Paciente cardiaco

para Cx no cardiaca
Introduccin

1 de cada 30 40 adultos
requiere cx no cardiaca mayor en el mundo

> 200 millones de cirugas al ao

10 millones Complicaciones cardiovasculares 30 das (tipos)
1/3 de las muertes postop son por causas cardiacas
Complicaciones
5% Pacientes mayores de 45 aos Cx no cardiaca Cardiovasculares
Muerte
IM No fatal (80% Silentes)
Falla cardiaca
Taquicardia Ventricular
Anormalidades
CAD Arritmias
estructurales
MINS
Ciruga como reto
Paciente cardiaco
Factores de Imbalance:
Taquicardia / Dolor / Stress

Hipotension / Hipertension

Sobrecarga de fluidos
Hipovolemia

Anemia

Hipoxemia

Hipercarbia
Objetivos
Valoracin Paciente Cardiaco

Valoracin preoperatoria normal

Guiar el curso perioperatorio

Estimar el riesgo perioperatorio

Similar a
Uso racional de ayudas diagnosticas

Optimizar el paciente

Reduccion del riesgo y complicaciones

Clasificacin de procedimientos
Temporalidad
Emergente /// < 6 Horas

Amenaza la vida o Miembro

Urgente /// 6 24 Horas

Amenaza la vida o Miembro

Tiempo sensible /// 6 Semanas

Electivo /// 1 Ao
Guas Canadienses

Valoracin del riesgo

Decisin informada
Modificar el tratamiento

A que pacientes esta dirigida?

> 45 aos
18-44 con enfermedad cardiovascular significativa
Cirugia hospitalizaa (al menos 1 noche)

Division de cirugias segn la urgencia

Influencia el tipo de evaluacion
Evaluacin del riesgo

ndices de riesgo
RCRI ***
NSQIP

Autoreporte de capacidad funcional

Revised Cardiac Risk Index (RCRI)
ndice de Lee

Historia de CAD

Historia de Falla cardiaca congestiva

INDEPENDIENTES
Predictores

Historia de Stroke

DM en manejo con insulina

Falla renal sCr > 2 mg/dl
Cirugia de alto riesgo
0 Muy bajo riesgo 0.4%
1 Bajo riesgo 0.9%
2 Riesgo Moderado 6.6%
3,4,5,6 Riesgo Alto 11%
Clasificacin de procedimientos
Riesgo Cardiaco

Glance LG, Lustik SJ, Hannan EL, Osler TM, Mukamel DB, Qian F et al. The Surgical Mortality Probability Model: derivation and validation of a simple risk
prediction rule for noncardiac surgery. Ann Surg 2012;255:696702.
NSQIP Data Set NSQIP MICA
GUPTA
Evaluacin del riesgo

Biomarcadores 7.6% pts tienen elevacion

BNP y NT-ProBNP Liberados en isquemia, estiramiento, Desenlaces en pt sin elevacion

injuria 4.9%

Desenlaces en pt con elevacion

Medida preoperatoria independiente asociacion a 21.8%
desenlaces 1
BNP > 300 ng/L
NT-ProBNP > 92 mg/L

Costos
Solo pacientes con riesgo > 5%
>65 yo
> 45 + 1 RCRI
Manejo de medicamentos
Estrategias para reduccin de riesgo
Aspirina

Physicians should discontinue ASA at least 3 days

before noncardiac surgery to reduce the risk of major
bleeding.56

important to restart ASA when the risk of bleeding

related to surgery has passed (ie, 8-10 days after
major noncardiac surgery).55
Aspirina

Prevencion Secundaria Reducciones en mortalidad del 22%

CAD, CVD, PVAD

Prevencion de Reestenosis

Prevencion primaria Riesgo de

sangrado
Diabeticos, > 50 yo(h) ; > 60 yo (M)
Tabaquismo, HTA, dislipidemia, albuminuria, familiar)

Riesgo de
POISE 2 no nos dio la respuesta trombosis

Descontinuar 5 a 7 dias preQx

Continuar en el preoperatorio
Aspirina Multiples fallas metodologicas
POISE - 2
Impacto de aspirina a bajas dosis Pt alto riesgo en cx
no cardiaca (n:10.010)
Pacientes sin indicacion clara
Desenlace 1 30 dias: Muerte o NFMI Suspender
Grupos: Aspirina de base Aspirina naive
Pacientes prevencion 1 y 2
Aleatorizado a placebo o aspirina bajas dosis periop
Continuar

Resultados Pacientes con STENT

Continuar
No efecto de ASA en MI o mortalidad de cualq causa
Riesgo significativamente aumentado de sangrado Excepciones:
No es suficiente para decir que se debe descontinuar ASA Espacio cerrado
Se requieren mas estudios Intramedular
Prostata

Gerstein N, Carey MC, Cigarroa JE, Schulman P. Perioperative aspirin management after POISE-2: some answers, but questions remain. Anesth Anag 20
A2 Agonistas
Beta-Bloqueadores

POISE

Hipotensin
Beneficios
A2 Agonistas
Calcio Antagonistas
IECAS // ARBS
 IECAS / ARAII

ACC/AHA Continuar durante el periodo perioperatorio

Muchos antesiologos prefieren descontinuarlos Hipotension

Estudio VISION (Vascular events In non-cardiac Surgery patIents cOhort evaluatioN)

16.000 (14.687) ptes // 12 centros int //
> 45 aos // Cx no cardiaca // Hospitalizados // Cualquier tecnica

30 dias Muerte , MINS, Stroke

Hipotension (Intra, 1-3 dias PostOp)que requiriera intervencion

Uso cronico de ACEI/ ARBS (uso en 7 dias previos

Uso 24 horas antes Vs no Uso

1Roshanov PS, Rochwerg B, Patel A, et al. Witholding versus continuing angiotensin-coverting enzyme inhibitors or angiontensin II receptrom blockers before noncardiac surgery.
Anesthesiology 2016; 126:16-27
London MJ. Preoperative administration of angiotensin-converting enzyme inhibitors or angiotensin II receptor blockers. Do we have enough "vision" to stop it?
Anesthesiology 2016; 126:1-3
 IECAS / ARAII

6.856 ptes antihipertensivos (46.7%) de base (1 a 7 dias antes)

4802 ACEI/ARBS

1794 (26.2%) suspendieron medicamento DOS

25.9% ACEI ARBS

Reduccion 18% en desenlace primario

Reduccion 20% hipotension intraoperatoria (No postOp)

authors estimate that if all patients who currently continue ACEIs and ARBS on DOS were to withhold
them instead, over 500,000 patients worldwide annually would avoid MIN, stroke or death within 30 days
of their surgery.
1Roshanov PS, Rochwerg B, Patel A, et al. Witholding versus continuing angiotensin-coverting enzyme inhibitors or angiontensin II receptrom blockers before noncardiac surgery.
Anesthesiology 2016; 126:16-27
London MJ. Preoperative administration of angiotensin-converting enzyme inhibitors or angiotensin II receptor blockers. Do we have enough "vision" to stop it?
Anesthesiology 2016; 126:1-3
Estatinas
PCI
Revascularizacion
Tabaquismo
Monitoreo
Post-Operatorio
Manejo
MINS

Shared Care
Paso 1
Determinar Temporalidad de Cx
Cirugias Emergentes // Urgentes
No permiten evaluacion o tratamient
Deben montarse con consideraciones especiales
Paso 2 (Ciruga No Urgente)
Condiciones Activas ??

Intervencion
Paso 3 Es Bajo???

Determinar el riesgo procedimiento No combinado

> 1 Factor riesgo RCRI

EKG Preop

Procedimientos de bajo riesgo

No requieren mas evaluacin ni preguntas
Paso 4
Determinar los 4 Mets
> 1 Factor riesgo RCRI
EKG Preop
 No es bajo
Paso 5 Es Intermedio o alto???
Determinar el riesgo procedimiento
> 1 Factor riesgo RCRI
EKG Preop
 Ciruga alto riesgo no Urgente

Paso 6 < 4 METS

Determinar # Factores de riesgo RCRI

> 1 Factor riesgo RCRI

EKG Preop
 Cirugia Alto riesgo no urgente
Paso 7 < 4 mets y 3 o mas RCRI

Considerar pruebas no invasivas