Вы находитесь на странице: 1из 71

CASE REPORT :

Oleh : JOSEPH CHANDRA RELMASIRA

PEMBIMBING : Dr. Kriston Silitonga, Sp.A


PENDAHULUAN

LEUKEMIA LIMFOBLASTIK AKUT


Leukimia adalah suatu penyakit keganasan hemopoetik

Penyakit ini pertama kali ditemukan oleh dokter di Eropa


pada abad 19 Weisses Blut atau White Blood

Setelahnya Leukimia (bahasa yunani Leukos berarti


putih dan Haimos yang berarti darah untuk menandakan
penyakit ini)
EPIDEMIOLOGI
Usia anak-anak, sekitar 1/3 dari semua insiden
keganasan pada anak-anak
LLA 75 % dari seluruh keganasan akut pada anak-
anak
Di Amerika, angka kejadian LLA sekitar 3-4/100.000
anak-anak dibawah 15 tahun
Puncak insidens terjadi antara usia 3-4 tahun
LLA lebih sering terjadi pada anak laki-laki dan dari
ras kaukasia
Terjadi penigkatan insidensi sebesar 37,2 % dari tahun
1975-2000
Lanjutan Epidemiologi

Sumber : Acute Lymphocytic Leukemia, www.leukemia-lymphoma.org


Lanjutan Epidemiologi

Sumber : International Classification of Childhood Cancer (ICCC). SEER Cancer


Statistics Review 1975-2000 sect 28. 2000
Normal Hemopoetic System

Plasma
Sel darah
Sel darah merah
Trombosit
Neutrofil dan Monosit
Limfosit
Sistem hemopoetik, perkembangan dan diferensiasi

Anak-anak seluruh
sum-sum tulang
Dewasa Vertebrae,
Coxae, Skapula, Costae,
Sternum dan Cranium
Lymphatic System - Normal Lymphatic Cells
T Lymphocyte
B Lymphocyte
Natural Killer Cells

Normal Lymphocyte
DASAR LLA

1. Perkembangan dan akumulasi


berlebihan, tidak terkontrol sel-sel
limfoblast/sel blast leukemia

2. Depresi perkembangan dan proliferasi


sel hemopoetik lain
Etiologi dan Faktor Resiko

Belum jelas sepenuhnya


Beberapa hal yang dihubungkan dengan
insidensi LLA :
Paparan terhadap radiasi
LLA lebih sering terjadi pada negara-negara maju
Kecenderungan genetik dan keturunan
penyimpangan Kromosom
PHILADELPHIA CHROMOSOME
Translocation of chromosome no. 9 to chromosome no 22
Klasifikasi dan Subtipe LLA

Morfologi
Imunofenotip dan Sitoplasmik
marker
Sitogenetik
Lain-lain :
Histokimiawi
Biokimiawi
MORFOLOGI
Leukemia Limfoblastik Akut
L1
Ciri-ciri :
sel-sel berukuran kecil
rasio Nukleus-Sitoplasma
tinggi
Sitoplasma biru pucat
Anak inti nukleus kurang
jelas, membran inti
bervariasi
MORFOLOGI lanjutan..
Leukemia Limfoblastik Akut
L2
Ciri-ciri :
Sedikit lebih besar
Rasio nukleus-sitoplasma
lebih rendah
Anak inti nukleus
menonjol
MORFOLOGI lanjutan..
Leukemia Limfoblastik Akut
L3
Ciri-ciri :
sitoplasma sangat
basofilik
vakuolisasi nyata
sitoplasma
IMUNOFENOTIPE
Didasarkan pada antigen permukaan
sel Leukemia :

1. Common leukemia limfoblastik akut


2. Pre-B leukemia limfoblastik akut
3. Trans pre-B leukemia limfoblastik
akut
4. Mature B leukemia limfoblastik akut
5. Immature T leukemia limfoblastik
akut
6. Common T leukemia limfoblastik
akut
7. Mature T leukemia limfoblastik akut
Perubahan sifat Sel T dan Sel B

Perubahan kromosom yang membentuk :

Immunoglobulin (Ig)
keganasan dari seri sel B (lebih sering IgM)

Reseptor Sel T (TCR)


Keganasan dari seri sel T (awal, mature dan immature)
SITOGENETIK

1. Hiperploidi kromosom > 46


2. Diploidi kromosom 46
3. Hipoploidi kromosom < 46
4. Pseudodiploid kromosom 46
bentuk atau urutan abnormal
HISTOKIMIAWI

1. The Periodic Acid Shifts (PAS)


Glikogen, mukopolisakarida, mukoprotein, glikoprotein dan
glikolipid
2. Acid Phosphatase
Area paranuklear, pada aparatus golgi
3. -Glukoronidase dan Naphtyl Esterase
4. Sudan Black B (SBB)
Mixed Leukemia atau Hibrid Leukemia (AMLL)
BIOKIMIAWI
1. Adenosine Deaminase (ADA)
Degradasi purin pada limfosit, peningkatan banyak pada seri
sel T
2. 5-Nucleotidase (5N)
5N yang rendah, menunjukkan prognosis yang lebih baik
3. Purine Nucleoside Phosphorilase (PNP)
4. Thiopurine Methyltransferase (TPMT)
5. Terminal Deoxynucletidyl Transferase (TdT)
Enzim DNA non-replikatif yang sering meningkat pada semua
seri subset leukemia limfoblastik akut
variasi genetik dan mutagen somatik
Pemeriksaan Peroksidase pada sel blast Pemeriksaan PAS pada sel blast
DIAGNOSIS
Gejala dan Tanda Klinis Pemeriksaan
Anamnesis Laboratorium
Gejala Klinis Darah Lengkap
X-Ray Apus darah tepi
Biopsi Testis BMP :
1. Morfologi
2. Imunofenotipe
3. Sitogenetik
4. Histokimiawi
5. Biokimiawi
GEJALA DAN TANDA KLINIS
Anamnesis : Pemeriksaan Fisik :
Eritrosit menurun lemah dan Iritabilitas
pucat Demam, tanda-tanda infeksi
Takikardia, pucat, dispnoe
Demam dan infeksi penurunan Petekiae, ekimosis
jumlah/fungsi sel darah putih Infiltrat pada kulit, edem
periorbital, epistaksis, perdarahan
Petekiae, mudah berdarah, ginggiva, limfadenopati,
perdarahan yang sulit berhenti hepatomegali, splenomegali,
Penurunan jumlah trombosit pembesaran testis
Nyeri tulang
Infiltrasi sel-sel leukemia Kelumpuhan nervus cranial (paling
pembesaran ginggiva, lien, hepar, sering III,VI dan VII), dan
nyeri tulang atau sendi, sulit
berjalan, sakit kepala, muntah,
distensi abdomen
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Features Percent Total in Children

Leukosit Count (Ribu/L)


<10 50
10-49 31
50-99 9
>100 10
Haemoglobin Concentration (gr/dL)
<8 52
8-10 28
>10 20
Platelet Count (Ribu/L)
<50 48
50-100 20
>100 32
Leukemic Blast in Marrow (%)
<90 19
>90 81
Leukemic Blast in Blood
Present 84
Absent 16
X-RAY

Mediastinal Mass :
Pada seorang anak
dengan sel T leukemia
dengan infiltrasi organ
Lanjutan
X-RAY

MRI seorang anak


dengan LLA :
Terdapat hematom
pada daerah sinus
sagitalis superior
dan lobus frontalis
DIAGNOSIS BANDING
1. Pansitopenia Aplastik Anemia, metastatik tumor pada
sum-sum tulang
2. Nyeri Tulang Rheumatoid Arthritis, Rheumatic Fever,
Penyakit kolagen vaskular
3. Organomegali Viral Infection, Non Hodgkin limfoma
4. Purpura Infeksi virus nonspesifik
5. Leukositosis Infeksi bakterial, Penyakit inflamatif lain
6. Peningkatan tekanan intrakranial Tumor otak primer,
Metastasik, Hidrosefalus, Polineuritis postinfeksi, Meningitis
bakterial atau viral, Meningoensefalitis
TERAPI DAN PENATALAKSANAAN
Syarat terapi yang efektif bagi leukemia limfoblastik akut
adalah :

1. Penegakkan diagnosis yang akurat


2. Merancang terapi temuan klinis, grup prognosis
3. Menggunakan agen kemoterapi dengan efek sinergis
4. Mencapai remisi komplit yang cepat pada fase induksi
Lanjutan

TERAPI DAN PENATALAKSANAAN

5. Menggunakan fasilitas dan agen terapi suportif yang


intensif
6. Menentukan durasi terapi optimal
7. Menggunakan protokol yang efektif untuk mencapai
remisi kedua
8. Penggunaan transplantasi sum-sum tulang
TERAPI DAN PENATALAKSANAAN

1. Pengobatan Suportif

Komplikasi metabolik
o Hiperurisemia Allopurinol atau Rasburicase
o Hiperfosfatemia Aluminium Hidroksida
o Hipokalsemia Kalsium Karbonat

Hiperleukositosis
o Cegah leukostasis Transfusi tukar atau leukoferesis
o Sindrom Lisis Tumor glukokortikoid (dengan sedikit
vinkristin, siklofosfamid dan urat oksidase)
o Hemodialisa
TERAPI DAN PENATALAKSANAAN
Lanjutan

Kontrol terhadap infeksi


o Antibiotik Spektrum Luas
o Batasi kontak dengan sumber penularan
o Trimetropim-sulfametoksasol
o Tidak diberikan imunisasi

Terapi hematologi suportif


o Transfusi trombosit jika trombosit < 10.000/L
o Transfusi sel darah merah (PRC)Anemia berat, gagal jantung
kongestif
o Transfusi granulosit Netropenia absolut + bukti
septikemia oleh gram negatif
TERAPI DAN PENATALAKSANAAN

2. PENGOBATAN ANTILEUKEMIK

a) Fase Induksi 4 minggu


b) Fase konsolidasi 2 sampai 4 minggu.
c) Pengobatan sistem saraf pusat profilaktik
d) Kontinuasi pengobatan 2 sampai 3 tahun
FASE INDUKSI
Tujuan :
a. Menghancurkan sel blast leukemik sebanyak mungkin
b. Mempertahankan sel darah normal dan fungsi organ secara
optimum
c. Mengembalikan fungsi hemopoesis secepatnya

Agen Glukokortikoid (dexamethasone atau


prednisone), Alkaloid tumbuhan (Vincristine) dan enzim
asparaginase

Lama terapi : 4 minggu

Remisi komplit : 97-98 %


FASE KONSOLIDASI
Tujuan :
a. Menghilangkan sel leukemia residual
b. Mencegah munculnya sel yang resisten terhadap agen
kemoterapi

Contoh agen :
Vinkristin, Cytosin Arabinosid, 6-Thioguanid, L-
Asparaginase dan Metotrexat

Lama terapi : 2-4 minggu


Protokol BFM
Protokol CALGB
Protokol M. D Anderson (HYPER-CVAD)
PROFILAKSIS SSP
Tujuan :
a. mengeliminasi sel-sel leukemik sistem saraf pusat yang jumlahnya masih
minimal
b. belum adanya tanda-tanda klinis invasi sel-sel leukemik dalam SSP
Metode Komponen Pengobatan

Hanya dengan intratekal Metrotrexat Hydrokortison Cytarabin,


diberikan pada awal pengobatan atau beberapa
periode setelah pengobatan
Intratekal + Kemoterapi Sistemik Metrotrexat injeksi + metrotrexat dosis tinggi
(1-8 mg/m2) diikuti dengan Leukovorin pada
awal pengobatan
Radiasi sistem saraf pusat Radiasi kranium (1800 cGy)+ kemoterapi
intratekal (5 injeksi pada awal fase induksi
dengan atau tanpa pemberian maintenance
intratrchal chemotherapy selama fase induksi)
FASE PEMELIHARAAN (MANITENANCE
PHASE)
Tujuan :
a. Mencegah relaps sum-sum tulang dan relaps
ekstsramedular tanpa menginduksi aplasia sum-sum
tulang, imunosupresif
b. Mencegah munculnya sel blast yang resisten terhadap
terapi

Dapat berlangsung 2 sampai 3 tahun setelah remisi


komplit
Agen :
oral harian dengan 6-Merkaptopurin
Oral/IM mingguan Metrotrexat
Tiap 1 atau 3 Bulan Vinkristin dan Prednison
Minimal Residual Disease

Periode dimana sel leukemia yang memiliki abnormalitas


struktur seperti adanya translokasi pada kromosom
namun pada periode ini sediaan apus konvensional sum-
sum tulang tidak menunjukkan adanya sel leukemik

Follow Up karen memiliki sensitifitas dan spesifisitas


tinggi
RELAPS
Adalah munculnya sel leukemik pada suatu tempat pada
tubuh
Ditandai dengan munculnya kembali anemia, leukopenia,
trombositopenia, pembesaran hepar atau limpa

Relaps Ekstramedular:
Relaps sistem saraf pusat LCS didapatkan > 5
leukosit/L dengan gambaran limfoblast samar
Relaps testikular Tempat kedua paling banyak
Relaps ekstramedular yang lain Mata, kulit, paru-paru,
tulang mandibula dan tulang lain, ovarium dan uterus
TRANSPLANTASI SUM-SUM TULANG

Umur : 1-50 tahun dengan relaps selama fase induksi

Memiliki donor dengan HLA yang cocok

Anak-anak dengan prognosis buruk


PROGNOSIS
FAKTOR FAVORABLE UNFAVORABLE
Demografik
Umur (tahun) 2-9 < 1 atau 10
Jenis Kelamin Perempuan Laki-laki
Jumlah sel Leukemik
Hitung jumlah sel darah putih inisial < 10.000/L 50.000/ L
lymphomatous ALL (massa mediatinal, massif splenomegali, Absent Ada
adenopati dan kadar hemoglobin normal)

Jumlah Trombosit 100.000/ L < 100.000/ L


Morfologi Limfoblast L1 L2 atau L3
Imunofenotipe CD 10+, CD 20+ Sig+, CD 10-, CD 20-

Sitogenetik Hiperploid Pseudoploid (t(4;11)),


hipoploid
Index DNA 1,16 < 1,16
Ig saat diagnosis IgA, IgG dan IgM normal Penurunan IgM, IgA

Respon terhadap terapi induksi < 5 % Blast 25 % Blast


ANALISA KASUS
1. Anamnesis ORANG TUA PASIEN
IDENTITAS PASIEN IBU
Nama Pasien : Adelia Resquita Nama : Ny. Tuty Rosiana
Jenis Kelamin: Perempuan Umur : 36 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Umur : 6 Tahun
Pendidikan : SMA
Alamat : Jalan Cililitan Kecil Perkawinan : Pertama
II RT 08/ RW 07 No. 30, Cililitan,
Kramat Jati Penyakit : Disangkal
Penghasilan :-
AYAH
Nama : Tn. Suwarno
Umur : 43 Tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Pendidikan : STM
Perkawinan : Pertama
Penyakit : Disangkal
Penghasilan : Rp. 3.000.000 Rp.
5.000.000
ANAMNESIS LANJUTAN

RIWAYAT KELAHIRAN RIWAYAT MAKAN


Persalinan : Susah Kualitas : Cukup
Cara : Sectio Kuantitas : Cukup
Cesaria a.i Persalinan Macet
Usia Kelahiran : Cukup SAUDARA-SAUDARA : Anak
Bulan
Berat Badan : 3600
Tunggal
gram
Panjang Badan : 51 cm RIWAYAT PENYAKIT PADA
KELUARGA LAIN : Disangkal
KELAINAN BAWAAN
Hidrosefalus: Disangkal KONTAK PENYAKIT : Disangkal
Rahang Terbelah : Disangkal
Bibir Terbelah : Disangkal
Langit-langit Terbelah : Disangkal
Lain-lain : Disangkal
ANAMNESIS LANJUTAN

RIWAYAT IMUNISASI
Imunisasi I II III Ulangan

BCG 2 Bulan
DPT 2 Bulan 4 Bulan 6 Bulan 18 Bulan
Polio 0 Bulan 2 Bulan 4 Bulan 6 Bulan
Hep-B
Campak 9 Bulan
Lain-lain

Kesan : imunisasi dasar tidak lengkap sesuai umur


ANAMNESIS LANJUTAN

PERKEMBANGAN FISIK DAN MOTORIK


Gigi Pertama : 4/12 Tahun
Duduk : 7/12 Tahun
Jalan Sendiri : 1 3/12 Tahun
Berbicara : 11/12 Tahun
Membaca : 5 Tahun

PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA : Disangkal


ANAMNESIS LANJUTAN

RIWAYAT PENYAKIT PENDERITA


o Keluhan Utama : Demam tinggi
o Keluhan Tambahan : Perdarahan dari lubang bekas gigi
tanggal
Riwayat Perjalanan Penyakit
4 bulan SMRS pasien mengeluhkan kedua gigi pasien atas depan dan bawah depan
mulai goyang tanpa sebab yang jelas. Akhirnya, kedua gigi tersebut tanggal dan mulai
berdarah. Perdarahan pada gusi tersebut terjadi cukup lama (beku dan kemudian
akan berdarah kembali dalam waktu beberapa menit). Selain itu, pada saat
perdarahan pasien juga mulai demam tinggi yang terjadi seluruh tubuh dan
munculnya secara perlahan-lahan, terus menerus, tidak sampai menggigil. Keluhan
lain, menurut ibu pasien dia terlihat pucat dan lemah saat itu, buang air besar lancar,
buang air kecil lancar, keluar cairan dari telinga tidak ada, batuk dan pilek tidak ada.
Riwayat kontak dengan seseorang yang sedang sakit serupa tidak ada, riwayat sering
jajan tidak ada. Oleh karena khawatir dengan kedaan tersebut, ibu pasien membawa
pasien ke rumah sakit harum. Setelah dilakukan pemeriksaan pada rumah sakit
tersebut, ternyata didapatkan bahwa pasien kemungkinan menderita leukemia dan
pasien dirujuk ke RSCM untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut.
ANAMNESIS LANJUTAN

3 bulan SMRS pasien dibawa ke RSCM untuk dilakukan


pemeriksaan lebih lanjut, dan pada pemeriksaan H2TL
didapatkan Hb 8,3 gr/dL, Ht 27,5 %, Leukosit 14.500/L dan
Trombosit 17.000/L, pemeriksaan hitung jenis didapatkan
0/0/13/87/0, pemeriksaan aspirasi sum-sum tulang didapatkan
dominasi sel blast. Dari pemeriksaan tersebut kemudian pasien
didiagnosa sebagai Leukemia limfoblastik akut tipe L3.
Kemudian pasien diberikan kemoterapi selama 2 minggu
dengan menggunakan danurubicin, vinkristin dan satu lagi jenis
obat yang pasien lupa namanya. Setelah selesai dilakukan
kemoterapi, pasien kemudian pulang dan meminta untuk
dilakukan terapi alternative.
ANAMNESIS LANJUTAN

4 hari SMRS pasien mengeluh panas secara tiba-tiba di


seluruh tubuhnya (ibu pasien tidak mengukur suhunya), terus
menerus, mengigil. Selain itu pasien juga terlihat lebih pucat di
seluruh tubuhnya terutama dibagian wajah, dan lebih lesu dari
biasanya. Tidak ada perubahan dalam kebiasaan nafsu makan
pasien. Bersamaan dengan panasnya, gigi bagian atas dan bawah
depan pasien mulai goyang dan mulai tanggal. Dari lubang bekas
gigi tanggal tersebut keluar darah sulit berhenti, terkadang
berhenti namun kemudian akan berdarah kembali. Keluhan lain
seperti mimisan, nyeri tulang, nyeri perut, pusing, sakit kepala,
mual dan muntah tidak ada. Batuk pilek tidak ada, buang air
besar dan buang air kecil tidak ada.
Riwayat penyakit dahulu yang ada hubungan dengan penyakit
sekarang selain diatas disangkal, riwayat penyakit keluarga ayah
pasien menderita hipertensi.
2. PEMERIKSAAN FISIK
o Berat Badan : 20 kg
o Panjang Badan : 114 cm
o Kedaan umum : Tampak sakit berat (retraksi, pernafasan
cuping hidung, pucat, lemah)
o Kesadaran : Apatis (pasien tidak menjawab pertanyaan
yang ditanyakan, menangis lemah)
o Tekanan Darah : 110/70 mmHg
o Frekuensi Nadi : 140 /menit
o Frekuensi Nafas : 67 /menit
o Suhu : 38,5 C
o Kepala : Normocephali, rambut hitam, tipis, tersebar
merata, tidak mudah dicabut.
o Mata : kelopak mata tidak cekung, konjungtiva pucat
+/+, sclera ikterik -/-, pupil cokelat, reflex cahaya +/+
o Telinga : normotia, liang telinga lapang/lapang, serumen -/-,
secret -/-, membrane timpani intak/intak
o Hidung : bentuk biasa, cavum nasi lapang/lapang, septum
ditengah, secret -/-, konka tidak hiperemis dan tidak membesar
o Mulut : sianosis sirkumoral -, mukosa bibir kering,
pucat, gigi 21 dan 42 avulsi, darah aktif dan pasif +, gusi menonjol,
tonsil T1-T1 tidak hiperemis, faring tidak hiperemis
o Leher : KGB submandibular kanan dan kiri teraba
membesar, warna sama dengan sekitar, suhu sama dengan sekitar,
ukuran 0,4 x 0,5 cm, nyeri tekan -, pergerakan +, fluktuasi -, batas
tegas, permukaan rata
o Thoraks
o Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris, retraksi suprasternal
o Palpasi : stem fremitus kiri sama dengan kanan
o Perkusi : sonor kiri sama dengan kanan
o Auskultasi : Bunyi nafas dasar bronchial, ronki basah halus tidak nyaring
dikedua lapang paru, wheezing -/-, bunyi jantung I dan II normal, murmur -,
gallop -
o Abdomen
o Inspeksi : perut tampak datar
o Auskultasi : bising usus 3 kali per menit
o Palpasi : supel, hepar teraba membesar 2/3-1/3 Blankhart, tepi tumpul,
permukaan rata, nyeri tekan -, lien sulit dinilai, turgor dinding perut sukup
o Kulit : pucat, sianosis -, petekiae -
o Ekstremitas : akral hangat, capillary refill < 2 detik, nyeri
tekan pada tulang -
3. PEMERIKSAAN LABORATORIUM Morfologi Darah
Eritrosit : mikrositik hipokrom, anisopoikilositosis, sel
Hematologis pensil +, sel hemlet +, tear drop cell +, roleaux +
Hb : 4,8 gr/dL Leukosit : limfosit ukuran bervariasi, anak inti tidak jelas,
kesan jumlah cukup
Ht : 13,7 %
Trombosit : morfologi normal, kesan jumlah kurang
Trombosit : 13.000 /L
Urinalisa : Urin Rutin
Leukosit : 6.000 /L Warna : kuning
Eritrosit : 1,7 juta/L Berat jenis : 1.030
Laju Endap Darah : 175 mm/jam pH : 6,5
MCV : 81 fL Darah : Negatif
Leukosit Esterase : Negatif
MCH : 28,4 pg
Nitrit : Negatif
MCHC : 35 %
Protein Urin : Negatif
Hitung jenis Bilirubin : Negatif
Basofil :0% Aseton urin : Negatif
Eosinofil :0% Reduksi : Negatif
Neutrofil Batang : 4 % Urobilinogen : Negatif
Neutrofil Segmen : 17 % Sedimen
Limfosit : 74 % Leukosit : 1-2 /LPB
Eritrosit : 0-1 /LPB
Monosit :5%
Sel epitel : +1
M. Perdarahan : 4 menit Bakteri : Negatif
M. Pembekuan : 30 menit Silinder : Negatif
Kristal : Negatif
M. Protrombin : 14 detik (kontrol 12 detik)
APTT : 35 detik (kontrol 39 detik)
4. DIAGNOSA KERJA
BRONKOPNEUMONIA + ANEMIA MIKROSITIK HIPOKROM + Riw.
LEUKEMIA LIMFOBLASTIK AKUT

5. DIAGNOSA BANDING
BRONKIOLITIS, ANEMIA APLASTIK, VIRAL INFECTION

6. PENATALAKSANAAN
Diet lunak
Oksigen nasal 2 lpm
Transfusi darah PRC 1 unit (152 cc)
Cefat syr 3 x 1 Cth
Sanmol syr 3 x 2 Cth

7. PEMERIKSAAN ANJURAN
Foto Thorax, Biopsi Sum-sum Tulang, Foto Genue, Pemeriksaan Fungsi Hepar,
Ureum-Kreatinin
FOLLOW UP
13 Desember 2009 Abdomen : Inspeksi = perut tampak datar
Auskultasi = BU 2x/menit
S : Demam Palpasi = supel, hepar teraba 2/3-1/3 Blankhart, tepi
O : KU = TSS tumpul, nyeri tekan -, limpa tidak teraba
Kulit : petekiae
Kes : Apatis
Ekstremitas : akral hangat, capillary refill < 2
TD : 110/60 mmHg
Lab : H2TL
FN : 140 /menit Hb : 8,8 gr/dL
FP : 42 /menit Ht : 25,3 %
Suhu : 38,1 C Trombosit : 21.000 /L
Mata : kelopak mata tidak cekung, konjungtiva pucat Leukosit : 1600 /L
+/+
Hidung : pernafasan cuping hidung A : BP + Anemia Mikrositik Hipokrom + Riwayat LLA tipe L3
Leher : KGB submandibular membesar, nyeri tekan
Thoraks : Inspeksi = pergerakan dinding P : Diet = Lunak
dada simetris, retraksi Oksigen nasal 2 Lpm
Palpasi = Stem fremitus kanan dan kiri sama IVFD NS 16 tts/menit
Perkusi = Sonor kiri dan kanan sama Transfusi PRC 152 cc
Auskultasi = BND bronchial, Rh basah halus MM = Cefat syr 3 x 1 Cth, Puyer 3 x 1 bks (Sanmol 250 mg
lemah di kedua lapang paru, wh -/-, BJ I dan dan Aspilet 160 mg), Urfamicyn 3 x 400 mg
II normal, murmur -, gallop
14 Desember 2009 Abdomen : Inspeksi = perut tampak datar
Auskultasi = BU 2x/menit
S : Demam Palpasi = supel, hepar teraba 2/3-1/3 Blankhart, tepi
tumpul, nyeri tekan -, limpa tidak teraba
Kulit : petekiae
O : KU :TSS
Ekstremitas : akral hangat, capillary refill < 2
Kes : Apatis
TD : 100/60 mmHg A : BP + Anemia Mikrositik Hipokrom + Riwayat LLA tipe L3
FN : 100 /menit
FP : 38 /menit P : Diet = Lunak
Suhu : 37 C Oksigen nasal 2 Lpm
Mata : kelopak mata tidak cekung, konjungtiva pucat IVFD NS 16 tts/menit
+/+ MM = Cefat syr 3 x 1 Cth, Urfamycin 3 x 400 mg, Puyer 3 x 2
bks (Sanmol 250 mg dan Aspilet 160 mg)
Hidung : pernafasan cuping hidung
Leher : KGB submandibular membesar, nyeri tekan
Thoraks :Inspeksi = pergerakan dinding dada
simetris, retraksi
Palpasi = Stem fremitus kanan dan kiri sama
Perkusi = Sonor kiri dan kanan sama
Auskultasi = BND bronchial, Rh basah halus
lemah di kedua lapang paru, wh -/-, BJ I dan
II normal, murmur -, gallop
15 Desember 2009 Abdomen : Inspeksi = perut tampak datar
Auskultasi = BU 3x/menit
S : Demam Palpasi = supel, hepar teraba 2/3-1/3 Blankhart, tepi
tumpul, nyeri tekan -, limpa tidak teraba
Kulit : petekiae -, turgor cukup
O : KU : TSS
Ekstremitas : akral hangat, capillary refill < 2
Kes : Apatis
Lab : H2TL
TD : 100/60 mmHg Hb : 7,8 gr/dL
FN : 95 /menit Ht : 22,8 %
FP : 29 /menit Trombosit : 24.000 /L
Suhu : 36,5 C Leukosit : 800 /L
Mata : kelopak mata tidak cekung, konjungtiva pucat
+/+ A : BP + Anemia Mikrositik Hipokrom + Riwayat LLA tipe L3
Hidung : pernafasan cuping hidung
Leher : KGB submandibular membesar, nyeri tekan P : Diet = Lunak
Thoraks : Inspeksi = pergerakan dinding dada Oksigen nasal 2 Lpm
simetris, retraksi IVFD NS 16 tts/menit
Palpasi = Stem fremitus kanan dan kiri sama MM = Cefat syr 3 x 1 Cth, Urfamycin 3 x 400 mg, Puyer
Perkusi = Sonor kiri dan kanan sama 3 x 2 bks (Sanmol 250 mg dan Aspilet 160 mg)
Auskultasi = BND bronchial, Rh basah halus
lemah di kedua lapang paru, wh -/-, BJ I dan
II normal, murmur -, gallop
16 Desember 2009 Abdomen : Inspeksi = perut tampak datar
Auskultasi = BU 2x/menit
S : Demam Palpasi = supel, hepar teraba 2/3-1/3 Blankhart, tepi
tumpul, nyeri tekan -, limpa tidak teraba
Kulit : petekiae -, turgor cukup
O : KU : TSS
Ekstremitas : akral hangat, capillary refill < 2
Kes : Apatis
TD : 130/80 mmHg
A : BP dalam perbaikan + Anemia Mikrositik
FN : 110 /menit Hipokrom + Riwayat LLA tipe L3
FP : 40 /menit
Suhu : 37,1 C P : Diet = Lunak
Mata : kelopak mata tidak cekung, konjungtiva pucat Oksigen nasal 2 Lpm
+/+
IVFD NS 16 tts/menit
Hidung : pernafasan cuping hidung
MM = Cefat syr 3 x 1 Cth, Sanprima 2 x 2 Cth,
Leher : KGB submandibular membesar, nyeri tekan Puyer 3 x 2 bks (Sanmol 250 mg dan Aspilet 160
Thoraks :Inspeksi = pergerakan dinding dada simetris, mg),
retraksi
Palpasi = Stem fremitus kanan dan kiri sama
Perkusi = Sonor kiri dan kanan sama
Auskultasi = BND bronchial, Rh -/-, wh -/-,
BJ I dan II normal, murmur -, gallop
17 Desember 2009 Abdomen : Inspeksi = perut tampak datar
Auskultasi = BU 4x/menit
S : Demam Palpasi = supel, hepar teraba 2/3-1/3
Blankhart, tepi tumpul, nyeri tekan -, limpa
tidak teraba
O : KU : TSS Kulit : petekiae spontan + di lengan atas kanan dan kiri, turgor
Kes : Apatis cukup
Ekstremitas : akral hangat, capillary refill < 2
TD : 120/80 mmHg
Lab : Hb = 10,4 gr/dL
FN : 120 /menit
FP : 51 /menit
A : BP dalam perbaikan + Anemia Mikrositik Hipokrom + Riwayat
Suhu : 37,8 C LLA tipe L3
Mata : kelopak mata tidak cekung, konjungtiva pucat
+/+ P : Diet = Lunak
Hidung : pernafasan cuping hidung IVFD Aff sementara
Leher : KGB submandibular membesar, nyeri tekan MM = Cefat syr 3 x 1 Cth, Sanprima 2 x 2 Cth, Puyer 3 x 2
bks (Sanmol 250 mg dan Aspilet 160 mg)
Thoraks : Inspeksi = pergerakan dinding dada
simetris, retraksi
Palpasi = Stem fremitus kanan dan kiri sama
Perkusi = Sonor kiri dan kanan sama
Auskultasi = BND bronchial, Rh -/-, wh -/-, BJ I dan II
normal, murmur -, gallop
18 Desember 2009 Abdomen : Inspeksi = perut tampak datar
Auskultasi = BU 4x/menit
S : Demam Palpasi = supel, hepar teraba 2/3-1/3 Blankhart, tepi tumpul, nyeri
tekan -, limpa tidak teraba
Kulit : petekiae spontan +, di lengan atas kanan dan kiri, turgor
O : KU : TSS cukup
Kes : Compos mentis Ekstremitas : akral hangat, capillary refill < 2
TD : 110/70 mmHg
FN : 124 /menit A : BP dalam perbaikan + Anemia Mikrositik Hipokrom +
Riwayat LLA tipe L3
FP : 28 /menit
Suhu : 37 C
P : Diet = Lunak
Mata : kelopak mata tidak cekung, konjungtiva pucat
+/+ IVFD Aff sementara
MM = Cefat syr 3 x 1 Cth, Sanprima 2 x 2 Cth, Puyer 3 x 2
Hidung : pernafasan cuping hidung bks (Sanmol 250 mg dan Aspilet 160 mg)
Leher : KGB submandibular membesar, nyeri tekan
Thoraks :Inspeksi = pergerakan dinding dada simetris,
retraksi
Palpasi = Stem fremitus kanan dan kiri sama
Perkusi = Sonor kiri dan kanan sama
Auskultasi = BND bronchial, Rh -/-, wh -/-,
BJ I dan II normal, murmur -, gallop
PEMBAHASAN KASUS
Pasien pada kasus ini datang dengan keluhan demam tinggi
terus-menerus seluruh tubuh selama 4 hari, naik secara
mendadak, mengigil, perdarahan pada gusi bekas tanggal
gigi yang sulit berhenti, terlihat pucat dan lemas, kurus
Riwayat penyakit sebelumnya didapatkan menderita
Leukemia Limfoblastik Akut tipe L3 dan pernah mendapat
kemoterapi selama 2 minggu 3 bulan yang lalu, kemudian
berhenti
Riwayat penyakit serupa pada keluarga disangkal, riwayat
makan dan minum baik
BAB dan BAK normal
Lanjutan Pembahasan

Pada pemeriksaan fisik didapatkan :


Berat badan dan tinggi badan dibawah standar
Keadaan umum yang tampak sakit berat dengan kesadaran
menurun (apatis)
Penonjolan gusi dan pembesaran hepar 2/3-1/3 Blankhart
Tanda-tanda anemia seperti konjungtiva pucat, dispnoe,
takikardi, pernafasan cuping hidung dan retraksi
Tanda-tanda kelainan pada sistem respiratorius seperti
pernafasan cuping hidung, retraksi, bunyi nafas dasar pada
auskultasi. Pada palpasi abdomen didapatkan
Akral pucat dan teraba hangat, tidak didapatkan nyeri tulang
atau sendi dan petekiae spontan pada kulit.
Lanjutan Pembahasan

Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan :


Perlambatan laju endap darah, penurunan jumlah eritrosit,
hemoglobin, hematokrit
MCV, MCH dan MCHC masih dalam batas normal,
Pemanjangan masa pembekuan
Hitung jenis didapatkan penurunan jumlah neutrofil,
penigkatan jumlah limfosit
Pemeriksaan morfologi darah didapatkan penurunan jumlah
eritrosit dengan berbagai bentuk abnormal
Penurunan jumlah trombosit, peningkatan jumlah leukosit
yang menunjukkan limfosit dengan ukuran bervariasi dan anak
inti yang tidak jelas
Lanjutan Pembahasan

Dari data-data diatas, bisa dibuat suatu diagnosis kerja


berupa Bronkopneumonia, anemia mikrositik hipokrom
dengan riwayat LLA tipe L3
Lanjutan Pembahasan

Untuk pemeriksaan lebih lanjut dianjurkan untuk


dilakukan :
Pemeriksaan fungsi hepar
Pemeriksaan aspirasi sum-sum tulang
Foto genue dan foto thoraks
Pemeriksaan ureum kreatinin
Pemeriksaan Lumbal pungsi
Lanjutan Pembahasan

Terapi yang diberikan pada dasarnya sudah tepat,


Sebaiknya ditambahkan
Terapi inhalasi dengan pemberian mukolitik dan bronkodilator
Penentuan protocol dengan pemberian kemoterapi yang sesuai
dan secepatnya
Lanjutan Pembahasan

Prognosis pasien ini pada awalnya termasuk dalam grup


dengan faktor baik (favorable)
Kemungkinan perubahan prognosis ke arah buruk akibat
adanya relaps baik medular dan ekstra medular dan
ditambah keterlibatan pada SSP
DAFTAR PUSTAKA
1. The Leukemia and Lymphoma Society. Acute Leukemia Lymphocytic : A Guide for Patients and Families. 2006.
http://www.leukemia-lymphoma.org
2. Conter V, Rizzari C, Sala A, Chiesa R, Citterio M and Biondi A. Acute Lymphoblastic Leukemia. Orphanet Encyclopedia. 2004.
Monza, Italy. http://www.orpha.net/data/patho/GB-ALL
3. International Classification of Childhood Cancer (ICCC). SEER Cancer Statistics Review 1975-2000 sect 28. 2000.
www.seer.cancer.gov
4. Rubnitz, Jeffrey e; Pui, Ching-Hon; St. Jude Childrens Research Hospital, Department of Pediatrics and University of
Tennessee, College of Medicine. Childhood Acute Lymphoblastic Leukemia. The Oncologist 1997;2:374-380. 1997. Memphis,
Tennessee, USA
5. William L. Carroll; Deepa Bhojwani; dkk. Pediatric Acute Lymphoblastic Leukemia. Hematology 2003. American Society of
Hematology
6. Mia R, IGD Ugrasena, Bambang Permono; Divisi Hematologi-Onkologi, FK UNAIR Surabaya. Pengelolaan Medik Anak
Dengan Leukemia Dan Kemungkinan Perawatandi RS Kabupaten. 2006. Surabaya. FK-UNAIR RSUD Dr. Soetomo
7. Crist, William M dan Pui Ching-Hon. Ilmu Kesehatan Anak, Bab 449, Leukemia : Leukemia Limfoblastik Akut hal 1772-1775.
Nelson. 1996. Philadelphia, USA.
8. Linda Patricia Miller and Denis R Miller. Blood Disease in Infancy and Childhood 7th edition, part III. Hematologic Malignancy :
Leukemia and Lymphoma, Acute Lymphoblastic Leukemia p. 674-712. Mosby. 1995. New York. USA
9. Pui, Ching-Hon; Crist, William M. Rudolph Pediatrics 20th edition, Part 18, Pediatric Oncology, Acute Lymphoblastic Leukemia
p.1271-1275. Appleton & Lange. 1996. Stamford, Connecticut. USA
10. Marshal Lichtman and Ernest Beutler. Williams Hematology, Part IX. Malignant Diseases , Chapter 91. Acute Lymphoblastic
Leukemia. McGraw Hill Medical. 2007. Philadelphia. USA
11. H. Lffler, J. Rastetter and T. Haferlach. Atlas of Clinical Hematology 6th edition, Part IV. Blood and Bone Marrow sect. 5.10.2. Acute
Lymphoblastic Leukemia. Springer. 2005. New York. USA
THANK YOU

Вам также может понравиться

  • Keganasan Hematologi Anak
    Keganasan Hematologi Anak
    Документ66 страниц
    Keganasan Hematologi Anak
    Tri Khayati
    Оценок пока нет
  • Leukemia Limfoblastik Akut Case Report Lla Pada Anak Anak
    Leukemia Limfoblastik Akut Case Report Lla Pada Anak Anak
    Документ71 страница
    Leukemia Limfoblastik Akut Case Report Lla Pada Anak Anak
    Sunvratys Maaria
    Оценок пока нет
  • Leukemia Limfoblastik Akut - Case Report Lla Pada Anak-Anak
    Leukemia Limfoblastik Akut - Case Report Lla Pada Anak-Anak
    Документ71 страница
    Leukemia Limfoblastik Akut - Case Report Lla Pada Anak-Anak
    Ignatius Bram
    Оценок пока нет
  • LEUKEMIA LIMFOBLASTIK AKUT - CASE REPORT LLA Pada Anak-Anak
    LEUKEMIA LIMFOBLASTIK AKUT - CASE REPORT LLA Pada Anak-Anak
    Документ71 страница
    LEUKEMIA LIMFOBLASTIK AKUT - CASE REPORT LLA Pada Anak-Anak
    Ketut Suwadiaya P Adnyana
    Оценок пока нет
  • Referat ALL
    Referat ALL
    Документ67 страниц
    Referat ALL
    Riko Kuswara
    100% (1)
  • Leukimia Limfoblastik Akut Pada Anak - Irma Suryani
    Leukimia Limfoblastik Akut Pada Anak - Irma Suryani
    Документ15 страниц
    Leukimia Limfoblastik Akut Pada Anak - Irma Suryani
    Rafael Bimo
    Оценок пока нет
  • His127 Slide Keganasan Hematologi Pada Orang Dewasa I
    His127 Slide Keganasan Hematologi Pada Orang Dewasa I
    Документ54 страницы
    His127 Slide Keganasan Hematologi Pada Orang Dewasa I
    Khotimah Anna SaPutri
    Оценок пока нет
  • Askep Leukemia
    Askep Leukemia
    Документ27 страниц
    Askep Leukemia
    Indah Dewi J Lusing
    Оценок пока нет
  • CC Koass Efan Hemato Case
    CC Koass Efan Hemato Case
    Документ70 страниц
    CC Koass Efan Hemato Case
    semangka pediatri
    Оценок пока нет
  • WBC Ara
    WBC Ara
    Документ50 страниц
    WBC Ara
    uli zoom
    Оценок пока нет
  • 3.2 Leukemia Linfositik Kronik (LLK)
    3.2 Leukemia Linfositik Kronik (LLK)
    Документ21 страница
    3.2 Leukemia Linfositik Kronik (LLK)
    Kalsum gailea
    Оценок пока нет
  • IV PK Keganasan Hematologi SPFRS 22 Maret 2012
    IV PK Keganasan Hematologi SPFRS 22 Maret 2012
    Документ47 страниц
    IV PK Keganasan Hematologi SPFRS 22 Maret 2012
    pulauburu
    Оценок пока нет
  • LLK (Leukemia Limfositik Kronik)
    LLK (Leukemia Limfositik Kronik)
    Документ17 страниц
    LLK (Leukemia Limfositik Kronik)
    Ric Lee
    100% (1)
  • BLOK 24 Leukimia Limfoblas Akut
    BLOK 24 Leukimia Limfoblas Akut
    Документ13 страниц
    BLOK 24 Leukimia Limfoblas Akut
    chessyy
    Оценок пока нет
  • Konsep & Askep Leukimia1
    Konsep & Askep Leukimia1
    Документ33 страницы
    Konsep & Askep Leukimia1
    ira rabbiatu audaya
    Оценок пока нет
  • Marsel Skenario 3 A4
    Marsel Skenario 3 A4
    Документ18 страниц
    Marsel Skenario 3 A4
    Krisna Fernanda
    Оценок пока нет
  • Referat - Ayu Lilyana Nuridah - Leukemia
    Referat - Ayu Lilyana Nuridah - Leukemia
    Документ20 страниц
    Referat - Ayu Lilyana Nuridah - Leukemia
    Ayu Lilyana
    Оценок пока нет
  • Leukimia
    Leukimia
    Документ18 страниц
    Leukimia
    Andika sujono
    Оценок пока нет
  • Kelainan Leukosit
    Kelainan Leukosit
    Документ40 страниц
    Kelainan Leukosit
    Rangga Alam Vaneo
    Оценок пока нет
  • Keganasan Hematologi Anak
    Keganasan Hematologi Anak
    Документ66 страниц
    Keganasan Hematologi Anak
    fachrie saputra
    Оценок пока нет
  • Leukemia
    Leukemia
    Документ84 страницы
    Leukemia
    yuni
    100% (2)
  • Presentasi Limfoma
    Presentasi Limfoma
    Документ33 страницы
    Presentasi Limfoma
    Dexel Putra Simbolon
    Оценок пока нет
  • Keganasan Hematologi Anak
    Keganasan Hematologi Anak
    Документ52 страницы
    Keganasan Hematologi Anak
    yayaseptiana
    Оценок пока нет
  • Leukemia & Thalassemia
    Leukemia & Thalassemia
    Документ31 страница
    Leukemia & Thalassemia
    Metha Kemala
    Оценок пока нет
  • Leukimia Limfoblastik Akut - PPT PBL Blok 24 - 2011 - Agnes
    Leukimia Limfoblastik Akut - PPT PBL Blok 24 - 2011 - Agnes
    Документ17 страниц
    Leukimia Limfoblastik Akut - PPT PBL Blok 24 - 2011 - Agnes
    Prisky Chriselawati
    100% (1)
  • Leukemia Pada Anak
    Leukemia Pada Anak
    Документ29 страниц
    Leukemia Pada Anak
    Ai Maemunah
    Оценок пока нет
  • Referat Leukemia Pada Anak
    Referat Leukemia Pada Anak
    Документ28 страниц
    Referat Leukemia Pada Anak
    Salma Utami
    Оценок пока нет
  • 4 PK Leukemia DR Diah Revisi2
    4 PK Leukemia DR Diah Revisi2
    Документ65 страниц
    4 PK Leukemia DR Diah Revisi2
    Nindya Agustin R
    Оценок пока нет
  • KEGANASAN ALL Pada Anak
    KEGANASAN ALL Pada Anak
    Документ23 страницы
    KEGANASAN ALL Pada Anak
    mega
    Оценок пока нет
  • Panduan Praktik Klinik CML
    Panduan Praktik Klinik CML
    Документ3 страницы
    Panduan Praktik Klinik CML
    Fitria Risma
    100% (1)
  • Kel. Limfoproliferatif
    Kel. Limfoproliferatif
    Документ15 страниц
    Kel. Limfoproliferatif
    Rosi Nidia
    Оценок пока нет
  • LO Nomer 2 Tutor 2
    LO Nomer 2 Tutor 2
    Документ7 страниц
    LO Nomer 2 Tutor 2
    Nisrina
    Оценок пока нет
  • LP CML
    LP CML
    Документ19 страниц
    LP CML
    MELYANA_WANTI
    Оценок пока нет
  • Leukemia: Oleh: Neneng Aria, M.Kep Dan Tim Kep Anak
    Leukemia: Oleh: Neneng Aria, M.Kep Dan Tim Kep Anak
    Документ53 страницы
    Leukemia: Oleh: Neneng Aria, M.Kep Dan Tim Kep Anak
    Pebi Irmala
    Оценок пока нет
  • Leukemia Poe
    Leukemia Poe
    Документ34 страницы
    Leukemia Poe
    Putri Cindiyastuti
    Оценок пока нет
  • Leukemia PDF
    Leukemia PDF
    Документ19 страниц
    Leukemia PDF
    fitria
    Оценок пока нет
  • Bennada LBM 4
    Bennada LBM 4
    Документ8 страниц
    Bennada LBM 4
    dhiya ulhaq
    Оценок пока нет
  • LP Lla
    LP Lla
    Документ15 страниц
    LP Lla
    Handis Witantoko
    Оценок пока нет
  • Leukimia Pada Anak
    Leukimia Pada Anak
    Документ20 страниц
    Leukimia Pada Anak
    puskesmas pringsurat
    Оценок пока нет
  • Konsep Medis Leukimia
     Konsep Medis Leukimia
    Документ7 страниц
    Konsep Medis Leukimia
    Fatiya Atuna
    Оценок пока нет
  • Askep Leukemia
    Askep Leukemia
    Документ13 страниц
    Askep Leukemia
    Ns. Bahagia Hasbi
    Оценок пока нет
  • Modul 6 LBM 4
    Modul 6 LBM 4
    Документ7 страниц
    Modul 6 LBM 4
    Ayyub Thalieb
    Оценок пока нет
  • Leukemia
    Leukemia
    Документ57 страниц
    Leukemia
    twahyuningsih_16
    100% (2)
  • Leukemia PDF
    Leukemia PDF
    Документ18 страниц
    Leukemia PDF
    Fancan
    Оценок пока нет
  • Definisi
    Definisi
    Документ5 страниц
    Definisi
    Achmad Ageng Selo
    Оценок пока нет
  • Lecture Neoplasma Sel Darah Putih
    Lecture Neoplasma Sel Darah Putih
    Документ76 страниц
    Lecture Neoplasma Sel Darah Putih
    anita anggriyani
    Оценок пока нет
  • Clarissa Adine (102017155) SKEN 3 A2 BLOK 24
    Clarissa Adine (102017155) SKEN 3 A2 BLOK 24
    Документ15 страниц
    Clarissa Adine (102017155) SKEN 3 A2 BLOK 24
    Clarissa Adine
    Оценок пока нет
  • Leukemia Limfoblastik Akut (Lla) 2013
    Leukemia Limfoblastik Akut (Lla) 2013
    Документ39 страниц
    Leukemia Limfoblastik Akut (Lla) 2013
    Ika Aprilia
    Оценок пока нет
  • Catatan ALL
    Catatan ALL
    Документ10 страниц
    Catatan ALL
    Annisa Puteri
    Оценок пока нет
  • Leukemia Limfoblastik Akut
    Leukemia Limfoblastik Akut
    Документ26 страниц
    Leukemia Limfoblastik Akut
    Indah Kurnia Nugrah
    Оценок пока нет
  • Anak Askep Hematologi
    Anak Askep Hematologi
    Документ40 страниц
    Anak Askep Hematologi
    Dina Rasmita
    100% (2)
  • Askep Leukimia
    Askep Leukimia
    Документ19 страниц
    Askep Leukimia
    Vionays
    Оценок пока нет
  • Leukemia - Kuliah 2019
    Leukemia - Kuliah 2019
    Документ50 страниц
    Leukemia - Kuliah 2019
    putrinraini
    Оценок пока нет
  • Leukemia Limfositik Akut
    Leukemia Limfositik Akut
    Документ30 страниц
    Leukemia Limfositik Akut
    Jerry Berlianto Binti
    Оценок пока нет
  • Acute Myeloid Leukemia
    Acute Myeloid Leukemia
    Документ29 страниц
    Acute Myeloid Leukemia
    Tika Kurnia Illahi
    Оценок пока нет
  • Mikrobiologi Perubatan I: Patogen dan Mikrobiologi Manusia
    Mikrobiologi Perubatan I: Patogen dan Mikrobiologi Manusia
    От Everand
    Mikrobiologi Perubatan I: Patogen dan Mikrobiologi Manusia
    Рейтинг: 2.5 из 5 звезд
    2.5/5 (2)
  • Mikrobiologi Medis I: Patogen dan Mikrobioma Manusia
    Mikrobiologi Medis I: Patogen dan Mikrobioma Manusia
    От Everand
    Mikrobiologi Medis I: Patogen dan Mikrobioma Manusia
    Рейтинг: 4 из 5 звезд
    4/5 (11)
  • Leukemia - Rev
    Leukemia - Rev
    Документ92 страницы
    Leukemia - Rev
    veny sukma
    Оценок пока нет
  • Sitogenetik Pada Hematologi
    Sitogenetik Pada Hematologi
    Документ28 страниц
    Sitogenetik Pada Hematologi
    Yuanita Mayasari
    Оценок пока нет
  • AML Power Point' 14
    AML Power Point' 14
    Документ30 страниц
    AML Power Point' 14
    Meta Shofia
    Оценок пока нет
  • Bab Ii
    Bab Ii
    Документ28 страниц
    Bab Ii
    NovianaHartikasari
    Оценок пока нет
  • 5070 - Refrat T Paru Mbung
    5070 - Refrat T Paru Mbung
    Документ36 страниц
    5070 - Refrat T Paru Mbung
    NovianaHartikasari
    Оценок пока нет
  • 5070 - Refrat T Paru Mbung
    5070 - Refrat T Paru Mbung
    Документ36 страниц
    5070 - Refrat T Paru Mbung
    NovianaHartikasari
    Оценок пока нет
  • Diagnosis TB Resistensi Obat FIX
    Diagnosis TB Resistensi Obat FIX
    Документ8 страниц
    Diagnosis TB Resistensi Obat FIX
    NovianaHartikasari
    Оценок пока нет
  • Bab V
    Bab V
    Документ2 страницы
    Bab V
    NovianaHartikasari
    Оценок пока нет
  • Bab I
    Bab I
    Документ6 страниц
    Bab I
    NovianaHartikasari
    Оценок пока нет
  • 5074 Tumor Paru
    5074 Tumor Paru
    Документ23 страницы
    5074 Tumor Paru
    NovianaHartikasari
    Оценок пока нет
  • Diagnosis TB Resistensi Obat FIX
    Diagnosis TB Resistensi Obat FIX
    Документ8 страниц
    Diagnosis TB Resistensi Obat FIX
    NovianaHartikasari
    Оценок пока нет
  • Tugas Radiologi Tika
    Tugas Radiologi Tika
    Документ52 страницы
    Tugas Radiologi Tika
    NovianaHartikasari
    Оценок пока нет
  • Diagnosis TB Resistensi Obat FIX
    Diagnosis TB Resistensi Obat FIX
    Документ8 страниц
    Diagnosis TB Resistensi Obat FIX
    NovianaHartikasari
    Оценок пока нет
  • Attachment
    Attachment
    Документ27 страниц
    Attachment
    NovianaHartikasari
    Оценок пока нет
  • Tugas Radiologi Tika
    Tugas Radiologi Tika
    Документ52 страницы
    Tugas Radiologi Tika
    NovianaHartikasari
    Оценок пока нет
  • Laporan Ilmiah
    Laporan Ilmiah
    Документ23 страницы
    Laporan Ilmiah
    NovianaHartikasari
    Оценок пока нет
  • Pamflet Bahaya Merokok
    Pamflet Bahaya Merokok
    Документ5 страниц
    Pamflet Bahaya Merokok
    NovianaHartikasari
    Оценок пока нет
  • 4852 - Bahan PR Radiologi - 7
    4852 - Bahan PR Radiologi - 7
    Документ6 страниц
    4852 - Bahan PR Radiologi - 7
    NovianaHartikasari
    Оценок пока нет
  • Tugas Radiologi 2 Tika
    Tugas Radiologi 2 Tika
    Документ32 страницы
    Tugas Radiologi 2 Tika
    NovianaHartikasari
    Оценок пока нет
  • CR Ulkus Kornea
    CR Ulkus Kornea
    Документ37 страниц
    CR Ulkus Kornea
    NovianaHartikasari
    Оценок пока нет
  • Tugas Radiologi Tika
    Tugas Radiologi Tika
    Документ52 страницы
    Tugas Radiologi Tika
    NovianaHartikasari
    Оценок пока нет
  • Tanda Klinis
    Tanda Klinis
    Документ6 страниц
    Tanda Klinis
    NovianaHartikasari
    Оценок пока нет
  • Teknik Presentasi
    Teknik Presentasi
    Документ15 страниц
    Teknik Presentasi
    NovianaHartikasari
    Оценок пока нет
  • Algoritma
    Algoritma
    Документ2 страницы
    Algoritma
    NovianaHartikasari
    Оценок пока нет
  • Clinical Skill Lab
    Clinical Skill Lab
    Документ16 страниц
    Clinical Skill Lab
    NovianaHartikasari
    Оценок пока нет
  • Referat Anomalia Refraksi
    Referat Anomalia Refraksi
    Документ24 страницы
    Referat Anomalia Refraksi
    NovianaHartikasari
    Оценок пока нет
  • Teknik Presentasi
    Teknik Presentasi
    Документ15 страниц
    Teknik Presentasi
    NovianaHartikasari
    Оценок пока нет
  • Skabies Penyakit Kulit
    Skabies Penyakit Kulit
    Документ6 страниц
    Skabies Penyakit Kulit
    Alshuna Norman Satrianto
    Оценок пока нет
  • CR Serangan Asma
    CR Serangan Asma
    Документ26 страниц
    CR Serangan Asma
    NovianaHartikasari
    Оценок пока нет
  • Manajemen Waktu
    Manajemen Waktu
    Документ6 страниц
    Manajemen Waktu
    NovianaHartikasari
    Оценок пока нет
  • Kala Zion
    Kala Zion
    Документ13 страниц
    Kala Zion
    NovianaHartikasari
    Оценок пока нет
  • Perkosaan Dan Perbuatan Cabul
    Perkosaan Dan Perbuatan Cabul
    Документ118 страниц
    Perkosaan Dan Perbuatan Cabul
    NovianaHartikasari
    Оценок пока нет
  • Kala Zion
    Kala Zion
    Документ13 страниц
    Kala Zion
    NovianaHartikasari
    Оценок пока нет