Cursosneonatologia2008mod2 Enterocolitis 100122103207 Phpapp01

Enterocolitis Necrotizante
Dra. Claudia Cannizzaro

Hospital de Pediatra J.P.Garrahan
Sndrome clnico-quirrgico
Multifactorial
Caracterstica: Necrosis de la pared
intestinal
Es la causa ms frecuente de abdomen
agudo en el RNPT
Mortalidad y morbilidad elevada
Cual es la magnitud del problema?
1 3 /1000 RN vivos
1 5 % de ingresados en UCIN
10%-15% < 1500 g [NICHD]
Mortalidad : 20 50 %
Morbilidad alejada
Afecta al 14% de los < 1500 g
Nacen 700.000 al ao
2.500 nios con ECN

Cul es el problema
Etiologa desconocida
Patognesis compleja
Tratamiento heterogneo
No hay estrategias de prevencin

Etiologa desconocida
Multifactorial varios disparadores

cascada de eventos que finalizan
en
necrosis intestinal
Factores de riesgo!
1. PREMATUREZ
2. Alimentacin
3. Colonizacin bacteriana
4. Isquemia intestinal
Factores de riesgo en el
prematuro
Dficit inmunolgico
Hipoclorhidria
(1 defensa)
Malabsorcin (Co2/ H+)

Hipomotilidad
(Berseth) Dficit enzimtico
/mucina I
Alimentacin (>90% de los RN con ECN comieron)
Hiptesis:
1. Osmolaridad
2. Progresin
3. Administracin
4. Frmula
Solo existen evidencias a favor de la LH vs. frmulas
lcteas 6-10:1 (Lucas y col. n:926)
Factores biol. activos (Ig, hormonas, enzimas, lactoferrina, Vit E,
EPO, fact. Crecimiento, clulas, macrfagos, LT y B, etc.
Ayuno atrofia intestinal (mucina IgA y penet. transmural)
Colonizacin bacteriana
Bacterias Virus Hongos
Indispensable para E. Coli Coxackie B Cndida
el desarrollo de ECN
Klebsiella Coronav.
(Kosloske y col.)
Enterococo Rotavirus
BG- (fermentadoras) enterotox.
Clostridium
Staph: toxina (citoltica)
Anaerobios: enterotoxinas Stphylo
(Toxina )
Enterobact
Isquemia intestinal
Redistribucin del flujo
Reclutamiento y relajacin de vasos > captacin de O2 y
reperfusin (NO) = permeabilidad de la mucosa
Radicales libres (> demanda oxidativa)
Enlentecimiento del flujo

DAP
Vasoconstrictores (cocaina)
Prematurez
Alimentacin Isquemia
Injuria
Toxinas de la Bacterias
mucosa
Trasloc/col.
Permeabilidad
Bacteriana
Injuria de
mucosa
Apoptosis Mediadores Reperf. RLO2
Enterocolitis
Necrotizante
Lesin de la mucosa (lcera)
Fermentacin intestinal
Acumulo de gases (H+, Metano y CO2)
Invade las capas
Neumatosis
Necrosis
Gangrena total
Perforacin
Peritonitis
necrosis y burbujas (neumatosis en serosa)
Anatoma patolgica Neumatosis intestinal
Presentacin clnica en el prematuro
(90%)
Aparece cuando el beb se estabiliz
(inversamente proporcional a la EG)
Prolongacin de la etapa de vulnerabilidad
por intestino inmaduro
Mayor prevalencia de ECN: 2-4 semanas
El RN se encuentra diferente
Insidiosa Fulminante
RNPT convaleciente RNPT o RNT
Estable Enfermo
Factores de riesgo - Factores de riesgo+
(nuevos) Shock
Sntomas Cuadro abdominal
inespecficos definido
2-4 semana 1 semana de vida
Gastrointestinales Sistmicos
Dist. Abdominal (70-98%) Inestabilidad T

Residuo (> 70%) Letargo
Sangre en MF (30-68%) Apnea Dif. Respiratoria
Diarrea (5-30%) Mal o REG
Masa abdominal palpable Acidosis
Eritema de pared(4%) Inestabilidad de glucosa
Edema de pared(5%) Mala perfusin/ shock
Dolor y defensa Alteracin de coagulacin
Distensin abdominal
Edema de pared
Radiologa:
Elemento clave para hacer diagnstico

leo
Aumento del aire
intestinal
Neumatosis
Signo de revoque (edema)
Neumatosis intestinal
Portograma areo
Neumoperitoneo
Neumatosis
Neumoperitoneo
Neumoperitoneo: siempre es por ECN???
NO!!
Valorar tambin:
Laboratorio:
Hemograma
Plaquetopenia?
Coagulacin (CID)
Funcin renal
Funcin heptica
Cultivos
Clasificacin Bell modificada Kliegman/Walsh (1986)
Estadio ECN Signos sistmicos Signos intestinal. Signos Rx
Sospecha Inest. T, apnea, bradic., Distensin, resduo, (N)leo moderado

IA letargia SOMF
Sospecha Idem +Sangrado intestinal+ Idem

IB
Definida IIA Idem +RHA - Dilatacin, leo,
neumatosis
Definida IIB Idem+ acidosis +Pared c/ edema, +portograma c/s
plaquetopenia celulitis, masa abd. ascitis
Avan. IIIA Idem+ hipotensin, CID, +signos de peritonitis Idem+ ascitis definida
neutropenia
Avan. IIIB Idem Idem Idem +
neumoperitoneo
Tratamiento Clnico:
1. Reposo intestinal (SOG, aspiracin contnua??)
2. Evitar mayor dao (hipoxia/isquemia)
Reposicin H-E adecuada (Balance c/4-6 hs)
Hto40%, plaquetas y coagulacin
TAM adecuada a EG (dopamina?)
Oxigenacin adecuada
Gasto cardaco
Corregir acidosis
Optimizar volemia
Soporte ventilatorio (ARM)
Analgesia y sedacin Evaluacin del dolor

(Morfina/Fentanilo, pancuronio/vecuronio)
ATB
NPT (evitar catabolismo)

Uso preventivo de probiticos
Normalizacin de la flora intestinal (Millar, Arch
Dis in Child/03)
PH, la translocacin bact. y Ag., mucina, fact. bactericidas. Compiten
con los grmenes patgenos
A. Bin-Nun/05: ERPDC n: 145 RN

ES en el grupo tratado en desarrollo y
gravedad de ECN y muerte relacionada
Hung Chih Lin (Ped/05) ERPDC n: 367 RN
ES en el grupo tratado en desarrollo y
gravedad de ECN y muerte relacionada
Uso de probiticos en prevencin de NEC
(live microbial supplements)
Cochrane I. 1, 11-2007: Probiotics for prevention of
necrotizing enterocolitis in preterm infants AlFaleh K, Bassler
Objetivos: Comparar eficacia y sobrevida en administracin

profilctica de probiticos enteralales vs placebo/ no trat en la
prevencin de NEC severa y/o sepsis en RNPT
Primary outcomes
Severe NEC (stage II or more) as per Bell's criteria (Bell 1978; Walsh 1986)
Nosocomial sepsis, defined as positive blood or cerebrospinal fluid cultures
Secondary outcomes
All cause neonatal mortality
Any NEC (according Bell's criteria)
The composite of nosocomial sepsis or NEC or death
Systemic infection with the supplemented organism
Duration of total parenteral nutrition (days)
Time to establish full enteral feeds (days)
Duration of hospitalization (days)
Neurodevelopmental impairment i.e. rates of cerebral palsy , cognitive delay, deafness,
blindness or their composite reported at 18 months corrected age or later.
9 trials: 1425 RN
Uso de probiticos en prevencin de NEC
(live microbial supplements) Resultados
Enteral supplementation of probiotics reduced the risk of severe NEC and
mortality in preterm infants. This analysis supports a change in practice in
premature infants > 1000 g at birth. Data regarding outcome of ELBW infants
could not be extracted from the available studies
Resultados
Oral immunoglobulin for preventing necrotizing
enterocolitis in preterm and low birth-weight neonates
Foster J, Cole M. Cochrane; 11/2003
Objetivos:
Administracin oral de IG al RNPTMBP, reduce la incidencia de NEC sin
provocar efectos adversos.
Seleccin:
Todos los ECAR o casi random. < 35 EG y < 2500g
Resultados:
5 estudios, 3 trials apropiados. n: 2095 RN
IgG o IgG/IgA no hubo reduccin significativa del riesgo en:
NEC RR 0.84 (95% CI 0.57, 1.25)
Sospecha de NEC RR 0.84 (95% CI 0.49, 1.46)
Necesidad de ciruga RR 0.21 (95% CI 0.02, 1.75)
Mortalidad por NEC RR 1.10 (95% CI 0.47, 2.59)
Oral immunoglobulin for preventing necrotizing
enterocolitis in preterm and low birth-weight neonates
Foster J, Cole M. Cochrane; 11/2003
IgG o IgG/IgA no hubo reduccin significativa del riesgo en:

NEC RR 0.84 (95% CI 0.57, 1.25)
Sospecha de NEC RR 0.84 (95% CI 0.49, 1.46)
Necesidad de ciruga RR 0.21 (95% CI 0.02, 1.75)
Mortalidad por NEC RR 1.10 (95% CI 0.47, 2.59)
Son tiles los ANTIBIOTICOS ORALES para prevenir la
ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE en neonatos de Bajo Peso y
Pretrmino ?
Bury RG, Tudehope D. Enteral antibiotics for preventing necrotising enterocolitis

(NEC) in low birth weight or preterm infants. Cochrane Review Issue 2, 2002.
OBJETIVO:
Evaluar el beneficio y posibles factores adversos de la administracin
enteral de ANTIBIOTICOS y la prevencin de la Enterocolitis Necrotizante.
INTERVENCION:
Administrar antibiticos orales (intervencin) vs. placebo o nada
(controles).
INDICADORES DE RESULTADOS:
Enterocolitis necrotizante (NEC), Muerte por cualquier causa, Muerte por
NEC, Resistencia bacteriana.
Resultados: 5 trials (456 RN)
Resultados
Tratamiento quirrgico
Perforacin: Neumoperitoneo
Gangrena: masa abdominal, ascitis,

edema/eritema de pared, asa fija
Sospecha Definida Avanzada
Observacin Indicaciones relativas Ciruga

(sospecha de gangrena)
Sin indicacin Neumoperitoneo
Control clnico/Rx Paracentesis Ciruga
Negativa Positiva
Puncin peritoneal (cuadrante inferior izquierdo)
Paracentesis positiva (Kosloske y col.)
Volumen> de 0.3 cc
Color marrn (achocolatado)

Gram + para bacterias
Necrosis intestinal (sin perforacin)
Aproximadamente 10% requieren un
procedimiento quirrgico
Descomprimir
Desfuncionalizar
Remover tejido necrtico
Eliminar pus, MF, detritus
Preservar la mayor cantidad de intestino
posible
Drenaje o laparotoma
1. Cheu (Jou. Ped. Surg jun/88) n:92, 55% DP (67%) SV 35%
2. Ein (Jou. Ped. Surg oct/90) n:37, 32% DP solo
3. Takamatsu (Jou. Ped. Surg jun/92) n:4 DP
4. Morgan (Jou.Ped.Surg fe/94) n:49, 29 DP,(17% solo DP) SV 74%
5. Azarow (Ped.Surg fe/97) n:86, 51% DP (1/3 solo DP) SV 59%
6. Ahmed (Jou.Ped.Surg oct/98) n:45, 23 DP (20% solo DP) SV 25%
7. Moss (Jou.Ped.Surg ago/01) n: 231, 49% DP, SV 58%
Blakely, et al (Ped, Abril/2006)
n : 156
51% DP n: 80 49% Lap n:76
SV al alta: 46% 57%
SV 20m c/DN: 63% 38%
SV 20m s/DN: 37% 62%
Drenaje peritoneal: Tener en cuenta!
Debe ser colocado para NEC/Neumoperitoneo
probado
Debe indicarse laparotoma si no hay franca mejora
o desmejora en las 24 hs siguientes
Ideal para < 1500 g o RN muy inestables
No suele dar beneficios en RN con plastrones/masas
Si se requiere un 2 drenaje es indicacin de
laparotoma
Estrategias
Trabajar en equipo
Evaluacin conjunta y continua
Realizar ms estudios multicentricos,
randomizados
Prevenir la prematurez!!!
Muchas
gracias!!

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Dra. Claudia Cannizzaro

10%-15% < 1500 g [NICHD]

2.500 nios con ECN

No hay estrategias de prevencin

Multifactorial varios disparadores

Malabsorcin (Co2/ H+)

Enlentecimiento del flujo

Apoptosis Mediadores Reperf. RLO2

Dist. Abdominal (70-98%) Inestabilidad T

Elemento clave para hacer diagnstico

Estadio ECN Signos sistmicos Signos intestinal. Signos Rx

Sospecha Inest. T, apnea, bradic., Distensin, resduo, (N)leo moderado

Sospecha Idem +Sangrado intestinal+ Idem

Analgesia y sedacin Evaluacin del dolor

NPT (evitar catabolismo)

A. Bin-Nun/05: ERPDC n: 145 RN

Objetivos: Comparar eficacia y sobrevida en administracin

IgG o IgG/IgA no hubo reduccin significativa del riesgo en:

Bury RG, Tudehope D. Enteral antibiotics for preventing necrotising enterocolitis

Gangrena: masa abdominal, ascitis,

Observacin Indicaciones relativas Ciruga

Sin indicacin Neumoperitoneo

Control clnico/Rx Paracentesis Ciruga

Paracentesis positiva (Kosloske y col.)

Color marrn (achocolatado)

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