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HIPOTIROIDISMO

Autoras:
Raquel Labat Pons
Almudena Marco
Ibez
C. S. Torrero- La Paz

Fecha: 31 Mayo 2016


NDICE
1. Anatoma de la glndula tiroides
2. Fisiologa tiroidea
3. Definicin de hipotiroidismo
4. Etiologa
5. Situaciones a tener en cuenta
6. Epidemiologa
7. Diagnstico
8. Tratamiento
9. Seguimiento
10. Bibliografa
1. ANATOMA DE LA
GLNDULA TIROIDES
Glndula neuroendocrina Espacio infrahioideo
2 lbulos, istmo (12-20g, 4cm)
Relaciones:
Encima: Hueso hioides, lig cricotiroideo

Debajo: Manubrio esternal

Laterales: ECM

Detrs: Trquea (esfago)

Irrigacin:
Arteria tiroides superior

Arteria tiroidea inferior

10% Art tiroidea IMA ,media o de Neubauer


Inervacin: (Regula el sistema vasomotor)
Simptica: Plexo simptico cervical
Parasimptica: Nervios larngeo superior y larngeo
recurrente (vago)
Drenaje:
Venas superior, media e inferior Venas yugulares
internas
Plexo linftico paratiroideo
2. FISIOLOGA TIROIDEA
Sntesis de hormonas tiroideas: T4 (100%) y T3
(20%; 80% va heptica)
Funciones de las hormonas tiroideas:
Estimulacin del metabolismo basal

Estimulacin del crecimiento lineal del organismo

Estimulacin del crecimiento enceflico fetal/1os aos

Movilizacin de lpidos en el tejido graso

Aumento del GC, FC y del consumo de O2

Temblor de actitud y postural

Catabolismo del corticoides

Aumento de T corporal
Yodo !!!!!
Unidad bsica Folculo (Tg)
Sntesis de hormonas:
Trasporte de I al interior del folculo (cotransportador Na /I ATP dep)

Trasferencia I al interior del coloide pendrina

Oxidacin del I en coloide por TPO

Acoplamiento: DIT + DIT = T4 / MIT + DIT = T3

Folculo: Fagolisosomas: Protelisis de Tg

Trasporte en sangre por TBG

FUNCIN TIROIDEA CUANDO SE LIBERAN DE TBG!!!!!!


En hgado se produce la conversin perifrica de T4 a T3 o T3r
(80%):
Monodesyodacin: T4 T3
T4 T3r (escasa actividad metablica)

T3 y T4 actan por feedback o


retroalimentacin negativa (-) TSH
Y TRH
Somatostatina, la dopamina y
corticoides (-) TRH
TSH produce la protelisis de la Tg
(efecto precoz ms importante)
Los estrgenos aumentan la respuesta
a TRH en hipotlamo.
3. DEFINICIN DE
HIPOTIROIDISMO
Sndrome que resulta de la disminucin de la produccin
y secrecin T3 y T4 por la glndula tiroides

Alteraciones a cualquier nivel del eje hipotlamo-hipofisario-


tiroideo:
HIPOTIROIDISMO PRIMARIO:

Ms frecuente (95%): Alt. 1aria de la glndula tiroidea


Disminucin de la secrecin de T4 y T3
Aumento compensatorio de TSH

HIPOTIROIDISMO CENTRAL:
5% Frec
Alt. hipofisaria de secrecin de TSH
Alt. hipotalmica de secrecin de TRH
4. ETIOLOGA
El hipotiroidismo primario puede deberse a:

Tiroiditis crnica autoinmune de Hashimoto:


Causa ms frecuente de hipotiroidismo en reas no
deficitarias en yodo y en nios
+ FREC mujeres de edad media (40-60 aos)
Etiologa autoinmune
Se produce una destruccin del tejido tiroideo
mediada por clulas y anticuerpos Bocio o no
Fibrosis Atrofia glandular
90% presentan Ac antitiroglobulina y
antiperoxidasa +
Asociacin a otras patologas autoinmunes
Hipotiroidismo iatrognico:

o Post-tiroidectoma: Durante el 1er ao tras


Qx (2-4sem en tiroidectoma total, variable en la
subtotal)
o Tras tratamiento con I-131: 1er ao post-
tratamiento + frec
o Tras radiacin externa del cuello: Dosis
dependiente y su desarrollo es gradual

Hipotiroidismo yodo inducido: Tanto defecto


como exceso:
o Defecto de yodo Causa ms frecuente de
bocio e hipotiroidismo
o El exceso de yodo Efecto Wolff Chaikoff
Frmacos:
o Interfieren con la sntesis de hormonas tiroideas: Litio, yodo y
frmacos con alto contenido en yodo como la amiodarona, contrastes
yodados, antitiroideos, etionamida

o su metabolismo: Carbamazepina, rifampicina, fenobarbital

o Interfieren con su absorcin cuando el paciente est en tto sustitutivo:


colestiramina, sucralfato, sales de hierro

o Inhibidores de tirosin quinasa: sunitimib, sorefenib, imatinib


Destruccin glandular (15-40%, sunitimib; sorafenib aumenta el met de
T3 y T4)

Enfermedades infiltrativas: Hemocromatosis, amiloidosis


Hipotiroidismo en el nio:
H. congnito: agenesia o disgenesia de tiroides (+ frec)
Menos frecuentes:
Defectos hereditarios de la sntesis de hormonas tiroideas
Hijos de madres que toman tto con antitiroideos durante
el embarazo.
H. Adquirido: Tiroiditis crnica autoinmune (+ frec)

Hipotiroidismo secundario puede deberse a:


Adenoma hipofisario (la causa ms frecuente)
Necrosis hipofisaria posparto (Sndrome de Sheehan)
Traumatismos
Hipofisitis
Dficit de TSH asociado a otros dficits hipofisarios

Hipotiroidismo terciario puede deberse a:

Alt hipotalmica o en estructuras vecinas


Alt en sistema porta hipotlamo-hipofisario
5. SITUACIONES
ESPECIALES
HIPOTIROIDISMO SUBCLNICO:
Definicin: Niveles de TSH elevados, pero T4 est en
rango de normalidad (repetir determinacin)
Causa: Cualquier proceso que pueda provocar
hipotiroidismo o ms frecuentemente la tiroiditis crnica
autoinmune
Clnica: Asintomticos (+ frec)
Tratamiento: Indicado? CONTROVERSIA
- Sintomticos Mejora
- Evitar progresin a hipotiroidismo franco
- Aumento de EESS, coste y seguimiento
Se recomienda el tratamiento en los siguientes casos:
TSH > 10 mU/L
< 70 aos con TSH entre 4,5 y 10 mU/L + st. de
hipotiroidismo asociados
< 70 aos TSH entre 4,5-10 mU/L y niveles de Ac
antiperoxidasa positivos o bocio.
Mujeres en edad frtil con deseo de gestacin
HIPOTIROIDISMO EN EL EMBARAZO

Aumento de TBG Aumento de T4 y T3


Las primeras semanas aumento de HCG TSH disminuye
Se necesitan valores de referencia de normalidad
especficos para cada trimestre:
Lm sup de la normalidad TSH en 1er TRIM: 2.5
Lm sup de la normalidad TSH en 2 y 3er TRIM: 3
Para T4 Niveles especficos de cada laboratorio
Efectos adversos del hipotiroidismo en el embarazo:
Preeclampsia
Parto prematuro
Bajo peso al nacer
Alt neuropsicolgicas y de aprendizaje del RN
Evaluar de forma precoz (antes de la semana 10) la funcin
tiroidea de la embarazada y tratamiento precoz
6. EPIDEMIOLOGA
PREVALENCIA:
Hipotiroidismo franco: 0,2-2% de la poblacin

Hipotiroidismo primario: 95% de los casos


8 veces ms frecuente en mujeres que en hombres
Hipotiroidismo central: 5% de los casos
Hipotiroidismo subclnico:
4-10% de los adultos
Prev. en mujeres de edad avanzada: 7,5-8% (prev. en
hombres es 2,8- 4,4%)
Ms frec en sd. de Down, DM tipo I y otras enfermedades
autoinmunes
1) HISTORIA CLNICA:

-Debut insidioso
Clnica segn:
1. Grado de alteracin hormonal
2. Tiempo de evolucin
3. Edad
4. Coexistencia o no de otros trastornos

Alergias conocidas
Hbitos de vida y txicos
Antecedentes: ciruga tiroidea, yodo radiactivo, frmacos,
2) EXPLORACIN FSICA DEL TIROIDES:

Paciente sentado
Inspeccin de frente y lateral
Palpacin con ambas manos, cuello flexionado

Caractersticas:
a. Tamao: 12-20g.
Bocio retroesternal voluminoso: signo de Pemberton
b. Consistencia
c. Presencia de ndulos
d. Hipersensibilidad a la palpacin
e. Fijacin
3) PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

AS con TSH y T4L:


- TSH 5U/mL: hipotiroidismo 1:
+ T4L0,5ng/dL: clnico
+ T4L normal: subclnico (3-8% poblacin)

- TSH normal o disminuida (0,3 U/L) y


T4L0,5ng/dL: hipotiroidismo central RMN cerebral
Valorar eje adrenal
Anticuerpos:

- Anti-TPO (peroxidasa tiroidea): dx. etiolgico y


valorar tto. en hipotiroidismo subclnico.
Positivos en 90% Tiroiditis de Hashimoto
- TBII (Ig inhibidoras de la fijacin de TSH): 10-20%.

PAAF: confirmar tiroiditis autoinmunitaria si bocio


+ hipotiroidismo

Ecografa tiroidea:
dx. diferencial bocio asimtrico
8. TRATAMIENTO:
1) Cundo es posible no tratar?
Hipotiroidismo subclnico salvo embarazadas o que
planean estarlo. Valorar en:
a. probabilidad de progresin a forma clnica: TSH 10mU/L,
sntomas y/o Ac antitiroideos
b. Bocio palpable
c. Disfuncin ovulatoria + infertilidad

Tiroiditis silente, posparto y de Quervain sin


sntomas relevantes
2) CAL ES EL FRMACO DE ELECCIN?

LEVOTIROXINA sdica sinttica:


Eutirox:11 presentaciones: 25mcg, 50mcg, 75mcg, 88mcg,
100mcg, 112mcg, 125mcg, 137mcg, 150mcg, 175mcg y 200mcg.
Levothroid: 50 y 100mcg.

Dexnon: 100 mcg.

Levotitiroxina Sdica TEVA: 25mcg,50mcg, 75mcg, 88mcg, 100mcg,


112mcg, 125mcg, 137mcg y 150mcg.

Levotiroxina SANOFI: 25mcg, 50mcg, 75mcg, 100mcg, 125mcg, 150mcg,


175mcg y 200mcg.

Levotiroxina RATIOPHARM: 88mcg, 112mcg y 137mcg


3) A QU DOSIS?

Hipotiroidismo clnico: inicio dosis plenas


100g/da (1.6 g/kg/da), salvo:
a. Ancianos
b. Cardipatas 25 50 g/da
c. Sospecha de larga evolucin

TSH y T4L a las 6-8 semanas, ajustando dosis 12.5-


25 g/da en intervalos de 4-6 semanas hasta
normalizacin TSH si hipotiroidismo 1 y T4L si
central

Mantenimiento en adultos 75-150 g/da


l

Va oral, dosis nica por la maana, en ayunas,


30 min antes del desayuno
4) INTERACCIONES:

Efecto reducido por: aluminio (anticidos, sucralfato), sulfato ferroso,


carbonato de calcio; lopinavir/ritonavir, sertralina, cloroquina, proguanil,
inhibidores de la tirosina quinasa (imatinib, sunitinib, sorafenib o motesanib) y
estrgenos.

Aumenta el efecto de: anticoagulantes cumarnicos y catecolaminas.

Disminuye el efecto de: antidiabticos.


Fraccin de T4 libre aumentada por: salicilatos, dicumarol, furosemida (dosis
altas), clofibrato.
Absorcin inhibida por: colestiramina, sevelmero, colestipol y sales de Ca y
Na del c. sulfnico poliestireno.
Aclaramiento heptico aumentado por: barbitricos, rifampicina,
carbamazepina, fenitona.

Conversin perifrica de T4 en T3 inhibida por: propiltiouracilo,


glucocorticoides, -simpaticolticos (especialmente propranolol), amiodarona y
contrastes iodados.
5) CONTRAINDICACIONES:
Hipersensibilidad
Hipertiroidismo
Insuficiencia adrenal
Insuficiencia corticosuprarrenal o hipofisaria que la incluya
Tirotoxicosis no tratatas
IAM, miocarditis aguda y pancarditis aguda
Administracin concomitante de antitiroideos en embarazo y lactancia.

6) RAM:
Cardiacas: taquicardia, palpitaciones, arritmia, angor. 65 aos!!!
Cefalea
Debilidad muscular y calambres
Rubor, intolerancia al calor, sudoracin e incluso fiebre
Vmitos, diarrea, prdida de peso
Alteraciones menstruales
Clnica de pseudotumor cerebri (HT intracraneal)
Temblor, agitacin, insomnio
Reacciones alrgicas
Leucopenia
Embolismo cerebral
Trastornos psiquitricos
9. SEGUIMIENTO:
TSH y T4L anual + anamnesis dirigida
Criterios de derivacin:
1. Menores de 18 aos
2. Embarazadas y tiroiditis posparto
3. Falta de respuesta al tratamiento
4. Cardipatas
5. Hipotiroidismo por frmacos
6. Hipotiroidismo central
7. Alteraciones estructurales del tiroides
8. Otras enfermedades endocrinas

Pronstico:
- Hipotiroidismo subclnico a clnico: 2,6-4,3% anual.
Anticuerpos antitiroideos +/- TSH10U/mL
- Hipotiroidismo clnico: mejora clnica tras 6 meses TSH en rango
- Baja mortalidad salvo coma mixedematoso
10. BIBLIOGRAFA:
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Kasper DL, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, Loscalzo J, editores. Harrison
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Adults. Clinical practice guidelines for hypothyroidism in adults: cosponsored by the American
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Mariscal A, Lozano J, Vega T; Grupo de Investigacin del Hipotiroidismo Subclnico en Castilla y
Len. Prevalence and clinical characteristics of subclinical hypothyroidism in a opportunistic
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10.1016/j.gaceta.2014.10.007.Epub 2014 Dec 15.
Vademecum.es. Monografas Principio Activo. Actualizado el 27 de Enero de 2016. Disponible en:
www.vademecum.es
Up To Date. Clinical manifestations of hypothyroidism, Diagnosis of hypothyroidism and
screening in nonpregnant adults and Treatment. 2016. Disponible en: http://www.uptodate.com
MUCHAS
GRACIAS
POR
VUESTRA
ATENCIN