Вы находитесь на странице: 1из 53

URGENE

OCUL
DEFINITIE
Anamneza
Sindrom polifactorial acut, caracterizat de o reducere brutal i
generalizat a perfuziei tisulare, conducnd iniial la disfuncii organice
reversibile care n condiiile prelungirii insuficienei microcirculaiei se
permanentizeaz prin leziuni celulare ireversibile.

- anorexie, somnolen, letargie;


- simptomele bolii primare;
Examen clinic. Obiective
1. Evaluarea reflectivitatii
2. Examenul mucoaselor aparente i tegumentelor
3. Termometria
4. Evaluarea pulsului arterial
5. Examenul cordului
6. Examenul aparatului respirator
7. Evaluarea funciei renale
1. Evaluarea reflectivitatii
2. Examenul mucoaselor aparente
2. Examenul mucoaselor aparente
2. Examenul mucoaselor aparente


3 sec.< Timpul de reumplere capilar > 3 sec. Mucoase cenusii
(T.R.C.)

Microcirculaie normal Insuficiena microcirculaiei.
(colaps vascular periferic)
Examinarea tegumentelor
Tegumente reci
Rcirea extremitilor
Excepie:
ocul septic
Anamneza Mucoase Persistena pliului Endoftalmie Mucoase Gradul de
(vomitare, lipicioase cutanat (sec.) uscate, deshidratare (%)
diaree, adipsie) depresie
+ + - - - 46
+ - 24 + +/- 68
+ - 6 10 ++ + 8 10
+ - 20 45 +++ ++ 10 12 sau >
TERMOMETRIA

Temperatura intern:
- Hipotermia => majoritatea tipurilor de oc;
Excepii:
- ocul septic stadiul hiperdinamic => Sindrom febril;
- Supranclzirea, hiperexcit. neuromuscular => Hipertermie;
Evaluarea pulsului arterial

frecvena

durata puls imperceptibil aplitudinea

tensiunea

Excepie:
- ocul septic stadiul hiperdinamic => amplitudine + durat
=> puls sltre
6. Examenul cordului: ascultatia, EKG
Dedublarea zgomotului II => tensiunea arterial sistemic
=> tensiunea arterial pulmonar

Tahicardia
Bradicardia (ex. ocul distributiv pisic)
Ritm neregulat
7. Examenul aparatului respirator

- Tahipnee + hiperpnee => compensarea acidozei metabolice;

- Bradipnee => compensarea alcalozei metabolice sau oc neurogen;

8. Evaluarea funciei renale

- Oligurie sau anurie;

Hipotensiunea sistemic => presiunea de filtrare glomerular



oligurie anurie

insuficiena urinar acut
Evaluarea paraclinica

Examen hematologic:
- Proteine totale => oc septic ? oc endotoxic ?
- hematocritul + proteinele totale => hemoconcentraie => exicoza;

Examen biochimic sanguin:


- PT, APTT => CID;

-PT, APTT => coagulopatia de consum starea hemoragipar;


- Hiperglicemie => Hipoglicemie;
- Ureea, creatinina;
- Hiperlactacidemie => acidoza metabolic;
Evaluarea paraclinica
Msurarea presiunii venoase centrale (PVC)

- PVC < 0 cm H2O => oc hipovolemic;


- PVC > 5 cm H2O => oc cardiogen

Evaluarea saturaiei n O2

- Direct din snge arterial

- Indirect Pulsoximetrie
Elemente de diagnostic pozitiv
a) Constant ntlnite i accesibile:
- nrutirea rapid a strii generale + depresie;
- aspectul pmntiu al mucoaselor aparente;
- timpul de reumplere capilar > 3 secunde;
- deteriorarea calitilor pulsului (filiform, imperceptibil);
b) Mai puin accesibile:
- explorarea paraclinic (msurarea PVC, Pulsoximetria, EKG);

Diagnostic diferenial

Sincopa cardiorespiratorie ?....


Coma ?.....
ocul hipovolemic
ocul endocrin:

simptome de oc + hipotensiune arterial sever rezistent la


ageni vasopresori (ex. dopamina, dobutamina) i la fluidoterapie;

anomalii EKG

Redresare prompt la corticoterapie ; Hipocorticismul acut


ocul obstructiv extracardiac

+ dispnee + PVC

ocul cardiogen

+ PVC
ocul septic

Faza hiperdinamic:

- febr mare + + T.R.C. < 2 sec + puls dur +Pt;

Faza hipodinamic:
- hipo-/normotermie + puls filiform + T.R.C. > 3 sec;
ocul anafilactic

- stridor, dispnee, jetaj spumos;


- edeme invadante + vomitri + hepatomegalie
Evoluia

- supraacut, acut;
Redresarea spontan exclus!
Complicaii
- hipoxia cerebral i edemul cerebral de reperfuzie;
- insuficiena renal acut;
- hemoragii spontane;
- septicemie;
Prognostic
- Foarte grav.

Decizia privind iniierea terapiei de urgen se va lua numai cu


acordul proprietarului !!!
Cadru etiopatogen

1. Factori traumatici: a) accidentali


b) iatrogeni

2. Factori fizici: a) exogeni


b) endogeni

3. Factori toxici:
a) substane chimice

b) substane medicamentoase

c) toxine antigenice i metabolice;


4. Boli de sistem i/sau de organ

Sindromul de rspuns inflamator sistemic (SRIS)

alergii i anafilaxii;
stri septico-toxemice
gastroenteropatii;

unele pneumopatii;
cardiopatii acute;
anemiile acute;
unele afeciuni ale SNC, periferic i autonom;
unele endocrinopatii + circumstane agravante;
Mecanisme fiziopatologice n oc

Dezechilibru Hemoragie
hidric

Depleie Sechestrare Intern Extern

Hipovolemie Hipovolemie

Hipotensiune
arterial

oc hipovolemic

Nehemoragic Posthemoragic
Mecanisme fiziopatologice n oc

Cardiopatie primar

Miopatic Mecanic Disritmic

Hipotensiune arterial

oc cardiogen
Mecanisme fiziopatologice n oc

presiunii presiunii
Embolii pulmonare Embolii aortice
intraabdominale intratoracice

presarcina postsarcina
ventricular ventricular

Hipotensiune
arterial

oc obstructiv
extracardiac
Mecanisme fiziopatologice n oc
Controlul Mediatori vasoactivi
ortosimpatic proinflamatori

Vasodilataie Sindromul de
periferic rspuns inflamator
sistemic (SRIS)

Hipotensiune
arterial

oc distributiv

Neurogen Endotoxic Septic Anafilactic


oc

Hipovolemic Obstructiv extracardiac Cardiogen Distributiv

Hipotensiune arterial sistemic


Patogeneza ocului

I. Stadiul de centralizare

Hipotensiune arterial sistemic


Vasoconstricie periferic


Vasodilataie n organele
vitale (cord, creier)


Perfuzie normal a organelor
vitale => supravieuirea
imediat asigurat.
Patogeneza ocului II. Stadiul de activare metabolic

Hipoperfuzia organelor
de oc

Epurarea metaboliilor
acizi

Acidoz metabolic

Compensare prin
HCO3/H2CO3

Hipocapnie

Blocarea ciclului Krebs


Stimularea filierei
anaerobe lactice
Acidoz metabolic necompensat
III.Insuficiena microcirculaiei
Patogeneza ocului
Acidoz metabolic necompensat

Paralizia sfincterului precapilar +
sfincter postcapilar nchis


Staz n sectorul capilar


Colmatarea microcirculaiei


Hipoxie => anoxie tisular


Leziuni endoteliale => P.A.F. => C.I.D.
Conduita terapeutic n oc. Obiective.

1. Resuscitarea cardio-respiratorie (atunci cnd se impune).

2. Decuplarea factorului ocogen (atunci cnd este identificabil).

3. Restaurarea volemiei.

4. Restaurarea tonusului vascular.

5. Restaurarea echilibrului acido-bazic.

6. Inhibarea proteinazelor.

7. Inhibarea agregrii plachetare i eritrocitare.

8. Controlul coagulopatiei.
1. Resuscitarea cardio-respiratorie

Protocol ABCD:

A (airway) => verificarea permeabilitii


cilor respiratorii.

B (breather) => iniierea i ntreinerea


respiratiei.

C (circulation) => controlul activitii


cardio-circulatorii.

D (drugs) => administrarea


medicamentelor de urgen.
2. Decuplarea factorului ocogen

Decuplarea ocogenului naintea amorsrii mecanismelor adaptative


autoperpetuabile, poate opri evoluia ocului !!!

Factor ocogen - Hemoragia

Asigurarea hemostazei: - chirurgical;


- conservativ (medicamente procoagulante);
Hemotransfuzia
Hemotransfuzia la cini

Alegerea donatorului

Indemn la boli transmisibile prin hemotransfuzie (ex. babesioza,


borelioza, dirofilarioza, hemobartoneloza, leishmanioza);
- Testarea pentru maladia von Willebrand;
- Mas corporal peste 27 kg, => se poate recolta o cantitate de 450
ml snge;

Efectuarea cross-match
- test ncruciat major 2 picturi ser receptor i 1 pictur suspensie
eritrocite donator;
- test ncruciat minor 2 picturi ser donator i o pictur suspensie
eritrocite receptor;
Prelevarea

Soluiile anticoagulante-stabilizatoare de tipul:


- heparina, citrat de sodiu 3,8%;
- ACD (acid citric-citrat de sodiu-dextroz);
- CPDA-1 (citrat-fosfat-dextroz-adenin);
- stocarea sngelui => 3 sptmni la 0-6C;
- Nutricel i Adsol => 6 spt.;
- raport stabilizator:snge de 1:7;
Necesarul de snge

ml snge donator = 80 x m.c. receptor (kg) x Ht dorit Ht receptor


Ht snge transfuzat
unde m.c. = masa corporal;
Ht = hematocrit;

Viteza de transfuzie: primele 15 min. 0,25 ml/kg, apoi 5 10 ml/kg/or;

Accidentele hemotransfuziei
- hemoliza intravascular acut;
- erupiile urticariforme;
- tetania hipocalcemic;
- hiperkalemia (Akita);
- sepsia;
Hemotransfuzia la pisici

Alegerea donatorului
- mas corporal > 5 kg;
- vaccinrile mpotriva panleucopeniei, calicivirozei, rinotraheitei i
rabiei, obligatorii;
- teste serologice i hematologice negative pentru: peritonita infecioas,
FeLV, FIV, hemobartoneloz, toxoplasmoz, babesioz i dirofilarioz;
Prelevarea
Cantitatea maxim de snge la o recoltare 20 ml/kg !
Soluiile anticoagulante-stabilizatoare ACD si CPDA-1;
Necesarul de snge
ml snge donator = 70 x m.c. receptor (kg) x Ht dorit Ht receptor
Ht snge transfuzat
Autohemotransfuzia

n caz de: - hemoperitoneu


- hemotorax

Alternative la transfuzia de snge integral

Concentrat eritrocitar n sol. coloidal (Dextran 70 sau Gelofuzin)

Oxyglobina 10 15 ml/kg cine


- 5 10 ml/kg pisic
Factor ocogen - cardiopatie

Terapie cardiotrop (cardiotonice, diuretice, I.E.C., etc).

Factorul ocogen - pre- sau postsarcina ventricular


Stimularea rentoarcerii venoase prin tratarea cauzei primare
(ex. meteorismul viscerelor cavitare, pneumotoraxul, etc).
Anticoagulante (streptokinaz, heparin) + oxigen (n
tromboembolism).

Factorul ocogen - reacii anafilactoide sau anafilactice


Medicamente antihistaminice, AINS, glucocorticoizi.
Factor ocogen - sepsia
Medicaia antibiotic i antipiretic.
Rezolvarea focarului septic primar.
Tratarea disproteinemiei.

Factor ocogen - toxemia

1.Stoparea sau diminuarea sintezei toxinei (-lor);

2. Reducerea absorbiei;

3. Neutralizarea i eliminarea toxinelor absorbite


Toxinele metabolice (ex. uree, amoniacul):
- dializa peritoneal n cazul uremiei;
- administrare de acid glutamic n cazul hiperamoniemiei;
3. Restaurarea volemiei

Soluie coloidal +
Soluie cristaloid
izoton

Intravascular

Deficitul de
fluide

Interstiial /
intracelular

Soluie cristaloid
izoton

Deficit hidric (ltr) = % deshidratare x m.c. (kg)


3. Restaurarea volemiei

Intravenos

Ci pentru
fluidoterapie

Intraosos
3. Restaurarea volemiei

Tehnica de
restaurare

Volum mic de fluide


administrate lent: Resuscitare intravenoas
- n boli cardiace, rapid:
pulmonare i cerebrale. - n oc hipovolemic.
- La pisici.
3. Restaurarea volemiei

Soluii
perfuzabile

Cristaloide Coloidale

Izotone Izotone
Hipertone Naturale Sintetice
echilibrate neechilibrate

Ringer, Snge integral, Dextran 40, 70;


NaCl NaCl Hetastarch 6%,
Ringer 0,9% 7,45% Plasm proaspt,
Lactat Crioprecipitat Pentastarch 10%,
Oxyglobina
3. Restaurarea volemiei

Soluia Doze utilizate Indicaii Contraindicaii


cristaloid
Ringer, 90 ml/kg/or) la cine Restaurarea volemiei n Hipoproteinemie, I.C.C.,
Ringer Lactat. 60 ml/kg/or) la pisic deshidratri severe. edem pulmonar.
Acidoza metabolic.
NaCl 0,9% Dezechilibrele Na, alcaloza
~ hipocloremic. ~
NaCl 7,5% 4 ml/kg la cine ocul hipovolemic Deshidratare sever,
2 ml/kg la pisic nehemoragic, acidoza hipernatremie, I.C.C.
metabolic, C.I.D., edemul hemoragii necontrolate;
cerebral.
3. Restaurarea volemiei

Soluii coloidale naturale:


- snge integral, plasma prospt;
- plasma proaspt congelat, crioprecipitatul;
Compozitie: - mas eritrocitar;
- albumin, antitrombin III, factori ai coagulrii;
- anti-citokine i 2-macroglobuline;

Coloid natural Indicaii


Snge integral Anemie posthemoragic acut (Ht < 20%)
Plasm proaspt S.R.I.S., hipoalbuminemie (< 2g/dl), coagulopatie.
Crioprecipitat Coagulopatie.
Soluii coloidale sintetice:

Gelatine modificate: - Oxipoligelatina


- Gelofuzin

Dextrani: - Dextran 40 sau Reomacrodex (GM 40 000 daltoni);


- Dextran 70 sau Macrodex (GM 70 000 daltoni);

Hidroxietilamidonul:
- Hetastarch 6% (GM 450 000 daltoni);
- Pentastarch 10% (GM 280 000 daltoni);
Soluii transportoare de oxigen (exclusiv cine):
- Oxyglobina (HBOC 201)
Soluii coloidale sintetice

Coloid sintetic Doze utilizate Indicaii Contraindicaii


Oxipoligelatina 5 -15 ml/kg n minim oc hipovolemic Insuficien cardiac,
15 minute. nehemoragic. insuficien renal,
stare hemoragipar.
Dextran 70 10 - 20 ml/kg/ la cine C.I.D., oc hipovolemic Hemoragii masive,
nehemoragic. deshidratare sever.
10 ml/kg/zi la pisic;
Hetastarch 6% Ca i la Dextran 70. SRIS, oc septic, oc Deshidratare sever.
endotoxic, ICC, leziuni
pulmonare i cerebrale.
Oxyglobina 10 - 30ml/kg la cine Hemoragii, oc Nu se indic la pisici.
hipovolemic
posthemoragic
Restaurarea volemiei
oc hipovolemic oc distributiv S.R.I.S

Posthemoragic Nehemoragic Septic Endotoxic Anafilactic

Hemostaz definitiv Deshidratare Albuminemia Coloizi sintetici

Da Nu <2g/dl >2g/dl

Da Nu 1.Sol. cristaloide Coloizi 1. Plasm


izotone sintetici sau 2. Hetastarch
2. Coloizi sintetici sol. NaCl 7,5%
sau sol. NaCl 7,5%
Deshidratare

1. Coloizi sintetici Hemoragie Stare Soluii cristaloide


in bol intern hemoragipar izotone Da Nu
2. Snge integral

Snge integral Crioprecipitat


1.Sol. cristaloide Coloizi
sau plasm sintetici sau
izotone
2. Coloizi sintetici sol. NaCl 7,5%
Corectare chirurgical,
sau sol. NaCl 7,5%
hemostaz definitiv Snge integral
4. Restaurarea tonusului vascular

Medicamentul Doza Efecte


Dopamina 5 g/kg/min contractibilitatea miocardic
minut-volumul cardiac
vasodilataie n sfera splahnic
rentoarcerea venoas
Dobutamina 5 g/kg/min. (la vasodilatator periferic => postsarcina
cine) ventricular;
contractibilitatea miocardic;
Corticosteroizii H.h. 4 5 mg/kg cresc perfuzia tisular;
M.p. 30 mg/kg cresc ntoarcerea venoas;
Dex. 4 8 mg/kg cresc debitul cardiac;
stabilizeaz membranele lizozomale;
modereaz reaciile imunalergice;
restabilesc tonusul vascular i
permeabilitatea capilar;

H.h. = hidrocortizon hemisuccint


M.p. = metil-prednisolon succinat de sodiu
Dex. = dexametazona
5. Restaurarea echilibrului acido-bazic

Dezechilibrul
acido-bazic

Acidoza Alcaloza

Respiratorie Metabolic Respiratorie Metabolic

d.b. 12mEq d.b. < 12mEq Sol. NaCl


0,9%, i.v.
Oxigenoterapie

Sol. NaHCO3 Sol. Ringer


1,4%, 8,4% i.v. lactat unde:
m.c. = masa corporal (kg);
d.b. = deficitul de baz (mmol/l);
NaHCO3 (mg) = m.c. x 0,3 x d.b. x 84; 84 = masa molecular a HCO3 ;
6. Inhibarea proteinazelor

- soluiile coloidale naturale (plasma proaspt sau plasma proaspt


congelat) => 2-macroglobuline => aciune antiproteinazic;

7. Inhibarea agregrii plachetare

Aspirina: - 25 50 mg/kg;

Fenilbutazona: - per os, 100 mg/kg;


8. Controlul coagulopatiei

n faza de C.I.D.:
Plasm proaspt => conine antitrombin III =>inhibitor al CID;
Dextran 70;
Heparin 75 U/kg;

n faza de coagulopatie de consum:


Soluiile coloidale naturale concentratele plasmatice de trombocite
i crioprecipitatul (conine factorul VIII, factorul von Willebrand i
factorul XIII);
Medicamente procoagulante ex. etamsilat de sodiu.

Оценить