Bloqueo Plexo Braquial

ABORDAJES DE PLEXO
BRAQUIAL
UMAE N 21. HOSPITAL DE TRAUMATOLOGA Y ORTOPEDIA
ASESOR: DRA.TERESA CIFUENTES

PROFESORA ADJUNTA DEL SERVICIO DE ANESTESIOLOGA
BRENDA JANETTE DE LA MORA DE LOA

RESIDENTE DE 2DO AO DE ANESTESIOLOGA
Mayo 2017
Monterrey, N.L.
Solo 3 nervios tienen representacin cutnea en el hombro:
-N. cutneo lateral superior del brazo, rama del axilar, inerva cara lateral del hombro y piel del
deltoides
-N. cutneo medial del brazo y N. intercostohumeral cutneo inervan lado medial superior del
brazo
-N. cutneo medial del antebrazo inerva porcin anterior del brazo sobre el bceps
Admir Hadzic; Tratdo de anestesia regional y manejo del dolor agudo; Mc Graw Hill 1ra edicin, 2010. pp 373-386.
INERVACIN DE LA ARTICULACIN
-Fibras del axilar y supraescapular (cpsula y articulacin)
-Fibras del supraescapular inervan articulacin acromioclavicular, apfisis coracoides y ligamento

cromiocoracoideo, cara posterior alta tambin (junto con el axilar en la cara posterior baja)
-Subescapular y musculocutneo (casi nula)
Admir Hadzic; Tratdo de anestesia regional y manejo del dolor agudo; Mc Graw Hill 1ra edicin, 2010. pp 373-386.
BLOQUEO
INTERESCALENIC
O DEL PLEXO
BRAQUIAL
HISTORIA
1919 Mulley primera descripcin
Etienne define lugar de puncin . Tcnica

omotrapezoidea
1970 Alon P. Winnie
Admir Hadzic; Tratdo de anestesia regional y manejo del dolor agudo; Mc Graw Hill 1ra edicin, 2010. pp 403 -418.
BLOQUEO INTERESCALNICO
Esta tcnica aprovecha la presencia de fascia que envuelve al plexo braquial, junto a la arteria subclavia
formando un espacio perineurovascular.
El principio de aplicacin se basa en que cualquier mtodo que se utilice para determinar e identificar
que la punta de la aguja est dentro de la fascia permitir depositar el anestsico local lo
suficientemente cerca de los nervios a bloquear.
INDICACIONES
Ciruga de hombro, brazo

Artroscopa de hombro
Inestabilidad de hombro
Reemplazo total de hombro
Tratamiento del dolor postoperatorio en ciruga de hombro
Movilizacin postoperatoria inmediata en hombro congelado
Luxaciones de hombro
Fracturas de hombro
Fracturas de hmero
Bloqueo simptico para la distrofia simptica refleja
Ciruga vascular
CONTRAINDICACIONES
Absolutas:
- Rechazo del paciente
- Infeccin local
- Sangrado agudo en paciente anticoagulado
- Alergia probada al AL
Relativas:
- EPOC
- Paresia contralateral del frnico y larngeo recurrente
- Dficit neurolgico previo del brazo afectado
ANATOMA
Bloqueo realizado a nivel de las races de C5 C6
Articulacin de hombro inervada por C7

Piel del hombro inervada por C4
Solo en un 40 a 60% de los casos se bloquea

el tronco inferior
EQUIPO ESTANDAR
Gasas estriles 4"x4"

Solucin desinfectante
Jeringas 20-mL con AL
Guantes estriles, Marcador, electrodo
de superficie
Aguja 25-gauge para infiltrar piel
Aguja aislante de estimulacin, 3-5 cm,
calibre 22, de bisel corto
Estimulador de nervio perifrico
POSICIN
PUNTOS DE REFERENCIA DE SUPERFICIE
1. Horquilla esternal
2. Clavcula
3. Cabeza esternal del ECM
4. Cabeza clavicular del ECM
5. Proceso mastoideo
PUNTOS DE REFERENCIA ANATMICOS
Reparos anatmico a identificar:

Cartlago cricoides, borde post de ECM, escaleno
anterior, surco interescalnico, escaleno medio, vena
yugular externa.
MANIOBRAS PARA HACER MS NOTORIO ESPACIO
INTERESCALNICO
Inspiracin lenta y profunda que contrae msculos escalenos, accesorios

de la respiracin
Medir 3 cm desde el borde externo del ECM a la altura del cartlago

cricoides
Solicitar que se lateralice la cabeza contralateral notando la contraccin

de los escalenos
Identificar pylso art subclavia en hueco supraclavicular, para ascender con

deos ndice y medio apoyados en escaleno medio hasta altura de cartlago
cricoides (c6)
INFILTRACIN SUBCUTANEA
Plano subcutneo del punto de puncin
Precaucin de no puncionar profundo

(PB a 1-2cm)
POSICIN DE LA MANO
Buscar borde posterior de la cabeza clavicular

del ECM y caer en el surco interescalnico
Presin firme y FIJA entre los escalenos

anterior y medio
AVANCE DE LA AGUJA
Avanzar entre los dedos, casi perpendicular al plano

de piel, un poco caudal
0.8 mA (2 Hz, 100sec)
Estmulo a 1-2cm
35-40ml lentos con aspiracin intermitente
No avanzar >2.5cm y retirarse si hay resistencia
RESPUESTA MOTORA
El punto final ideal contraccin muscular mixta

derivada de la estimulacin de la raz de c6
Movimiento de flexin de antebrazo sobre brazo

por contraccin del bceps y/o contraccin de
deltoides y/o flexo extensin de la mueca
Fuerza o intensidad objetivable de RM debe ser

grado II (brusca) con 0.5 mA, 0.1 mseg y 1-2 Hz
OTRAS RESPUESTAS MOTORAS
VLIDAS
NO VLIDAS
Combinaciones: circunfleja y MC y radial. La mejor
respuesta
Contraccin del diafragma: la aguja se encuentra
sobre escaleno anterior; retirar la aguja y entrar
sobre escaleno medio
MC pura: contraccin aislada del bceps. Buena

respuesta
Ascenso y descenso del hombro en bloque: se

debe a estimulacin del n. supraescapular o m.
trapecio; redirigir hacia adelante
Circunfleja pura: Contraccin aislada del deltoides.
Buena; instalacin ms lenta de bloqueo
Si en 1er intento se consigue contraccin de

Respuesta radial: contraccin del trceps, supinadores y deltoides pura se desestima y buscar respuesta del
extensores e la mueca. Buena respuesta n musculo cutneo; redirigiendo hacia medial.
ESTIMULOS
SI NO SE OBTIENE ESTIMULO
Mantener la mano gua en la misma posicin

Sacar aguja hasta piel y redireccionar a 15 posterior
15 anterior
Reposicionar mano gua 1cm posterior o anterior
Casi siempre la falla se debe a una insercin muy anterior
Verificar conexin del estimulador
CUIDADOS INTRAOPERATORIOS
La sedacin muchas veces no es necesaria y adems no nos conviene porque requerimos

de la cooperacin del paciente y el midazolam relaja los ECM.
Primero pierde la coordinacin en los primeros 2 minutos, antes de perder la sensibilidad

y temperatura
Pueden presentar ronquera y un Horner
La parlisis diafragmtica ipsilateral es inevitable
TCNICA REGULAR (WINNIE)
Apfisis transversa de C6
(Tubrculo de Chassaignac)
Lnea interescalnica
DIRECCIN DE LA AGUJA
- Puncin perpendicular a la piel, en direccin

medial, dorsal y caudal
- Direccin mas prxima al escaleno medio

que al anterior
- Sera detenida por la apfisis transversa de

C7 y se aleja hasta obtener parestesia debajo
del hombro (supraclavicular dentro o fuera
del espacio interescalnico)
COMPLICACIONES
Anestesia espinal total

Anestesia epidural
Inyeccin medular cervical con parapleja
Inyeccin de arteria vertebral
Neumotrax poco frecuente
Como va perpendicular a los troncos, no es ideal para colocar un
catter interescalnico
INTRODUCCIN
Mas accesible y cmodo para colocar un catter continuo
Alternativa a la va de acceso axilar, con complicaciones y

contraindicaciones comparables
INDICACIONES
Cirugas de mano, antebrazo y codo,

as como de fstula arteriovenosa.
Es difcil bloquear el nervio cutneo
medial del brazo.
No requiere la posicin de
abduccin del bloqueo va axilar.
No bloquea el frnico.
Puntos de referencia fcilmente
palpables
CONTRAINDICACIONES
Infeccin local
Coagulopata existente (relativa: riesgo-beneficio)
ANATOMIA
1. Pectoral
2. Clavcula removida
3. Apfisis coracoides
4. Humero
5. Plexo braquial
(cordones)
6. Arteria y vena
subclavia
Los nervios axilar y musculocutneo abandonan la vaina

en la apfisis coracoides o antes en el 50% de los pacientes.
La contraccin del deltoides o biceps no significan que estemos en el plexo braquial
POSICION
Anestesilogo del lado opuesto
Brazo en abduccin con codo

flexionado
PUNTOS DE REFERENCIA
VIA DE ACCESO DE RAJ
1. Apfisis coracoides
2. Extremo medial de la
clavcula
3. Punto medio de la lnea,
3cms caudal
PARA IDENTIFICAR LA APOFISIS CORACOIDES
TCNICA
Inflitrar piel con aguja 25 gauge

Aguja 22 gauge de 10cms de largo
Insertar a 45 con la piel
Avanzar paralelo a la lnea dibujada
1.5mA, contraccin del pectoral, seguir
avanzando
No se acepta contraccin del
deltoides o el bceps.
Estabilidad manual, la vaina es delgada
en este punto.
Bajar a 1mA despus del pectoral.
Contraccin de la mano a 0.3mA.
La inyeccin con mas de 0.3mA
disminuye la tasa de xito.
Si no se estimula el mediano, se
acepta el radial o cubital.
SI FALLA AL PRIMER INTENTO
Redirigir 10 ceflico o caudal

Sacar aguja y reevaluar puntos de referencia
Chequear conexin del estimulador
Insertar aguja 2cm lateral
TIPS
Si no se contrae el pectoral, verificar puntos de referencia y probablemente la aguja se est insertando muy
craneal (subclavicular)
El bisel hacia abajo facilita el estmulo y disminuye el riesgo de puncin vascular
El plexo braquial se estimula a 5-8cms
BLOQUEO INFRACLAVICULAR VERTICAL
Supino, antebrazo sobre el trax,

cabeza hacia el lado contrario
Aguja 5cm a 90 y se busca
estmulo con 0.5mA
Si no se encuentra, se redirecciona
de a 10
Neumotrax:
- Direccin medial
Adams
- Profundidad >6cm 1cm lateral
Reduce bloqueo fallido un 8.3%
BLOQUEO CORACOIDEO
2cm inferior y 2cm medial al

borde lateral de la apfisis
coracoides
Aguja a 90
Aguja 8cm
Contacta cordones a los 4.2cm
INTRODUCCION
Troncos distales o divisiones proximales
Es el punto de mayor agrupacin de los elementos nerviosos
Bloqueo completo del MMSS con inyeccin nica
Inicio rpido, anestesia eficaz y predecible
Riesgo de neumotrax
ANATOMA
Cirugas de toda la Negativa del paciente
INDICACIONES
CONTRAINDICACIONES
extremidad superior Infeccin local
excepto el hombro Alergia a AL
Distorsin anatmica
Alteracin de la
hemostasia
Neumotrax o
neumonectoma
contralateral
Bloqueo bilateral
POSICION
Franco:
Posicin semisentada, cabeza girada al
lado opuesto, traccin caudal del
hombro con flexin del codo que lleve
al antebrazo sobre el abdomen, mueca
en supinacin con palma hacia el rostro
del paciente
REFERENCIAS ANATMICAS
Insercin clavicular del ECM
Clavcula 2.5 cms
Lnea media del paciente
1. Insercin del haz clavicular del ECM

2. Punto a partir del cual se puncin con seguridad
MARGEN DE SEGURIDAD
PUNTO DE PUNCION
TCNICA
KULENKAMPFF
1 cm por encima de clavcula

1.5 cm lateral al borde externo del haz clavicular
de ECM
Avanzar la aguja en direccin medial, dorsal y
caudal hasta obtener estiumulo o alcanzar la 1ra
costilla.
Retirar la aguja y redireccionar en sentido
anteroposterior
Calibre 22, de 50mm

25-30ml
FRANCO
Se introduce perpendicular a la piel y luego se

redirige caudal y paralelo a la lnea media en
direccin a la flecha subclavicular.
Si no funciona, cambiar el ngulo en el plano

antero-posterior, siempre en paralelo a la lnea
media.
Comenzar a 1.5mA, bajar a 0.8mA

nico en que no es necesario <0.5mA
Slo valen la flexin o extensinde los dedos
Idealmente se busca estimular el mediano o el radial
(central)
GRACIAS
Claude Monet 1882
Paseo entre las rocas Pourville

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ABORDAJES DE PLEXO

ASESOR: DRA.TERESA CIFUENTES

BRENDA JANETTE DE LA MORA DE LOA

-Fibras del axilar y supraescapular (cpsula y articulacin)

-Fibras del supraescapular inervan articulacin acromioclavicular, apfisis coracoides y ligamento

-Subescapular y musculocutneo (casi nula)

1919 Mulley primera descripcin

Etienne define lugar de puncin . Tcnica

1970 Alon P. Winnie

Ciruga de hombro, brazo

Bloqueo realizado a nivel de las races de C5 C6

Articulacin de hombro inervada por C7

Solo en un 40 a 60% de los casos se bloquea

Gasas estriles 4"x4"

Reparos anatmico a identificar:

Inspiracin lenta y profunda que contrae msculos escalenos, accesorios

Medir 3 cm desde el borde externo del ECM a la altura del cartlago

Solicitar que se lateralice la cabeza contralateral notando la contraccin

Identificar pylso art subclavia en hueco supraclavicular, para ascender con

Plano subcutneo del punto de puncin

Precaucin de no puncionar profundo

Buscar borde posterior de la cabeza clavicular

Presin firme y FIJA entre los escalenos

Avanzar entre los dedos, casi perpendicular al plano

El punto final ideal contraccin muscular mixta

Movimiento de flexin de antebrazo sobre brazo

Fuerza o intensidad objetivable de RM debe ser

MC pura: contraccin aislada del bceps. Buena

Ascenso y descenso del hombro en bloque: se

Si en 1er intento se consigue contraccin de

Mantener la mano gua en la misma posicin

La sedacin muchas veces no es necesaria y adems no nos conviene porque requerimos

Primero pierde la coordinacin en los primeros 2 minutos, antes de perder la sensibilidad

Pueden presentar ronquera y un Horner

La parlisis diafragmtica ipsilateral es inevitable

- Puncin perpendicular a la piel, en direccin

- Direccin mas prxima al escaleno medio

- Sera detenida por la apfisis transversa de

Anestesia espinal total

Mas accesible y cmodo para colocar un catter continuo

Alternativa a la va de acceso axilar, con complicaciones y

Cirugas de mano, antebrazo y codo,

Coagulopata existente (relativa: riesgo-beneficio)

Los nervios axilar y musculocutneo abandonan la vaina

Anestesilogo del lado opuesto

Brazo en abduccin con codo

Inflitrar piel con aguja 25 gauge

Redirigir 10 ceflico o caudal

El bisel hacia abajo facilita el estmulo y disminuye el riesgo de puncin vascular

El plexo braquial se estimula a 5-8cms

Supino, antebrazo sobre el trax,

2cm inferior y 2cm medial al

Troncos distales o divisiones proximales

Es el punto de mayor agrupacin de los elementos nerviosos

Bloqueo completo del MMSS con inyeccin nica

Inicio rpido, anestesia eficaz y predecible

Insercin clavicular del ECM

Clavcula 2.5 cms

Lnea media del paciente

1. Insercin del haz clavicular del ECM

1 cm por encima de clavcula

Calibre 22, de 50mm

Se introduce perpendicular a la piel y luego se