You are on page 1of 75

METODE DE EPURARE

EXTRARENALA

Ciresica Diaconescu
Sectia A.T.I.
Spitalul clinic Dr. C.I. Parhon Iasi
INTRODUCERE

Principala funcie a rinichiului este eliminarea


excesului de metabolii, de toxice, i de ap,
ceea ce se realizeaz n dou etape :
Prima fiind constituirea unui ultrafiltrat sau
urina primitiv, coninnd ap i molecule cu
greutate molecular inferioar la 60 000
daltoni.
A doua consist n tratarea acestei urini prin
fenomene de secreie i de reabsorbie.
INTRODUCERE

Dac un pacient prezint o insuficien renal


(IR) diferite metode de epuraie extrarenal
sunt la dispoziia noastr :
Hemodializa intermitent convenional
Hemofiltrarea continu
Dializa peritoneal
Aceste tehnici reproduc munca rinichiului
servindu-se de dou tehnici biofizice :
difuziunea i convecia.
PRINCIPII BIOFIZICE

1. Principiul de difuziune

Transferul molecular se efectueaz prin gradient de concentraie


de-o parte si de alta a membranei semipermeabile. Moleculele
circul din sectorul cu concentraia mai mare spre sectorul cu
concentraia mai mic.
n afar de diferena de concentraie, dou elemente
influeneaz epurarea prin difuziune. Este vorba de suprafaa de
schimb i de coeficientul de permeabilitate al membranei.

Acest principiu este n mod particular eficace n tehnicile de


hemodializ i de dializ peritoneal. Este foarte performant
pentru eliminarea moleculelor cu greutate molecular mic
(electrolii, uree).
PRINCIPIUL DIFUZIUNII

SANGE DIALIZAT
K K ++++
UREE UREE ++++
CREAT CREAT ++++
APA APA + sau --
INFLAMATIEI
MEDIATORII

POMPA
PRINCIPII BIOFIZICE

2. Principiul conveciei

Transferul de soluii (molecule mici) i de solvent


(apa) se face datorit unei diferene de presiune
de-o parte i de alta a membranei semipermeabile.
Moleculele difuzeaz din sectorul n care presiunea
este mai crescut spre sectorul n care presiunea
este mai puin ridicat. Atunci este efectuat
ultrafiltrarea. Mrimea porilor membranei va limita
transferul.
Acest principiu este regsit ntr-o manier
echipotent n toate tehnicile de epurare
extrarenal.
PRINCIPIUL CONVECTIEI

SANGE SAC DE CULEGERE


PRESIUNE TRANNSMEMBRANARA

K+ K+ +
UREE UREE ++
CREAT CREAT ++
APA APA +/-

MEDIATORII MEDIATORII
INFLAMATIEI INFLAMATIEI +/-
TEHNICILE DE EPURARE EXTRARENALA
n faa unui pacient cu IR, tehnica de epurare
extrarenal utilizat va depinde pe de-o parte , de
factorii inereni ce in de pacient, i pe de alt parte, de
posibilitile materiale ale serviciului
Exist patru tehnici cu performane foarte inegale :
Dializa peritoneal
Hemofiltrarea continu arterio-
venoas (CAVHF)
Hemofiltrarea continu veno-
venoas (CVVHF)
Hemodializa secvenial
DIALIZA PERITONEALA
DP este o tehnic de dializa endocorporeal care
utilizeaz peritoneul ca membran permind
schimburile ntre snge i lichidul de dializ.
Ea este o metod de dializ blnd, continu, care
prezerv funcia renal rezidual, i care se preteaz
foarte bine ca dializ la domiciliu, permind
pacientului s-i urmeze activitatea socioprofesional
normal.
Aceast tehnic a beneficiat n ultimii ani de
mbuntiri importante care au permis pe de-o parte
s diminue complicaiile, i pe de alt parte i-au
optimizat eficacitatea.
Dializa peritoneala

Schema principiului
1. dializat
2. cateter
3. cavitate peritoneala
4. cavitate abdominala
Dializa peritoneala
Principiile dializei peritoneale
Peritoneul
Peritoneul este o membran seroas, format din dou foie :
- foia visceral care nvelete viscerele abdomino-pelvine,
- foia parietal care tapiseaz prile interne ale pereilor
abdominali, pelvini i diafragmul.
Cavitatea peritoneal este spaiul virtual dintre cele dou
foie. n partea inferioar a cavitii abdominale se afl fundul
de sac Douglas n care trebuie s fie poziionat extremitatea
cateterelor de dializ peritoneal.
Cateterul de dializ peritoneal implantat cel mai adesea
chirurgical, constituie un acces permanent la cavitatea
peritoneal i permite s se infuzeze i s se dreneze lichidul de
dializ.
Peritoneul parietal este foarte vascularizat i joac un rol
foarte important n schimburile de dializ peritoneal, dei
suprafaa sa reprezint doar 10% din suprafaa peritoneului
total.
Membrana peritoneal se divide n trei structuri : endoteliu
vascular (compus mai ales din citoplasma celulelor capilare),
interstiiu este esut coloidal prin care moleculele cu greutate
molecular mic migreaz mai rapid, oferind o rezisten
omogen la difuziune, mezoteliu compus din celule mari i
foarte permeabil.
Mecanismele de transfer

Schimburile ntre snge si lichidul de dializ introdus


n cavitatea peritoneal se fac prin dou mecanisme,
n principal :

difuziune (sau transfer prin conducie )


ultrafiltrare (sau transfer prin convecie )
Difuziunea
Transferul prin difuziune este un fenomen
fizic pasiv care opereaz sub influena unui
gradient de concentraie :
moleculele de de talie inferioar porilor
membranei de difuziune din compartimentul
mai concentrat spre cel mai puin concentrat
pn la obinerea unei stri de echilibru.
Astfel, ureea, creatinina, fosforul din plasm
difuzeaz progresiv n lichidul de dializ.
Invers, pentru a mbogi sngele n calciu,
acizi aminai, bicarbonat sau ntr-o alt substan,
trebuie ca concentraia sa n dializat s fie mai
mare dect n plasm.
Ultrafiltrarea
Ultrafiltrarea este un fenomen de transfer
rezultnd din gradiente de presiune osmotic,
oncotic i hidrostatic ntre cele dou
compartimente.
n DP, presiunea hidrostatic nu intervine i transferul este
legat de prezena unui agent osmotic de o parte a membranei.
Presiunea osmotic atrage apa i soluiile pe care le conin
spre partea membranei unde se afl agentul osmotic.
n DP, baia de dializ conine un agent osmotic foarte
concentrat : n general glucoz, care permite sustragerea
cantitii dorite de ap. Scoaterea apei din plasm este
dependent de ncrcarea osmotic : cu ct concentraia n
glucoza a lchidului de dializ este crescut, cu att extracia de
ap este mai crescut.

Eficacitatea ultrafiltrrii diminu cu timpul, i poate s se


inverseze n caz de staz prea ndelungat.
Transferul peritoneal
dup modelul celor trei pori .
Difuziunea i ultrafiltrarea sunt motoarele de
transfer al apei i al soluiilor pentru traversarea
peritoneului. Pasajul acestor molecule va fi afectat de
structura endoteliului vascular. Dup modelul celor
trei pori, trei tipuri de pori cu diametrul diferit se afl
la nivelul endoteliului :

porii mici (40-50 ), constituii de spaiile


intercelulare, las s treac apa i soluiile mici
solubile ca : ureea, creatinina, ionii, glucoza ;
porii cu diametrul de 150 sunt tot spaii
intercelulare, puin numeroi, care permit pasajul
soluiilor mari cu diametrul inferior la 200 , cum
sunt proteinele ;
porii cu diametrul foarte mic, inferior la 5 sunt
constituii de canalele intercelulare numite nca
canalele acvaporinei 1, i care nu las s treac apa.
Tehnicile de dializ peritoneal
n DP , un lichid este introdus n cavitatea
peritoneal prin intermediului unui cateter,
lsat pe loc.
Un ciclu cuprinde o infuzie, o staza i un drenaj
(complet sau parial) al cavitii peritoneale.
Tehnicile de DP se difereniaz :
n funcie de distribuia ciclurilor :
nocturne i diurne, scurte sau lungi,
n funcie de cum sunt realizate
manipulrile : manuale sau automatice.
Tehnica de dializa peritoneala - ciclu

Legatura
dializat Infuzia Timp Elementele Drenajul
si dializatului de de epurat au lichidului
cateter in cavitatea staza fost
peritoneala captate de
dializat
DIALIZA PERITONEALA CONTINUA
AMBULATORIE ( DPCA)
Este o tehnic n ntregime manual , caracterizat
prin schimburi lungi.
Pacientul infuzeaz un sac de lichid de dializa, las
lichidul n cavitatea peritoneal pentru un timp de
difuziune predefinit, apoi el dreneaz lichidul
peritoneal ntr-un sac de evacuare nainte de a infuza
sacul urmtor. Deci el este totdeauna cu abdomenul
plin, ceea ce permite o epurare continu a deeurilor
organismului.
Schimburile se fac prin gravitaie, prin situarea sacilor
mai sus, respectiv mai jos faa de pacient.
Aceast tehnic comport trei schimburi diurne de
patru ore i un schimb nocturn lung.
Necesit o asepsie riguroas n timpul conexiunilor.
DIALIZA PERITONEALA AUTOMATIZATA
(DPA)
DPA se difereniaz de DPCA prin :

schimburile sunt n ntregime automatizate, realizate cu un ciclor


care infuzeaz i dreneaza numai dup un program predefinit,
schimburile sunt realizate noaptea , permind o mai mare
autonomie pentru pacient n timpul zilei,
numrul de cicluri realizat este crescut, aceast multiplicare fiind
permis prin automatism, care nu genereaz afectare
suplimentar pentru pacient.

Sunt multiple tehnici definite prin regimul lor de modalitate .


Astfel dup plasarea lor n timp :
DPA poate fi : continu (DPCC) sau intermitent (DPI), pacientul
poate fi cu abdomenul plin sau vid n timpul zilei numai dac
edinele sunt cotidiene sau nu;
Dupa modalitatea de efectuare : fluctuent (DPF) n care ciclurile
nocturne se succed cu ritm rapid, cavitatea peritoneal nefiind
vid complet niciodat ntre cicluri.
Tehnici mixte de dializa peritoneala

Tehnicile mixte utilizeaz concomitent


schimburile nocturne i diurne, cele
nocturne fiind automatizate i
schimburile diurne fiind manuale sau
automatizate.
Imbuntiri ale dializei peritoneale
1. Pungile pentru DP- noi ageni osmotici.

Agentul osmotic al soluiilor de dializ peritoneal este n mod


obinuit glucoza, cristaloid care, dac soluia este hiperton,
antreneaz un pic al ultrafiltrrii important i precoce apoi dup
o staz de mai multe ore, glucoza este reabsorbit i gradientul
dispare.
Glucoza are avantajul ca nu este toxic, este ieftin, eficace
ca agent osmotic, i de aceea rmne componentul de baza al
soluiilor de DP.
Inconveniente :
are un pH acid responsabil de durerile resimite de pacient;
reabsorbia de glucoza poate duce la efecte nutriionale i
metabolice nefaste (hipertrigliceridemie, hiperinsulinism,
obezitate) ,
induce variaii ale glicemiei la pacienii diabetici,
contactul membranei peritoneale cu soluii cu concentraii mari
ale glucozei, hiperosmolare, duce la alterarea fagocitozei
polinuclearelor neutrofile i a macrofagelor. Deci scderea
aprrii peritoneului n faa infeciilor.
Imbuntiri ale dializei peritoneale
Inconveniente :

Se produce alterarea proteinelor : formarea


produilor de glicaie avansat, cu depunerea lor pe
peretele vasleor i n interstiiu, ceea ce duce la
alterarea permeabilitii endoteliului vascular.
Aceasta are drept consecin creterea capacitii de
transfer pentru soluiile cu greutate molecular mic,
inclusiv glucoza.
Este diminuat capacitatea de ultrafiltrare, prin
reducerea transferului intercelular al apei, ca i a
celui transcelular (aa se explic pierderea progresiv
a ultrafiltrrii membranei peritoneale).
Ageni osmotici noi
Icodextrina
Icodextrina este un polimer de glucoz , soluia de
icodextrin are o osmolaritate mai sczut ceea ce
antreneaz o ultrafiltrare mai lent i progresiv,
far pic iniial (ideal pentru staza de lung
durat).
Avantaj slaba difuziune la nivelul circulaiei
sanguine. El este metabolizat de ctre amilaza
pancreatic n maltoz i maltotrioz, care apoi
sunt eliminate prin metabolism i dializ
peritoneal.
Icodextrina acioneaz prin osmoz coloidal ceea
ce explic ameliorarea ultrafiltrrii.
Limitarea utilizrii este dat de cazurile rare de
erupii cutanate.
Ageni osmotici noi
Acizii aminai
Utilizarea acizilor aminai ca agent osmotic n acelai timp cu
cea de aport nutriional dateaza din 1968.
Malnutriia proteic este o real problem la pacienii n dializ.
Mai muli factori sunt n cauz :
- aport alimentar insuficient (subdializa, depresia, staza
gastric, efectele absorbiei cronice de glucoza, conduc la
anorexie).
- efectul insuficienei renale : uremia i acidoza metabolic
modific metabolismul protidic.
- metoda de dializ contribuie la denutriia pacienilor dializai :
acizii aminai sunt eliminai n timpul dializei peritoneale ca i n
hemodializ, dar n dializa peritoneal sunt antrenate pierderi
suplimentare de acizi aminai sub form de peptide i proteine.
n caz de peritonite aceste pierderi suplimentare pot fi foarte
importante. n plus peritonitele se pot nsoi de o producie
crescut de citokine, al cror efect catabolic este la originea
unei degradri importante a proteinelor musculare i a
anorexiei.
Acizii aminai

Utilizarea unei soluii de dializ peritoneal


coninnd acizi aminai permite corectarea
carenei proteice prin administrarea
intraperitoneal a acizilor aminai ameliornd
dezavantajele glucozei, acizii aminai jucnd
rolul de agent osmotic.
Ex. de soluiie coninnd acizi aminai :
NUTRINEAL de la BAXTER.
Efecte secundare asociate administrrii de
acizi aminai, intraperitoneal : acidoz,
creterea uremiei, apariia de vrsturi.
Acestea pot fi corectate.
Imbuntiri ale dializei peritoneale
Pungi tricompartimentale.
Scderea pH-ului, creterea concentraiei de
glucoz,i supresia soluiilor de calciu i magneziu n
timpul fazei de sterilizare permite formarea de PDG.
De aici ideea de separare a glucozei de restul
constituienilor soluiilor de dializ peritoneal.
Glucoza se gsete ntr-un compartiment cu o
concentraie crescut i un pH jos (prin adugare de
acid clorhidric concentrat ). Amestecarea se
efectueaz instantaneu cu soluia coninnd electrolii
i tamponul (care este cu un pH ridicat), pentru a
reconstitui soluia final.
Astfel rezulta o soluie cu un pH mai ridicat , deci mai
fiziologic dect soluiile de DP standard.
Exemplu de soluie tricompartimental : GAMBROSOL
TRIO.
Imbuntiri ale dializei peritoneale

Pungi pe baz de tampon lactat-bicarbonat

Lactatul este utilizat n pungile de DP. Bicarbonatul, tamponul


fiziologic al organismului este dificil de stabilizat , precipitnd n
prezena unor substane cum ar fi calciu. Lactatul este un
tampon stabil , care se transform n bicarbonat.
Creterea pH-ului este impusa pentru a evita carmelizarea n
timpul sterilizrii, dar puterea tampon a lactatului scade odat cu
creterea pH-ului, de aceea se impune utilizarea unui alt tampon,
bicarbonatul care are o putere tampon pentru pH cuprins ntre
5,5 i 7,5.
Concentraia n bicarbonat necesar pentru a menine echilibru
acido-bazic al pacientului conduce la valori ale pCO2 dissous
(dizolvat) n pung de ordinul a 60 mm Hg . CO2 dizolvat
difuzeaz n celulele intraperitoneale inducand o acidifiere
celular. De aceea se folosete amestecul lactat / bicarbonat.
Exemplu de solutie de DP pe baz de lactat/bicarbonat :
PHYSIONEAL de la BAXTER.
Imbuntiri ale dializei peritoneale
2. Material nou : biofinul
PVC-ul un material foarte utilizat este n prezent contestat
datorit unor inconveniente :
eliberarea masiv de produi toxici n timpul arderii deeurilor
conine numeroi plastifiani care nu sunt chimic legai de polimer
si care migreaz n afara PVC-ului, fiind astfel eliberat n llichidul
de DP din pung. Ei sunt toxici : toxicitate hepatica, proliferare
de peroxizomi, scderea fertilitii, formarea de leziuni chistice la
nivelul rinichiului, toxicitate teratogen, apariia sclerozei
pronunat a membranei peritoneale.
De aceea s-au cutat soluii tehnice pentru gsirea unui alt
material.
Tehnologia poliolefinelor permite fabricarea de foie de calitate.
Materialul rezist la temperaturi nalte i la sterilizare la vapor, iar
n timpul incinerrii lor nu degaj CO2 i ap. Foia de poliolefin
are o permeabilitate inferioar la ap i gaz, de asemenea
poliolefinele nu sunt polare i deci nu absorb dect foarte puin
medicamentele cum ar fi, de exemplu, insulina. Acest material
este n prezent utilizat n Dp , comercializat de laboratoarele
FRESENIUS sub denumirea de Biofine.
Imbuntiri ale dializei peritoneale
3. Un nou sistem pentru DPCA : Stay-saf

Majoritatea pacienilor folosesc in DPCA un sistem


deconectabil pung dubl care conine dou
pungi : una cu lichid de dializa, cealalt goal
destinat culegerii lichidului de drenaj. Se
utilizeaza atandu-se prin conexiune dubl la
cateterul de DP.
Laboratoarele Fresenius au comercializat un nou
sistem dublu-sac, n care conectorul simplu n Y a
fost nlocuit cu un disc manevrabil printr-un cursor.
Cursorul are patru etape care corespund celor
patru etape ale DP : drenaj, flush, infuzie,
nchidere.
Imbuntiri ale dializei peritoneale

4. O nou generaie de ciclori

Diferena fundamental dintre


generaiile vechi de ciclori este c cei
noi au o cartel electronic, care
permite programarea ciclorului numai
la prescripia stabilit i care poate
pstra n memorie informaii asupra
edinelor de dializ efectuate.
TEHNICILE DE EPURARE EXTRARENALA
n faa unui pacient cu IR, tehnica de epurare
extrarenal utilizat va depinde pe de-o parte , de
factorii inereni ce in de pacient, i pe de alt parte, de
posibilitile materiale ale serviciului
Exist patru tehnici cu performane foarte inegale :
Dializa peritoneal
Hemofiltrarea continu arterio-
venoas (CAVHF)
Hemofiltrarea continu veno-
venoas (CVVHF)
Hemodializa secvenial
Hemofiltrarea continu arterio-venoas

Aceast tehnic folosete principiul


conveciei. Este o metod fiabil, simpl,
puin oneroas i uor de pus n practic.
Cile de abord folosesc catetere de calibru
gros. Unul pus n arter, al doilea n ven (cel
mai ades femurala).
Debitul de snge n membran este
determinat de debitul cardiac al pacientului,
rezistena intern a circuitului la curgerea
sngelui i diferena de presiune ntre arter
i ven.
HCAV
Presiunea transmembranar (PTM),
reprezint diferena de presiune ntre
compartimentul sanguin (presiunea arterial,
presiunea venoas) i compartimentul
ultrafiltrat.
PTM determin debitul de ultrafiltrat i deci cantitatea
de soluie schimbat. nlimea pungii de colectare a
ultrafiltratului n raport cu nivelul membranei permite
de a regla PTM-ul (cu ct punga este mai jos, cu att
presiunea de partea ultrafiltratului este mai sczut,
i PTM-ul este mai crescut).
O diminuare a debitului de ultrafiltrat poate fi primul
semn de tromboz a circuitului de ultrafiltrare.
HCAV
Avantajele sunt :
Utilizarea unui circuit simplu, uor de pregtit, care
nu necesit personal specializat.
Meninerea unei stabiliti hemodinamice.
Depleie hidric important i rapid
Material biocompatibil.
Inconvenientele sunt :
Supravegherea incontinu i deci ncrcare de munc
important a personalului.
Riscul hemoragic legat de utilizarea de
anticoagulante.
Puncia arterial.
Imobilizarea pacientului.
Manipularea i nursing-ul la risc nalt.
Hemofiltrarea continu veno-venoasa

Ca orice hemofiltrare, epurarea se face datorit


principiului conveciei.
Diferena fa de tehnica arterio-venoas, este c
abordul vascular folosete calea venoas. Cateterele
utilizate sunt de acelai calibru ca grosime.
Tehnica necesit utilizarea unei pompe legat de un
captor de presiune arterial (astfel numit pentru c
ieind din bolnav, prin convenie, ea este de culoare
roie ), un captor de presiune venoas ( adic
poziionat de circuitul de ntoarcere venoas al
pacientului) i o capcan de aer.
Monitorizarea presiunilor este uor accesibil i
debitul sanguin este reglabil. Debitul de ultrafiltrat
poate fi impus i reglat pe anumite maini.
HEMOFILTRAREA CONTINUA
HEMOFILTRAREA CONTINUA
HCVV

Avantaje :
Posibilitatea reglrii precise a debitului de ultrafiltrare
Performan mai bun de epurare innd cont de
volumele mari de ultrafiltrare.
Posibilitatea de a ne servi de pompe i de a regla
debitul de snge i cantitatea de ultrafiltrat.
Inconveniente :
Riscul legat de deconexiunea circuitului (circuit
extracorporeal coninnd capcane de aer).
Imobilizarea pacientului
Material oneros
Formarea obligatorie de personal
Anticoagularea circuitului continu.
HEMODIAFILTRARE VENO-VENOASA
sau ARTERIO-VENOASA CONTINUA
Dac hemofiltrarea continu este un bun mijloc de a controla
apa i sodiul, posibilitile sale de a elimina molecule cu slab
concentraie sanguin cum ar fi : potasiul, calciul, ureea i
creatinina, sunt reduse.
Adiia unei dialize (HEMODIAFILTRARE VENO-VENOASA
sau ARTERIO-VENOASA CONTINUA) permite s controlezi
mai bine concentraia acestor molecule.
Se adaug un lichid de dializ, care circul contra curent n
hemofiltru (alturi de ultrafiltrat) n raport cu circuitul sanguin.
Debitul de dializat perfuzat poate fi controlat prin pomp
volumetric. Acest lichid de dializa este o soluie poliionic
steril cu un tampon (cel mai adesea bicarbonat).
Administrarea de lichid de substituie poate fi efectuat :
Pe linie venoas, la nivelul capcanei cu aer (post diluie).
Pe linia de intrare a sngelui n plac. Aceast tehnic numit
pre-diluie permite diminuarea sngelui n membran, de a
crete eliminarea de potasiu sau de uree.
Hemodiafiltrare continua
HEMODIALIZA CONVENTIONALA
Aceasta tehnic de epurare extrarenal este
cea mai performant:
ultrafiltrarea perfect reglat printr-o pomp,
dializa performanta prin utilizarea de dializat
cruia i se poate regla constantele fizico-
chimice i care este continuu regenerat.
Abordul vascular poate s fie foarte bine o
fistul arterio-venoas la un membru superior,
la un dializat cronic, ca i un dublu abord
venos central. De altfel calibrul abordurilor
vasculare poate s fie redus, cu aceast tehnic de
mare eficacitate.
HEMODIALIZA INTERMITENTA
HEMODIALIZA INTERMITENTA
HEMODIALIZA CONVENTIONALA

Avantaje :
Mare eficacitate n urgen.
edine intermitente deci pacient mobil.
Risc infecios redus.
Inconveniente :
Eficacitatea sa mare o face dificil de folosit la
pacientul instabil hemodinamic (transfer de
ncrcare osmotic prea rapid).
Necesitatea utilizrii unei maini costisitoare,
utilizare mai complicat i necesitnd
tratament al apei brute (osmosor).
INDICATIILE HEMOFILTRARII IN
REANIMARE
INDICATII IN INSUFICIENTA RENALA

HF continu trebuie, ideal, s asigure o epurare i o


detoxifiere sanguin adecvat, un control volemic, electrolitic
i acido-bazic, fr schimbri brutale ale homeostaziei
interne.
Acest mod de supleere permite s se limiteze instabilitatea
hemodinamic i micrile ionice brutale induse de metodele
de epurare intermitent precum si o recuperare mai rapid a
funciei renale.
n termeni de epurare, caracterul continuu, cu sau fra
dializ, a hemofiltrrii asigur un echilibru hidro-electrolitic i
acido-bazic satisfctor fr micri brutale ale apei i
osmolilor ntre compartimente.
Capacitile de epurare azotat sunt mai puin importante
dect n decursul unei edine de hemodializ convenional
cu debit mare de dializat.
Utilizarea de membrane biocompatibile cu permeabilitate
mare, permite eliminarea de substane vasoactive i
imunomodulatoare care joac un rol de cheie n geneza i
ntreinerea insuficienei multiviscerale, a sepsisului i a
insuficienei renale.
INDICATIILE HEMOFILTRARII IN
REANIMARE
INDICATII EXTRARENALE
Circulatorii.
Hemofiltrarea i controlul volemic.
Instabilitatea hemodinamic major reprezint principala limitare a
utilizrii tehnicilor de epurare extrarenal intermitent.
Dializa peritoneal n aceast situaie nu ne permite de a obine un
volum de ultrafiltrat i un clearance al soluiilor necesare pentru a
controla o stare de hiperhidratare sau o stare de catabolism intens.
Depleia lent i progresiv realizat prin tehnici de epurare
extrarenal continu este n general bine tolerat pe plan
hemodinamic, permind obinerea unui nivel volemic satisfctor
ntr-un timp relativ scurt. De aici interesul la pacienii a cror funcie
cardiac este foarte alterat.
Insuficiena cardiac congestiv
Hemofiltrarea s-a dovedit foarte eficace n cadrul ncrcrilor
volemice, rezistente la tratament prin diuretice, avnd ca efect
controlul i eliminarea exceselor de lichide intra i extravasculare
care permit s se optimizeze umplerea ventricului stng i s se
amelioreze funcia cardiac.
Eficacitatea este judecat asupra pierderilor de greutate i
diminuarea edemelor concomitent cu ameliorarea clinica cu
diminuarea frecvenei cardiace, presiunile de umplere dreapt i
stng i a polipneii.
INDICATIILE HEMOFILTRARII IN
REANIMARE
Chirurgie cardiac.
Hemofiltrarea este practicat n cursul
circulaiei extracorporeale pentru chirurgia
cardiac, prezentnd numeroase beneficii:
diminuarea duratei de ventilaie mecanice,
ameliorarea hemodinamicii i oxigenrii
tisulare cu o recuperare mai rapid a
insuficienei renale.
Aceast ameliorare este probabil legat de
efectul benefic al hemofiltrrii n diminuarea
plasmatic a anumitor factori ca TNF,
interleukine.
INDICATIILE HEMOFILTRARII IN
REANIMARE
Hemodinamica n cursul ocului septic

n timpul strilor septice grave exist o eliberare de


mediatori secundar inflamaiei care pot antrena o
disfuncie miocardic prin aciune depresiv i
tulburri ale reactivitii vasculare. Aceste substane
au toate o greutate molecular care permite pasajul
porilor membranelor cu permeabilitate mare. n
teorie, eliminarea acestor molecule prin convecie n
cursul hemofiltrrii permite reducerea depresiei
miocardice i hiporeactivitatea vascular
periferic.?!
Toate tehnicile preconizeaz debite de ultrafiltrat
mare (pn la 100 litrii pe zi)
INDICATIILE HEMOFILTRARII IN
REANIMARE
RESPIRATOR
SCHIMBURI GAZOASE.

Ameliorarea schimburilor gazoase n cursul hemofiltrrii continue


practicat la pacienii cu SDRA prin mecanismele de aciune ale
hemofiltrrii, care nu sunt clar stabilite, presupun dou ipoteze :
Pasajul progresiv i lent al lichidului interstiial spre sectorul vascular
permite ameliorarea gazometriei n condiiile meninerii unei
stabiliti hemodinamice.
Filtrarea mediatorilor pro-inflamatori care altereaz reactivitatea
vascular pulmonar i permeabilitatea membranei alveolo-capilare.
n cursul SDRA, toi factorii care limiteaz apa pulmonar sunt
pozitivi n termeni de edem i de schimburi gazoase, mai puin n
faza precoce. n acest cadru, hemofiltrarea poate s limiteze edemul
pulmonar prin mai multe mecanisme :
Controlul volumului sanguin i deci al volumului cardio-
pulmonar.
Atenuarea leziunii alveolo-pulmonare care favorizeaz
constituirea edemului pulmonar prin eliminarea mediatorilor
inflamaiei.
Limitarea hipertensiunii pulmonare care favorizeaz filtrarea
transcapilar.
Rolul i funcia asistenilor n caz de
hemofiltrare
Pregtirea pacientului.

Pacient neventilat :
Controlul acceptrii ngrijirii (capacitatea de a nelege, de a
coopera, adeziunea familiei, consimmnt clar).
Controlul nivelului de analgezie (scara durerii)
Controlul parametrilor de oxigenare:
nevoile de oxigen
aporturile de oxigen
pulsoximetrie (validarea alarmelor)
starea de contien
capacitatea de a tui, expectora spontan sau cu ajutor activ.
Instalarea corect i confortabil n pat, ngrijiri
aprofundate datorit mobilitii reduse dup
canulare.
Rolul i funcia asistenilor n caz de
hemofiltrare
Pacient ventilat ,sedat :

Controlul nivelului de sedare (scar, stimulare)


Controlul i rennoirea parametrilor ventilatorului
Controlul vacuumului, etaneitii, fixrii sondei de
intubaie sau a canulei de traheostomie.
Ascultarea ariilor pulmonare i bronho-aspiraie
riguroas.
Realizarea ngrijirilor de nursing cu minutiozitate,
prevenirea ct mai devreme a unui suport
terapeutic cu aer.
S se asigure c familia a neles bine ngrijirea
(ntlnirea cu echipa medical i psihologul unitii)
Instalarea pacientului n decubit dorsal strict.
Pregtirea materialului
1. Material de canulare :
Cale arteriovenoas: un cateter n art. femural heparinat n ateptare pentru
branament.

Cale venovenoas: cateter cu dublu lumen heparinat n ateptare pentru


branament.
Prepararea cmpului operator n condiii de asepsie chirurgical.
Pregtete : Fire i ace de sutur, Bisturiu nr. 11 i 21, Cmpuri sterile, comprese
sterile, halate sterile, Lamp scialitic, Pansament transparent semipermeabil,
Protecie tip Absorber sub regiunea operatorie.
2. Linii de dializa :
Stocate n secia de reanimare
Ele vor fi deschise n ultimul moment pentru splarea circuitului
Anticoagularea circuitului dac este necesar (heparina sau HGMM) +/- Protamin
Crearea unui plan de lucru mare i curat pentru montajul liniilor (acestea trebuie
montate n condiii de asepsie strict)
Pentru splarea circuitului trebuie sa pregteasca pungi de clorura de sodiu 0,9%
500ml.
3 Monitorul de hemofiltrare
Stocat n reanimare
El trebuie s fie montat de aceeai parte cu accesul venos pentru dializa
El trebuie s fie branat la reeaua electric ( trebuie fcut un test de ncarcare)
S verifice integritatea aparatului i caracterul lui operaional (alarme sonore i
vizuale), controlul pompelor.
Parametrii de supraveghere
1. Hemodinamici :
Frecvena cardiac i alarmele
Presiunea sanguin : control zero, poziia, forma curbei i reglate alarmele (mai
ales PAM) Presiunea noninvaziv : controlul poziiei manetei, stabilirea interv. de
msurare la 5minute, reglarea alarmelor ( presiunea medie )
Controlul diurezei orare, de plecare. Fixarea sacului de recoltare n prelungirea
patului, pentru a nu jena cateterele
Controlul seringelor de catecolamine n curs : umplere, viteza, accesibilitate,
conexiune la calea central
Controlul dac nu punerea unei ci venoase periferice pentru tratamente iterative
Pregtirea unor soluii de umplere volemic
Pregtirea cruciorului de urgen i controlul su
2. Ventilatorul
Verificarea parametrilor ventilatorului
Verificarea parametrilor monitorizrii noninvazive i controlul alarmelor
Controlul eficienei oxigenatoarelor de perete, al conexiunii la sursa de oxigen la
sursa de aer, prezena msti de oxigen
Controlul sursei de vid : nivel de presiune, sonde de aspiraie adaptate i la
ndemn.
3. Metabolic
Controlul glicemiei nainte de nceperea edinei (risc de hipoglicemie)
Controlul temperaturii centrale (risc de hipotermie)
Controlul ultimului bilan al coagulrii, numartoarea sanguin, pregtirea rezervei
de hematii la banca de snge.
Cntrirea pacientului nainte de orice manevr, ca greutate de referin.
Toleranta si eficacitatea terapiei de inlocuire
renala
Prognosticul pacienilor dializai n reanimare rmne foarte
pejorativ. Tehnicile de epurare extrarenal(EER) continu au fost
dezvoltate cu sperana reducerii acestei mortalitii mari.
Apariia acestor noi tehnici a fcut s se nasc o controversa
asupra tehnici celei mai bune de utilizat la pacienii cu disfuncii
multiple de organ (MODS).
S-au fcut studii epidemiologice, multicentrice care au artat c
nu exist nici o diferen asupra mortalitii ntre tehnicile
continue i hemodializa intermitent.
Date recente arat c modalitile de utilizare a diferitelor
tehnici , hemodializ intermitent sau hemofiltrare continu, au
un impact direct asupra toleranei i prognosticului pacienilor.
Epurarea extrarenal trebuie s permit
supravieuirea pacientului fr a rezolva, ea, n
sine , recuperarea funciei renale, nici a
celorlalte disfuncii de organ.
Tolerana la epurare extrarenal
Prezervarea statusului hemodinamic este esenial i
adeseori cel mai greu de atins.
Utilizarea hemodializei n serviciile de reanimare este
cel mai ades clacat pe practicile hemodializei cronice
cu acelai obiectiv care este de a realiza o pierdere
de greutate maxim n minimum de timp.
Cea mai bun toleran hemodinamic poate cu certitudine fi
explicat n parte prin condiiile de realizare a hemodilizei
intermitente care nu sunt adaptate pacienilor de reanimare.
La hemodializaii cronic, dar n mod egal i la pacienii din
reanimare mai instabili, este demonstrat c tolerana
hemodinamic a edinelor de hemodializ depinde direct de
modalitile de aplicare a acesteia.
Oricare ar fi tehnica de EER utilizat, reglajele
efectuate pot influena asupra strii
hemodinamice opernd direct asupra
volumului plasmatic, funciei miocardice i a
reactivitii vasculare a pacientului.
Tolerana la epurare extrarenal
I. Volumul plasmatic
Prima msur de luat n scopul prezervrii volumului plasmatic
al pacientului, este efectuarea branamentului izovolemic,
conectnd n acelai timp liniile arteriale i venoase ale
circuitului extracorporeal, pacientul primind astfel soluia de
umplere nainte de a servi la splarea circuitului
Indicaii i debitul ultrafiltrrii
Ultrafiltrarea (UF) trebuie s fie adaptat la volemia pacientului
i nu determinat prin greutatea sa uscat. n cursul strilor
septice sau inflamatorii diseminate, exist o suprancrcare
extravascular asociat unei hipovolemii datorate tulburrilor de
permeabilitate.
Dac insuficiena renal acut (IRA) complic o stare de oc,
indicaia de EER poate fi adus n discuie chiar dac volemia
pacientului nu este nc refcut. n acest caz edina de EER
va trebui s se acompanieze nu numai de ulltrafiltrare dar i de
umplere vascular. n hemofiltrare aceast umplere poate fi
efectuat printr-o supracompensare a hemofiltrrii. n HDI,
creterea concentraiei n sodiu a bii de dializ poate permite
s se asigure aceast umplere .
Indicaia i cantitatea de ultrafiltrare prescris trebuie s fie un
compromis ntre riscul de a induce o hipovolemie i beneficiu
ateptat de la depleie.
Tolerana la epurare extrarenal
I. Volumul plasmatic

n faza acut a unei insuficiene hemodinamice, realizarea unei


ultrafiltrri nu va fi benefic dect n cazul unei insuficiene
cardiace congestive sau n prezena unei hipoxemii severe legat
de ARDS.
Interesul i volumul ultrafiltrrii trebuie s fie cu regularitate
reevaluat n funcie de evoluia pacientului i de apariia unei
situaii cu risc de hipovolemie adevrat sau relativ : al treilea
sector , hemoragie digestiv, doze crescute de sedative, etc.
Att timp ct insuficiena hemodinamic a pacientului persist,
debitele UF superioare la 400-500 ml/h sunt probabil hazardate.
Studiul efectuat de Shiffl comparnd dou doze de dializ
administrate prin HDI, arat n mod egal c o UF prea agresiv
(1l/h contra 350ml/h ) se nsoete de o hipotensiune, de o
durat a insuficienei renale mai ndelungate, de o mortalitate
mai ridicat. Utilizarea n continuu a unei tehnici permite debite
de UF mai sczute. n acelai timp, pentru a obine o epurare
suficient, edinele de HDI practicate la pacienii din reanimare,
trebuie s fie prelungite peste 4 ore sau repetate n fiecare zi
permind astfel s se utilizeze debite de UF moderate.
Tolerana la epurare extrarenal
I. Volumul plasmatic

Renoirea volumului plasmatic, rolul osmolaritii.

UF se face n funcie de sectorul plasmatic a crui


rennoire trebuie s fie asigurat prin filtrarea
lichidian plecnd din sectorul intracelular spre
plasm, via intrestiiu.
Evoluia osmolaritii plasmatice n cursul EER
depinde de tehnica utilizat pentru schimburile de
soluii.

Oricare tehnic va fi utilizat, principala ncrcare


osmotic va fi reprezentat de sodiu.
Tolerana la epurare extrarenal I. Volumul plasmatic
Micrile difuzive utilizate n timpul hemodializei (diferena de
concentraiea soluiei de-o parte i de alta a membranei ) fac ca o
scdere a concentraiei plsmatice s se produc dac reglajul
concentraiei n sodiu a bii de dializ este prea sczut, antrennd
atunci o difuziune a sodiului din sectorul plasmatic spre dializat.
Scderea osmolaritii plasmatice va provoca un pasaj al apei din
sectorul interstiial spre sectorul intracelular i se va opune la
renoirea volumului plasmatic cu riscul unei tolerane hemodinamice
proaste.
Utilizarea unui dializat cu concentraie mare n sodiu este de propus.
La dializaii cronici dar i la dializaii din reanimare, este demonstrat
ca un reglaj al sodiului ntre 145 i 160mmol/l previne scderea
osmolaritii plasmatice i diminu numrul episoadelor de
hipotensiune. n absena UF, utilizarea de concentraii mari n sodiu
va duce la o expansiune volemica n timpul edinei.
Singura contraindicaie la utilizarea concentraiilor mari de sodiu este
prezena unei hiponatremii cronice necesitnd o corecie lent. n
hemofiltrare, micrile convective (diferena de presiune de-o parte i
de alta a membranei) ale apei i sodiului sunt asociate. Se consider
deci c aceast tehnic nu antreneaz variaii ale osmolaritii
plasmatice. Totui impactul concentraiei n sodiu a soluiei de
reinjectare nu este cunoscut. n literatur , soluiile utilizate au
concentraia n sodiu cuprins ntre 132 i 140 mmol/l.
Tolerana la epurare extrarenal
II. Funcia miocardic

Alegerea soluiei tampon i aportul de calciu acioneaz pe


contractilitatea cardiac.
n reanimare edinele de HDI efectuate cu baie cu acetat se
complic cel mai frecvent cu hipotensiune fa de cele cu
bicarbonat.
Aceast toleran proast este legat de propietile inotrop
negative i vasodilatatoare ale acetatului. Din aceleai
considerente, acetatul nu mai este utilizat ca soluie de reinjectare
n cursul hemofiltrrii.
O toleran hemodinamic mai puin bun la reinjectare a lactatului
a fost descris de unii autori. Totui dac lactatul este utilizat la
pacienii fr acidoz lactic prealabil i cu funcie hepatic
conservat, tolerana sa pare identic cu cea a bircabonatului.

Utilizarea unei bi de dializ mbogit n calciu pn la 1,75


mmol/l permite creterea concentraiei plasmatice de calciu ionizat
n timpul edinei i reduce incidena hipotensiunilor la pacienii cu
insuficiene cardiace.
Tolerana la epurare extrarenal
III. Reactivitatea vascular

n cursul edinelor de HDI i de EER continu, o


cretere a rezistenelor vasculare periferice a fost
gsit n paralel cu scderea temperaturii corporeale
a pacientului.
Ameliorarea permeabilitii vasculare ar putea
favoriza vasoconstricia precapilar limitnd astfel
presiunea hidrostatic intracapilar i n consecin
filtrarea fluidelor din lumenul capilar spre interstiiu
(legea lui Starling).
Aceasta reprezint un mod suplimentar pentru
ameliorarea rennoirii volumului plasmatic.
Tolerana la epurare extrarenal
III. Reactivitatea vascular

Cu scopul ameliorrii reactivitii vasculare a pacienilor, un


reglaj al temperaturii dializatului ntre 35 0 C i 35,5 0 C a
demonstrat eficacitatea sa asupra ameliorrii toleranei
hemodinamice, la pacienii din reanimare, n raport cu o baie cu
temperatura reglat la 37-37,5 0 C.
Datorit creterii metabolismului, temperatura pacienilor crete
n timpul edinei de dializ chiar dac temperatura bii este
reglat.
La pacienii cronici, temperatura dializatului permite prevenirea
creterii temperaturii corporeale.
La pacienii de reanimare, nici o informaie nu ne permite s
putem efectua reglajul temperaturii necesar pentru prevenirea
acestei producii de cldur n timpul edinelor de dializ.
Realizarea unei hemofiltrri, fr micri de difuziune asociate,
permite ameliorarea reactivitii vasculare a pacientului. Acest
efect pare singurul care poate preveni creterea temperaturii
corporeale a pacientului prin HF izolat.
Tolerana la epurare extrarenal
III. Reactivitatea vascular

Dac pungile de reinjectare sunt administrate la temperatura


ambiant, EER continu antreneaz o scdere a temperaturii
corporeale a pacienilor cu apariia unei hipotermii n 30-40%
din cazuri.
Matamis i colab. au gsit c pacienii n oc septic la care
hemofiltrarea induce o scdere a temperaturii corporeale cu mai
puin de 10 C i cresc presiunea arterial medie prin creterea
rezistenelor vasculare, ceea ce nu se regsete la pacienii a
cror temperatur corporeal rmne constant.
Inducerea unei scderi a temperaturi corporale prin tehnicile de
EER continue ar putea explica tolerana lor hemodinamic mai
bun n raport cu HDI.
Dac tolerana n HDI este comparat cu cea din hemofiltrare cu
reglaje permind s se obin aceeai variaie a temperaturii
corporeale a pacientului nici o diferen a presiunii arteriale i a
rezistenelor nu este regsit ntre cele dou tehnici.
Tolerana la epurare extrarenal
IV. Biocompatibilitatea

Ameliorarea biocompatibilitii a fost focalizat mai


ales pe membrana de dializ , dar intervin i toate
materiale strine coninute n cateterul de dializ,
liniile i apa pentru dializ, generatorul de
hemodializ.
Membranele celulozice (cuprofan) antreneaz o
activare a coagulrii i a cii alterne a
complementului cu o sechestrare de polinucleare ,
ntre celelalte, n pulmon.
Aceast activare a inflamaiei este legat de prezena radicalilor
hidroxil de pe suprafaa membranei.
Aceste membrane au fost modificate prin nlocuire
radicalilor hidroxil cu acetatul sau prin folosirea
materialelor sintetice biocompatibile care nvelesc
suprafaa celor celulozice.
Impactul membranelor asupra mortalitii rmne controversat.
Tolerana la epurare extrarenal
V. Tolerana neurologic
O cretere a presiunii intracraniene a fost descris cu
tehnicile intermitente de dializ sau hemofiltrare.

La pacienii cu traumatism cranian sau cu encefalopatie hepatic


este recomandat, de unii autori, EER continu.
Doi factori principali de agravare : scderea presiunii arteriale i
osmolaritii plasmatice induse prin tehnicile de EER, care pot fi
reglementate prin :
folosirea unei bi de dializ cu concentraie mare de sodiu, care
n teorie se opune agravrii edemului cerebral;
inducerea unei hipotermii este benefic cu ameliorarea
toleranei hemodinamice.

Prezena unei leziuni cerebrale contraindic cel mai


adesea o anticoagulare sistemic. Dac va fi utilizat
o tehnic de EER , va fi efectuat o anticoagulare
regional.
Eficacitatea epurrii extrarenale
Criteriile care s permit judecarea eficacitii EER nu
sunt definite, ns putem s lum n consideraie ca
unul din criterii corectarea tulburrilor metabolice
legate de disfuncia renal.
Parametrii determinanani ai eficacitii edinei de
EER :
Funcionalitatea cii de abord vascular,
Calitatea anticoagulrii circuitului,
Tolerana hemodinamic,
Volumul de distribuie al substanei de epurat,
Cantitatea produs de substana de epurat,
Mecanismele de eliminare i tipul substanelor
eliminate pot varia n funcie de tehnica utilizat :
difuziune , i/sau convecie.
CONCEPTUL DE DOZA DE DIALIZA
Monitorizarea dozei de dializa n hemodializa cronic
monitorizarea eliminrii moleculelor cu greutate
molecular mic = ureea , nivelul de reducere al
ureii.
Doza de dializ minim actual recomandata pentru
edinele de hemodializ cronic este un nivel de
reducere al ureii superior la 60% sau Kt/V
(K=clearance al ureii n 1min, t=timpul edinei n
minute, V=volum de distribuie al ureii n litrii).
La pacienii cu IRA metodele de msurare a dozei de
hemodializ utilizate la pacienii cronici nu pot fi
aplicate direct. De aceea, reglajele unei edine de
EER nu trebuie s fie standardizate ci adaptate la
fiecare pacient n funcie de starea clinic, biologic,
patologie, etiologie,complicaii.
Principale msuri ce permit ameliorarea
toleranei si eficacitatatii epurrii extrarenale n
reanimare

Msuri comune Tolerana Branament izovolumic


diferitelor tehnici

Nu UF n faza acut a unui oc dect n ICCong.sau SDRA


cu hipoxemie care amenin prognosticul vital.
Eficacitate Limitarea recirculrii la nivelul cii de abord vascular
Optimizarea anticoagulrii.

Hemodializ Toleran Utilizarea unei membrane de celuloza modificat sau


sintetic
Compoziia tipului de dializat :
Bicarbonat 31mmol/l
Sodiu 150mmol/l (numai n caz de hiponatremie cr.)
Potasiu 3-4mmol/l (numai n caz de hiperkalemie)
Calciu 1,75mmol/l
Glucoza 5,5mmol/l
Temperatura dializatului : 350 C.
Eficacitate Debit minim al dializatului : 500ml/min.
Nivel de reducere al ureii superior la 60% la fiecare
edin
i/sau mai puin de 20h de dializ pe sptmn.

Hemofiltrarea Eficacitate 35ml/ kg/h de filtrare n medie pe 24h cu reinjectare


post-diluie.
CONCLUZII
Impactul alegerii ntre hemodializa intermitent
i epurarea extrarenal continu (hemofiltrare
sau hemodiafiltrare) asupra prognosticului
pacienilor nu a fost nc demonstrat.

Date recente sugereaz c modalitile de


aplicare a acestor tehnici influeneaz asupra
toleranei i eficacitii lor.
Tolerana hemodinamic trebuie s fie primul obiectiv de
atins, cci, fr ea, o corecie eficace a dezordinilor
metabolice nu ar putea fi obinut.
n cursul hemodializei, msuri simple ca utilizarea unei
concetraii crescute n sodiu i scderea temperaturii
dializatului reduc incidena hipotensiunilor.
Alungirea duratei zilnice a hemodializelor si creterea
debitelor de filtrare n cursul hemofiltrrii permit o
reducere a mortalitii.
CONCLUZII
Optimizarea utilizrii tehnicilor de epurare
extrarenal ar putea permite ameliorarea
prognosticului insuficienei renale acute a
crei mortalitate rmne foarte crescut n
reanimare.
Pentru a putea fi tolerate i eficace, tehnicile
de epurare extrarenal trebuie s fie adaptate
pacienilor de reanimare.
Termenul de intermitent asociat hemodializei
nu implic dect durata edinelor de
hemodializ, ca cele efectuate la pacienii cu
dializ cronic. La pacienii mai instabili,
tolerana hemodinamic trebuie s fie primul
obiectiv.
Aplicarea sistematic a msurilor prezentate
mai sus ar putea permite diminuarea
mortalitii legate de IRA.
CONCLUZII
NOILE TEHNICI

Cresterea eficacitatii si tolerantei


tehnicilor de EER discontinue:
SCD: Slow Continuous Dialysis
SLED : Substained Low Efficiency Dialysis
EDD : Extended Daily Dialysis

Tehnici contiunue :
HFHV : Hemolitrare cu volum mare
Hemofiltrare continua
Hemodializa intermitenta
Hemodiafiltrare continua