PANCREATITIS AGUDA

Lyane Jimenez Grados

PNCREAS
1.RECUERDO ANATOMOPATOLOGICO

rgano retro peritoneal que cruza

transversalmente el abdomen por
delante de la primera y segunda
vertebras lumbares.

Peso 75-100g.

Longitud 15-20 cm largo.

4 Regiones: Cabeza, Cuello, Cuerpo

y Cola.

El pncreas es un rgano situado en la parte posterior del abdomen que participa en la digestin y
absorcin de los alimentos mediante la secrecin de enzimas al intestino (enzimas pancreticas), y en
el control de los niveles de glucosa en la sangre mediante la produccin de insulina.
 EL PNCREAS ES UNA GLANDULA MIXTA

EXOCRINA
ENDOCRINA Funcin Digestiva
85%
Funcin Metablica
JUGO PANCRETICO (Secrecin 500-800cc/da)
HORMONAS

Clulas centroacinares: Sintetizan y liberan una solucin

ISLOTES DE LANGERHANS (1 milln) buffer rica en bicarbonato, cuya funcin es neutralizar el
cido del contenido duodenal.
Clulas ductales: secrecin de agua y electrolitos.
Clulas acinares: Sintetizan y liberan enzimas digestivas
Clulas beta: Insulina.
Clulas alfa: Glucagon. Tripsina
Clulas delta: Somatostatina. Quimotripsina
Clulas: Polipptido pancretico. Amilasa
Lipasa
Ribonucleasa
Desoxirribonucleasa
Proteasa
TIPOS DE ENZIMAS PANCRETICAS Y SUS EFECTOS

TIPO EFECTOS INSUFICIENCIA PUEDE CAUSAR:

La lipasa, junto con la bilis,

Mal absorcin de las grasas y de
descompone las molculas de
las vitaminas liposoluble
LIPASA grasa para que estas puedan ser
Diarrea y/o heces grasosas
absorbidas y usadas por el
organismo.

Digestin incompleta de las

La proteasa descompone las
protenas Tambin, ayuda a que
PROTEASA el intestino se mantenga sin
parsitos, tales como: bacterias,
levaduras y protozoos.
protenas que puede producir
alergias o la formacin de
sustancias txicas.
Aumenta el riesgo de infeccin
intestinal

La amilasa descompone a los

carbohidratos (almidn) en
azcares simples, las cuales son
AMILASA ms fciles de absorber. Esta
enzima tambin se encuentra
presente en la saliva.
Diarrea debido a los efectos
que causa el almidn no
digerido en el colon.
PANCREATITIS AGUDA
1.DEFINICION

Proceso inflamatorio agudo del pncreas, producida

por una activacin enzimtica intrnseca auto
digestin. puede comprometer tejidos vecinos,
rganos distantes y presentar complicaciones
locales /fallas orgnicas mltiple
2.EPIDEMIOLOGIA

Prevalencia: 0,5 y 1 caso/1.000

habitantes/ao.
Esta prevalencia no se relaciona con la raza ni
predomina un sexo sobre otro, aunque s
existen diferencias en relacin a la causa que
origina la pancreatitis; en las mujeres es ms
frecuente la litiasis biliar y en varones la
etiologa alcohlica. Ambos causan el 80% de
los casos.
LA mortalidad por PA grave es de 40%.
3.ETIOLOGA
Las causas ms
frecuentes son la
litiasis biliar y la
ingesta de alcohol
3.FISIOPATOLOGA Las enzimas proteolticas
(tripsingeno, quimotripsingeno,
proelastasa y fosfolipasa A) son
activadas en el pncreas en vez
de en la luz intestinal
Las enzimas proteolticas activadas,
digieren los tejidos pancreticos y
peripancreticos. digieren las membranas
celulares y producen protelisis, edema,
hemorragia intersticial, dao vascular,
necrosis de coagulacin, necrosis grasa y
celular parenquimatosa.
 Bilis y alcohol inhiben la exocitosis de
Contenido biliar y la clula acinar, con la acumulacin intracito-plasmtica
duodenal en de grnulos cimgenos que al fusionarse con lisosomas
los ductos ricos en hidrolasas se produce un crculo vicioso de
pancreticos lesin-activacin.

Tripsina Calicreina

Carboxipeptidasa
Quimiotripsina
Fosfolipasa
Elastasa

Autodigesti Dolor y aumenta la

n lecitina a lisolecitina permeabilidad
pancretica Lesin para escindir los vascular shock.
vascular y fosfolpidos:
favorece la necrosis por
hemorragia coagulacin.
 LITIASIS BILIAR Y PANCREATITIS
AGUDA Calculo impacto en
ampolla de Vater

aumenta presin
intraductal

reflujo biliar a los

conductos pancreticos

Bacterias, (e.coli)
Reflujo (auto digestin) (+)

50% , FEM. el calculo se impacta en la papila de Vter.

Colelitiasis-Coledocolitiasis aumenta 7 veces el riesgo de Pancreatitis Aguda.
Clculos<5mm, microlitiasis <2mm.
4. TIPOS DE PANCREATITIS

1. Pancreatitis Edematosa Intersticial (80%)

Crecimiento difuso del pncreas debido a edema inflamatorio. En la TAC el
parnquima se ve homogneo y la grasa peripancretica generalmente
muestra cambios inflamatorios. Podra haber tambin alguna coleccin
lquida peripancretica. Los sntomas en esta variante usualmente se
resuelven dentro de la primera semana.

2. Pancreatitis Necrotizante (20%)

5-10% de los pacientes desarrollarn necrosis del parnquima pancretico,
del tejido peripancretico o ms frecuentemente de ambos. El deterioro de
la perfusin pancretica y los signos de necrosis peripancretica van
evolucionando durante varios das, lo cual explica porque un TAC temprano
puede no ser tan fidedigno para valorar la extensin de la necrosis, por lo
que hasta despus de una semana de iniciada la enfermedad podemos
considerar el diagnstico de necrosis pancretica por imagen.
5. GRADOS DE SEVERIDAD (ATLANTA 2012):
1) Pancreatitis aguda leve: ausencia de falla orgnica y de complicaciones locales.
2) Pancreatitis aguda moderada: falla orgnica transitoria (<48 h), complicaciones
locales (necrosis, coleccin necrtica aguda, necrosis pancretica encapsulada).
3) Pancreatitis aguda grave: se caracteriza por la presencia de falla orgnica
persistente (>48 h) y generalmente por la aparicin de 1 complicaciones locales.
Definiciones de falla orgnica (escala modificada de Marshall)

Puntaje > o igual a 2 en cualquier sistema indica una falla orgnica.

Clasificacion de PETROV

COFERENCIA CONCESO DE LA SEMICYUC 2012 (La Sociedad Espaola de Medicina Intensiva, Crtica y Unidades Coronarias (SEMICYUC)
6. CUADRO CLNICO

Dolor abdominal intenso en epigastrio 85 100%

Persistente, irradiado hacia la espalda (en cinturn)
posterior a la ingesta de comidas abundantes
que alivia cuando el paciente se inclina hacia adelante
que no mejora con el vmito.
Nusea y vmito 90%.
Anorexia
Fiebre
7.EXPLORACIN FSICA

SIGNOS VITALES GENERALES ABDOMEN Casos severos: hematemesis,

melena, inestabilidad
Taquicardia. Deshidratacin. Abdomen
Taquipnea. distendido. hemodinmica y signos de
Hipotensin. Peristlsis extravasacin sangunea:
Hipertermia. hipoactiva.
Percusin mate. Periumbilical (signo de Cllen)
Dolor a la En flancos (signo de Gray-Turner)
palpacin de
epigastrio.

Signo de Cullen y
de Grey Turner.
(1%).
8. DIAGNSTICO

REQUIERE 2 DE LAS TRES CARACTERSTICAS

SIGUIENTES:
(1) Dolor abdominal consistente con pancreatitis aguda
(inicio agudo de un dolor persistente, severa, epigstrico
menudo irradia a la espalda)
(2) Lipasa o Amilasa al menos tres veces mayor que el
lmite superior de lo normal
(3) Hallazgos caractersticos de pancreatitis aguda por
tomografa axial computarizada (TAC) contrastada, o
menos comnmente por ultrasonografa (USG) o (RMI).
1. Amilasa
- Valores Normales: 23 85 U/L o 40 140 U/L
- Se eleva 6-12 hrs. Posterior al inicio persiste elevada 3 a
5 das.

2. Lipasa
- Valores Normales: 0 160 U/L
- mas especifica (85-100%) se eleva mas rpido y dura mas das (7-14d)

Test Sensibilidad Especificidad

Amilasa 82% 91%
Lipasa 94% 96%
Rx
Se trata de un asa dilatada con
gas en su interior. Es visible en
procesos inflamatorios como
pancreatitis, colecistitis,
apendicitis, clico nefrtico, etc. Y
es el reflejo de leo segmentario,
que se aproxima al proceso
inflamatorio. Esto ocurre porque
en el intestino no hay peristalsis y
los lquidos junto con el gas suben.
US
Clculos biliares en
pancreatitis biliar.
Dilataciones ductales
extrapancreticas.
Edema y tumefaccin del
pncreas.
Acumulaciones
peripancreticas de
lquido.
Puede evidenciar
aumento del tamao
pancretico, ascitis,
colelitiasis,
coledocolitiasis
Tomografa computarizada

Confirma el diagnstico
Determinar la severidad
Identificar complicaciones.
8. SCORES
 > 8 debe
manejarse como
PA severa
ndice tomogrfico de Severidad: Balthazar

Y se considera que si
ste es 7 la
pancreatitis es severa
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Intra abdominales Extra abdominales
Colangitis IAM
Isquemia / Infarto Neumona con derrame
mesentrico Saturnismo
Obstruccin Intestinal
Prpura de Henoch-
Perforacin de una
vscera hueca Schonlein
Apendicitis
Diverticulitis
Rotura de quiste ovrico
Embarazo ectpico
 PSEUDOQUISTE

Se refiere a la coleccin lquida peripancretica que aparece en

la PEI cuando persiste ms de 4 semanas desde el inicio del
cuadro, y se piensa que surge por disrupcin del conducto
pancretico principal o sus ramas intrapancreticas, siendo la
consecuente fuga de jugos pancreticos la que da lugar a que la
coleccin persista todo ese tiempo.
En el escner aparece como una coleccin normalmente
redondeada u ovalada con pared bien definida (formada por
tejido de granulacin) que contiene lquido sin elementos slidos o
semislidos y aunque el TC con contraste es la modalidad de
imagen ms empleada en el diagnstico de los seudoquistes en
ocasiones puede ser necesaria una ecografa o una RM para
confirmar dicha ausencia de contenido slido en su interior.
Un 50% se resuelven espontneamente, el otro 50% puede
estabilizarse o crecer.
Los <7 cm. suelen reabsorberse, a diferencia de los >7 cm. que se
complican en el 30-50% con infeccin, perforacin o hemorragia.
 COLECCIN LQUIDA PERIPANCRETICA
AGUDA (CLPA)

Se llaman as a las colecciones que aparecen en

la PEI antes de las 4 semanas de evolucin de
la enfermedad. Resultan del edema local
relacionado con la inflamacin pancretica y/
peripancretica y pueden no tener conexin con
el sistema ductal pancretico o surgir de la
rotura de alguna pequea rama secundaria
perifrica del conducto pancretico principal.
Resuelven espontneamente en un 50%, el resto
puede contribuir a la formacin de abscesos,
necrosis y pseudoquistes
Necrosis pancretica
Aproximadamente el 5-10% de los pacientes

desarrollan necrosis que puede ser slo del

parnquima pancretico (lo menos frecuente,
en torno a un 5% de las PN), slo de los
tejidos peripancreticos (en torno al 20% de
las PN) o de ambos (lo ms comn.
En el TC la necrosis pancretica se manifiesta
como una o varias reas de hipodensidad
parenquimatosa, y la aparicin de dichas
reas no realzantes diferencian la PN de la
PEI.
En el caso de la necrosis peripancretica el

pncreas realza normalmente en el TC con

contraste pero los tejidos peripancreticos
desarrollan necrosis.
9. MANEJO MEDICO
OBJETIVO:
Disminuir las secreciones pancreticas y aliviar el
dolor.
1. Dieta absoluta
2. Analgsicos (no mrficos por su efecto
espasmdico en el esfnter de Oddi)
3. Reposicin hidroelctricaltica. Fluidos Manejo del dolor Soporte/Vigilancia
4. Aspiracin nasogstrica, solo si el leo o el vomito
es severo .
La elevacin de los valores de amilasa- lipasa o
persistencia de cambios inflamatorios detectados
en la TAC no deben ser elementos en contra de
alimentar a un paciente asintomtico y hambriento
 La decisin de iniciar ingesta oral se basa en:
1. Descenso o resolucin del dolor.
2. El paciente siente hambre.
3. Mejora de la disfuncin de rganos en caso de estar
presente.
Los antibiticos solo son tiles si existe infeccin
establecida o en la pancreatitis severa(absceso, colangitis
ascendente etc.) suele usarse imipenen ocilastina.
 9. MANEJO QUIRRGICO: Indicaciones

Operaciones diagnostica: Prevencin

Colescistectoma
1.

abdomen agudo quirrgico de de

etiologa incierta . recurrencia
de PA por
2. Pancreatitis aguda litiasica: lito biliar
colesctectomia.
 Si la pancreatitis aguda
litiasica es grave o con mala
evolucion o se sospecha
colangitis asociada, se
puede hacer una CPRE con
efinterotomia precoz (en las
primeras 36-72 horas de
esvolucion) y posteriormente
colecitectomia programada.
9. MANEJO QUIRRGICO: Indicaciones
1. Abdomen agudo persistente.

2. Necrosis infectada, sin indicacin de manejo percutneo o en quienes ha fallado dicho manejo.

3. Absceso pancretico, sin indicacin de manejo percutneo o en quienes ha fallado dicho manejo.

4. Necrosis estril que evoluciona a sndrome de disfuncin orgnica mltiple o de falla orgnica mltiple, a pesar del manejo
agresivo en la unidad de cuidados intensivos.

5. Sepsis de origen biliar, como piocolecisto, colecistitis enfisematosa, colecistitis gangrenosa, colangitis aguda (con contraindicacin
para CPRE).

6. Complicaciones locales: hemorragia intraabdominal, leo persistente, perforacin intestinal, trombosis de la vena porta, etc.

Predictors of Surgery in Patients With Severe

7. Complicaciones sistmicas: choque sptico, sndrome de compartimiento intraabdominal, etc. Acute Pancreatitis Managed by the Step-Up
Approach,
A quien operar?
Recomendacin fuerte, nivel de evidencia A

1. Necrosis infectada mas deterioro clnico.

2. Necrosis infectada sin deterioro clnico en sitios donde no se pueda realizar

abordaje endoscpico o radiolgico.

3. No evidencia de necrosis infectada pero mala evolucin clnica despus de la

cuarta semana.(Abscesos ocultos).

4. Isquemia intestinal o perforacin de vscera hueca, Obstruccin intestinal

secundaria

5. Pancreatitis biliar mas colangitis en los lugares donde no se disponga de CPRE

 Algoritmo de manejo de la PA

Predictors of Surgery in Patients With Severe

Acute Pancreatitis Managed by the Step-Up
Approach,
TCNICAS MNIMAMENTE
INVASIVA
Drenaje percutneo
Este procedimiento
combina el drenaje
guiado por TC, dilatacin
del trayecto de drenaje y
lavado continuo.

Esta tcnica de radiologa

intervencionista utiliza una
media de 4 drenajes por
paciente.

El porcentaje de xito como

tratamiento definitivo de la
necrosis infectada vara
ampliamente entre el 14 y
el 86%, con una morbilidad
y una mortalidad muy
bajas.
 INDICACIONES

Necrosis peri pancretica Colecciones lquidas o

infectada: colecciones pseudoquistes infectados, (las
postnecrosis. colecciones estriles no deben
ser drenadas) tto conservador.

Pseudoquistes no infectados
de mas de 5cm y mas de 6
semanas de evolucin, o
que producen
sintomatologa.
 El objetivo principal es el
control de la sepsis,
mediante drenaje de las
colecciones infectadas. Se
consigue en 75%

La mayora de los pacientes

no necesita cx posterior
 El xito de este mtodo de
drenaje est en relacin con
el es- fuerzo del radilogo y
la disponibilidad del servicio
de radiologa para efectuar
un seguimiento continuo de la
eficacia del tratamiento.
Esta tcnica tambin puede
utilizarse como medida
transitoria o temporal para
que el paciente se encuentre
en las mejores condiciones de
recibir un tratamiento
quirrgico
Necrosectoma laparoscpica o
retroperitoneoscpica

El desbridamiento del rea necrtica mediante

abordajes de invasin mnima puede realizarse
por una va retrogstrica y retro clica o a travs
del estmago.
Estos abordajes son de gran utilidad en aquellos
pacientes con necrosis pancretica bien localizada
y con fracaso orgnico.
En estos casos, es de gran eficacia la
combinacin de un drenaje percutneo que
permita controlar la infeccin durante un cierto
tiempo, y el abordaje laparoscpico como
control definitivo de la eliminacin del tejido
necrtico, seguido de lavados continuos a travs
de los drenajes.
NECROSECTOMIA
ABIERTA
INDICACIONES PARA CIRUGIA

Necrosis estril:
Necrosis pacientes que
pancretica no mejoran al
infectada tto, persistencia
o desarrollo de
fallo orgnico
MOMENTO ADECUADO PARA LA CIRUGIA

Debe realizarse lo mas tarde

posible para poder identificar el
limite entre el tejido necrtico del
parnquima pancretico del
viable. (limitar la extensin del
desbridamiento quirrgico).

Evitar en el futuro desarrollo de

insuficiencia pancretica
exocrina/endocrina)

TRATADO DE TECNICAS QUIRURGICAS

ELSEVIER/OCEANO
Tcnicas necrosectoma Pancretica Abierta

TAPONAMIENTO ABIERTO
Controlar el foco sptico y
disminuir la liberacin de
mediadores proinflamatorios.
LAVADOS REPETIDOS POR
ETAPAS

4 tcnicas :
LAVADO CERRADO CONTINUO
EN LA TRANSCCAVIDAD DE LOS
EPIPLONES Y RETROPERITONEO.

TAPONAMIENTO CERRADO.
 Necrosectoma/Desbridamiento
Necrosectoma: el desbridamiento
se realiza mediante maniobras
digitales o con instrumentos de
diseccin roma. Es importante
realizar lavados abundantes de la
cavidad abdominal

Complicaciones:
Fstula pancretica 53%
Fstula intestinal 4 - 35%
Hemorragia postoperatoria 3 26%
Infeccin de la herida quirrgica, insuf.
exocrina

Predictors of Surgery in Patients With Severe

Acute Pancreatitis Managed by the Step-Up
Approach,
Ventajas de la tcnicas

Si bien la necrosectoma por la La ciruga mnimamente invasiva tiene

parotoma es una tcnica segura y como atractivo el minimizar el trauma
eficaz en un gran nmero de pacientes, operatorio y conseguir la misma eficacia
supone un gran trauma para estos que se consigue con la necrosectoma
pacientes con fracaso orgnico. abierta

Las opciones teraputicas deben tener en

cuenta la posibilidad de alternativas
teraputicas de radiologa intervencionista
(drenaje percutneo) y endoscpicas
(cistogastrostoma endoscpica) que permitan
la recuperacin de los pacientes hasta con-
seguir las mejores condiciones para realizar
el tratamiento quirrgico definitivo.
 CONCLUSIONES
En pacientes con fracaso
multiorgnico y sepsis, la ciruga
convencional conlleva una
mortalidad elevada, que debe
postergarse a la espera de la
eficacia de los mtodos de drenaje
en la radiologa intervencionista.
El fracaso de esta tcnica podra
seguirse de una ciruga
mnimamente invasiva para mejorar
las condiciones generales del
paciente.
Este abordaje de acceso mnimo
puede acompaarse de xito, pero
un fracaso de llevar a la
necrosectoma abierta.
Esquema general del manejo.

Cuadro clnico sugerente. Dolor irradiacin tpica

Establecer diagnstico. Amilasa, lipasa >3x

Establecer severidad. Ranson, APACHE, TAC

Terapia de soporte. Analgesia, nutricin

Vigilancia complicaciones. TAC, punc.necrosis.

Locales y sistmicas.
GRACIAS