulit berwarna hitam
O:
Kondisi balutan luka bakar, graft, dan donor kencang, rembes
tidak ada
Tidak ada tanda infeksi, tidak tercium bau
Kondisi luka di tangan baik, sudah kering 70%, pus (-), infeksi (-)
Kondisi luka di punggung merah, lembab, pus (-), bau (-)

A : Kerusakan integritas kulit belum teratasi

P:
Lakukan perawatan luka bakar tiap 2 hari menggunakan salep
MEBO
Pantau kondisi balutan graft dan donor setiap hari
 Memberikan analgesik sebelum prosedur
perawatan luka
Menganjurkan klien menggunakan relaksasi
nafas dalam saat nyeri
Menganjurkan klien untuk mengubah posisi
tiap 2 jam
Mengkaji skala nyeri klien setiap hari
S : Klien tidak ada keluhan, nyeri hanya kadang-
kadang
O : Skala nyeri 3 hanya saat perawatan luka
A : Nyeri teratasi
P:
Kaji karakteristik nyeri setiap hari
Kolaborasi pemberian analgesik oral asam
mefenamat 500 mg
 Mengkaji pola nutrisi klien selama di RS
Mengkaji adanya alergi makanan, makanan
pantangan, dan makanan kesukaan
Memonitor BB, lila, IMT, konjungtiva, turgor kulit, dan
adanya mual-muntah
Memonitor kadar albumin, total protein, Hb, dan
kadar Ht
Memberikan OMZ oral 20 mg sebelum makan
Mengkaji adanya distensi abdomen dan bising usus
klien
Menganjurkan klien untuk makan makanan selain
makanan dari RS, terutama makanan kesukaan klien
untuk meningkatkan BB
S: Klien mengatakan makan habis 1 porsi, sering ngemil
biskuit, sudah tidak merasa mual, sariawan (+)
O: Lila 23 cm, IMT 18,53
A: Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
belum teratasi
P:
Monitor adanya mual dan muntah
Monitor intake, jumlah kalori, BB, lila, dan IMT setiap
hari
Kolaborasi pemberian OMZ 2x20 mg sebelum makan
 Mengkaji rentang gerak, kekuatan otot dan
keterbatasan gerak klien
Mengobservasi posisi tubuh klien
Menjelaskan posisi tubuh yang tepat ketika berbaring
Menjelaskan pentingnya latihan rentang gerak dan
mobilisasi bertahap pada klien
Menjadwalkan latihan gerak mobilisasi bertahap
Melatih rentang gerak (ROM) dan mengajarkan pada
keluarga
Menganjurkan klien untuk mengubah posisi tiap 2 jam
Melatih ROM dan mobilisasi bertahap mulai hari ke-5
post STSG
S : Klien mengatakan sudah latihan ROM setiap pagi
O:
Klien mampu melakukan ROM aktif secara mandiri dengan tepat
Klien mampu duduk tanpa disangga 10 menit
Klien masih tampak kaku
Kaki kiri belum bisa lurus maksimal
Tremor pada kedua tangan saat digerakkan
TTV sebelum latihan 110/70 mmHg, TTV setelah latihan 100/70 mmHg
Respon setelah latihan wajah pucat dan berkeringat
A : Intoleransi aktivitas belum teratasi
P:
Pertahankan posisi tubuh yang tepat
Latih ROM dan mobilisasi bertahap setiap hari dengan dampingan
perawat
Dari masalah keperawatan dan diagnosa yang kami angkat terhadap Tn. S ada
masalah keperawatan yang sudah teratasi dan belum teratasi yaitu :
Nyeri sudah teratasi mulai hari ke-7.
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh belum teratasi. namun
setelah dilakukan tindakan keperawatan 7x24 jam klien mengalami peningkatan
IMT dari pemantauan lila, sementara BB tidak terkaji karena klien belum mampu
untuk berdiri, klien juga mengatakan sudah tidak merasa mual dan intake sudah
adekuat.
Kerusakan integritas kulit belum teratasi, namun kondisi luka bakar pada kedua
tangan sudah mulai mengering dan sembuh. Kulit di kedua tangan tampak
mengelupas sehingga disarankan pada klien untuk menggunakan lotion. Kondisi
luka bakar di punggung cukup baik, tidak tampak tanda-tanda infeksi, tetapi
kondisi luka masih merah dan basah.
Intoleransi aktivitas juga belum teratasi. Klien sudah mampu melakukan ROM
aktif pada kedua tangan dan kaki namun kaki belum bisa diluruskan secara
maksimal. Klien juga sudah sering miring kanan-kiri dan sudah mampu duduk
tanpa disangga selama 10 menit.