Laporan Jaga Bangsal Anak

2-3 Februari 2015

AJI WITAMA
TRI ATMAJA

KEPANITERAAN KLINIK ILMU

KESEHATAN ANAK
RSUD DR. ABDUL AZIZ
SINGKAWANG
 Identitas Pasien

Nama : An. S A
Usia : 13 tahun 9 bulan
Jenis kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Alamat : jl. Pahlawan Singkawang Tengah
Urutan anak : anak ke-1
MRS : 2 Februari 2015, pkl 21.30 WIB
 Anamnesis

Keluhan Utama:
Demam sejak 5 hari lalu

Riwayat Penyakit Sekarang:

5 hari sebelum masuk rumah sakit pasien
mengeluhkan demam yang naik saat sore/malam
hari dan sedikit turun pada siang hari.
Pasien juga mengeluhkan batuk berdahak putih,
pilek (-), mual (-), muntah (+) isi makanan
sebanyak 2 kali.
 Anamnesis

Riwayat Penyakit Sekarang

satu hari pasien mengeluhkan BAB cair sebanyak 2
kali, ampas (+), lendir (-), darah (-).
BAK terakhir pukul 14.30 WIB, nyeri berkemih (-).
Nyeri perut di daerah pusar hilang timbul.
Dua hari yang lalu pasien berobat ke Puskesmas
tetapi tidak terdapat perbaikan dan muntah semakin
sering.
 Anamnesis

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah kejang demam, pernah sakit demam tifoid
1 tahun yang lalu.

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluhan yang sama pada keluarga disangkal

Diare pada keluarga disangkal.

 Anamnesis

Riwayat Kehamilan
Kunjungan ANC > 4x, sakit selama hamil (-),
riwayat minum obat/jamu selama hamil (-)

Riwayat Persalinan
Lahir aterm, spontan, ditolong oleh bidan, BL 4,1
kg, langsung menangis.
 Anamnesis

Riwayat Makanan
Bayi mendapatkan ASI sejak lahir hingga usia 17 bulan, namun
sejak umur 2 bulan sudah diperkenalkan bubur kole-kole,
bubur saring dan susu formula.
Pasien sering jajan di luar rumah
 Anamnesis

Riwayat imunisasi
Hanya mendapat imunisasi Hb0 dan BCG

Riwayat tumbuh kembang

Ibu mengingat pasien mulai bisa berjalan pada usia 17 bulan
dan menyebut kata ma-ma dan mamam pada usia 18 bulan.
 Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum: tampak lemah, kesadaran baik,

gizi baik
Tanda vital,
HR : 100 x/menit
RR : 22 x/menit
Suhu : 37,9 C
TB : 155
BB : 41 kg
Status gizi: BB/U : diatas -2 SD (normal)
PB/U : diatas -2 SD (normal)
BB/PB : diantara 0 dan +2 SD (normal)
 Status Generalis
Kulit : sianosis (-), ikterik (-), anemis (-), turgor baik,
Kepala : mesosefal, simetris, ubun cekung (-)
Mata : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), mata cekung (-),
Mulut : mukosa tidak kering, typhoid tongue (+)
THT :
Telinga : sekret (-), darah (-)
Hidung : sekret (-)
Tenggorokan : faring tidak hiperemis, tonsil T1/T1
 Leher : pembesaran KGB (-) , massa (-)
Paru :
Inspeksi : simetris statis & dinamis, retraksi (-)

Palpasi : fremitus taktil kanan = kiri

Perkusi : sonor kedua lapang paru
auskultasi : Napas dasar vesikular(- /- ), ronkhi (- /- ),
wheezing (- / -)
 Jantung :
Inspeksi : iktus kordis SIC IV linea midklavikula sinistra

Palpasi : iktus kordis teraba SIC IV linea midklavikula

sinistra
Perkusi : batas jantung normal
Auskultasi : bunyi jantung S1 tunggal, S2 split inspirasi,
murmur (-), gallop (-).
 Abdomen :
Inspeksi : warna kulit sama dengan jaringan sekitar, tampak datar,
distensi (-)
Auskultasi: BU (+) normal
Perkusi : timpani seluruh regio
Palpasi : soepel, distensi (-), nyeri tekan di umbilical dan
suprapubik(+), hepar lien tidak teraba,
Urogenital : Ballotement (-/-), CVA pain (-)
Genitalia : testis (+), penis (+)
Anorectal : dubur tidak kemerahan
Ekstremitas : akral hangat. CRT <2 detik, edema (-),
deformitas (-), rumple leed test (-).
 Diagnosis

Diagnosis Kerja :
Suspect Demam tifoid

Diganosis banding :
Infeksi saluran kemih
Demam dengue
 Rencana Pemeriksaan Penunjang

Urinalisis
Uji serologi tifoid
 Hasil Laboratorium (2 Februari 2015)

RBC :4,48 x 1012

MCV : 74,0 fl Widal O: 1/100
RDW : 10,0% H: 1/100
HCT : 35,8%
PLT : 392 x 103
MPV : 6,7 fl
WBC : 10,8 x 103
Hb : 12,9 g/dL
Lym : 20,4%
Gra : 73,4%
 Penatalaksanaan

1. IVFD D5 NS 25 tpm makro

2. Inj Ondansetron 6 mg/8 jam
3. Inj Kloramfenikol 500mg/ 6 jam, selama 10 hari
4. PCT 3 x 500mg P.O
 Penatalaksanaan (2)

Tirah Baring
Kebutuhan cairan : 1920 cc/hari
Kebutuhan Kalori : 2255 kkal/hari
Kebutuhan protein : 41 g/hari
 Prognosis

Ad vitam : ad bonam
Ad functionam : ad bonam
Ad sanactionam: ad bonam
Terima Kasih