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Seguridad Area, sistemas de

gestin & Radioterapia


SISTEMAS DE SEGURIDAD

Cortesa de Air France Consulting

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SEGURIDAD EN EL VUELO
VISIN GENERAL
El transporte areo, es uno de los ms seguros
medios de transporte

2 billones de pasajeros volaron en 2006


650 vctimas in 2006;
650/2 billones es un 0,0004 .

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Para Air France, seguridad area es
una historia larga.
Numro de
Numro de
vuelos
accidentes

1960 1970 1980 1990 2000


2010
llegada de los Normalizacin y Nueva generacin de Instrumentacin Investigacin
aviones a reactores standardizacin de aviones
Generalizacin de Factores
Nuevos tripulantes Los procesos Factores humanos
los factores humanos de Influencia
Simuladores de vuelo Retorno de
tcnicos
Competencias
TRABAJO EN experiencia
EQUIPO
Anlisis de los vuelos

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CONCEPTOS BSICOS DE SEGURIDAD. LA
IMPORTANCIA DEL FACTOR HUMANO
Accidentes en todo el mundo de la flota jet comercial de 1996 a 2005

Total causas conocidas

CAUSAS PRIMARIAS DE ACCIDENTES


Causas desconocidas o
a la espera de informe

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CONSIDERACIONES INICIALES
Consciencia de la gerencia y participacin activa.
La seguridad como cultura de empresa.
Implementacin efectiva de los procedimientos de
rutina.
Cultura del Inocente.
Un sistema claro para colectar, analizar y compartir
datos relacionados a seguridad.

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PARALELOS CON RADIOTERAPIA

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MTODO DE SEGURIDAD
CONTEMPORNEO
Compromiso de la alta direccin
Cultura de Seguridad corporativa
Aplicacin efectiva de los SOPs;
Entorno no punitivo;
Un sistema para analizar, compartir y recopilar datos
relacionados con la seguridad

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Air France Consulting / AFM42 &
SEGURIDAD EN RADIOTERAPIA
2005/2007 Misin del gobierno Frances:
+ Instituto Gustave Roussy
+ Centro Oscar Lambret
+ Centro Paul Papin
2007/2008
+ 8 centros de radioterapia
2008/2009
+ 40 centros de radioterapia

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Tres pilares de la seguridad:

Procedimientos standard de actuacin


Factores humanos
Comits de seguridad basados en experiencias
anteriores.

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RESULTADO DE LA MISIN

UN LIBRO GUA
Le REFERENTIEL

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SEGURIDAD GENERAL

Usar procedimientos de actuacin


standard (SOPs) es la primera
consigna de seguridad

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PROCESO RADIOTERPICO
Interaccin :Persona en el proceso

Prescripcin Tratamiento Seguimiento


Prescripcin
Inicial del paciente del paciente
validada

Decisin Seguimiento post


Radioterpica Preparacin Tratamiento radioterpico tratamiento

Primera Sesin de Consulta Medical


Programacin
Imgenes Sesin Irradiacin anual
inicial Feedback

Visitas Consulta de Clasificacin


Simulacin Dosimetra semanales seguimiento

Experiencia feedback

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ESTRUCTURA GENERAL DE
DOCUMENTACIN

Manual de
Calidad

Libreta del Centro

Libreta del Departamento

Libreta Organizacional

Libreta de Procedimientos

Registro de Trazabilidad

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LA SEGURIDAD AREA Y LA
RADIOTERAPIA

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FACTORES HUMANOS

GESTIN DE RECURSOS

RRM

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NO HAY QUE OLVIDAR .

Nadie hace mal su trabajo a


propsito !...

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FACTORES HUMANOS

Entender que el usuario Normal


(trabajador) comete errores es
fundamental
en la prevencin de accidentes.

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SEGURIDAD BSICOS
El papel de la cultura organizacional
El error es producto de las limitaciones humanas.

Violaciones de las SOP comportan una componente de

motivacin.

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SEGURIDAD BASICOS

Cultura Accidentes

Entrenamiento

Factores Incidentes
Personales

Erores Humanos
Otros
Factores

Procedimientos
Diseo de
Factores
Equipos Organizacionales

Factores que contribuyen al error humano


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COMITE DE FEED BACK
(CREX)
Enfoque sistmico.

Eventos precursores.

Metodologa.

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ENFOQUE SISTMICO

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SEGURIDAD BSICOS

Para lograr avances en las investigaciones de seguridad,


todos los accidentes e incidentes, no importa cmo menos
importantes sean, debe ser considerado como un fracaso
del sistema y no simplemente como el fracaso de una
persona, o personas.

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EVENTOS PRECUSORES Accidente

Sistema de defensa

Tarea. Actos factibles

Recursos estructurales

Gestin decisiones
inadecuadas
Quienes toman las
decisiones polticas
inadecuadas

Modelo de James Reason

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EVENTOS PRECUSORES

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SEGURIDAD- BSICOS
Incidentes: Precursores de accidentes

1 Accidente Fatal

10 Accidentes

30 Incidentes Reportables

Eventos precursores
600

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LA SOLUCIN: LA VISIBILIDAD Y LA
ACCIN

Experiencia feedback Elementos observables

Ex. : expediente incompleto


error de dosis
falta de documentacion

La solucin : visibilidad sobre eventos precursores

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LOS EFECTOS DEL REX

NTotaldesucesos
reales
N de sucesos al mes

Ntotaldesucesos
iniciadores

Ntotaldesucesos
declarados

Ntotaldesucesos
iniciadoresdeclarados

Ndesucesosanalizados

Tiempo (aos) Ndeacciones


correctivas

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METODOLOGA

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EL CREX COMITE
Junta multi - disciplinaria mensual

1- Escoge el evento a analizar.


2- Apunta la persona encargada del asunto.
3- Revista de las anlisis de los ltimos meses.
4- Decisin de las acciones correctivas.
5- Seguimiento de las acciones correctivas de los
pasados CREX.
6- COMUNICAR

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Resultados de 12 centros de RT:

1h 30 de reunin de seguridad teraputica


(CREX)

50-70 eventos / mes


Anlisis sistmicos

15 acciones correctivas / ao / centro

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Si usted piensa que la seguridad es
cara, piense en un accidente
(Espinal) o un accidente de avin

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