PATOGNESIS DE

LA NEFRITIS
LPICA
PATOGENIA
FACTORES GENTICOS Y
AMBIENTALES
DESENCADENANTES

INDUCIDA POR FACTORES

ANTGENOS NUCLEARES COMO LA EXPOSICIN
EXPUESTOS TRAS LA SOLAR, INFECCIONES Y
APOPTOSIS CELULAR DETERMINADOS FRMACOS

LA FORMACION DE ANTICUERPOS ALTERACIN DE LOS

PUEDEN UNIRSE LOCALMENTE O LINFOCITOS B CON
CONDUCEN A LA
FORMAR INMUNOCOMPLEJOS QUE PRODUCCIN DE
PRDIDA DE TOLERANCIA
SE DEPOSITAN POSTERIORMENTE E ANTICUERPOS FRENTE A
DEL SISTEMA
INDUCEN DAO EN DISTINTAS ANTGENOS NUCLEARES.
LOCALIZACIONES.
P. Aljina; J. Egido. Hernando Nefrologa Clnica . 4 ed. Madrid :
 Linfocitos T colaboradores Linfocitos B
(Th) con modulacin anmala NEFRITIS LUPICA hiperactivos pd. De Ac.
a Linfocitos B ALTERACIONES Anti-DNA
[ ] Elevada de INMUNOPATOLOGICAS
Nucleosomas y dficit de I-C CIRCULANTES
Recep. Fc y de C
Sistema Fagoctico Mononuclear ineficaz
para eliminar material nucleico

PD. GRANDES CANTIDADES [ Material nuclear

UNE
DE : ( sangre y tejidos ]
I-C ( ANA)
CAPILARES GLOMERULARES
( FILTRO BIOLOGICO)

1.- Ac. Anti DNA

Microangiopatia ACUMULACION DE I-C 2.- Antinuleosoma
trombotica 3.- Ac. Contra regin C1q similar al
[ 1 AREAS MESANGIALES Y SUBENDOT.
colgeno
2 INTERIOR DE MBG Y AREA
Anticoagulante SUBEPIT. ]
lpico, Ac.
RECLUTAMIENTO DE CELULAS
antifosfolipdico
INFLAMATORIAS
ACTIVA CASCADA DE COMPLEMENTO

LESION RENAL P. Aljina; J. Egido. Hernando Nefrologa Clnica . 4 ed. Madrid :

Panamericana; 2014..
 PATOGENIA
1.-Alteraciones urinarias asintomticas
2.-Sndrome nefrtico

LESION RENAL 3.-Insuficiencia renal rpidamente

progresiva.
4.-Sndrome nefrtico.
5.-Insuficiencia renal crnica
6.-Sndrome antifosfolipdico.

Nat. Rev. Rheumatol. 6, 1320 (2010).

PATOGENIA

The New England Journal of Medicine Volume 338 Number 19: 1363
 CLINICA

Evolucin clnica variable.

No existe correlacin exacta entre tipo de NL y Clnica.

1.-Alteraciones urinarias asintomticas ( microhematuria y proteinuria)

2.-Sndrome nefrtico ( sedimento urinario patolgico y proteinuria marcada , HTA )

3.-Insuficiencia renal rpidamente progresiva.

4.-Sndrome nefrtico.
5.-Insuficiencia renal crnica. ( deterioro progresivo de la funcin renal)

6.-Sndrome antifosfolipdico. ( Ac. que conllevan a Microangiopatia

trombotica)

P. Aljina; J. Egido. Hernando Nefrologa Clnica . 4 ed. Madrid : Panamericana; 2014.

p.564-67
 CLASIFICACIN
CLASIFICACION DE LA NEFRITIS LPICA DE LA SOCIEDAD INTERNACIONAL DE
NEFROLOGA/ SOCIEDAD DE PATOLOGA RENAL 2003
Clase I: Nefritis lpica con cambios mesangiales mnimos
Clase II: Nefritis lpica mesangial Proliferativa
Clase III: Nefritis lpica focal
Clase IV: Nefritis lpica difusa
Clase V: Nefritis lpica membranosa
Clase VI: Nefritis lpica esclerosante avanzada

El estudio histolgico requiere tcnicas de microscopio ptico e

Inmunofluorescencia, y se recomienda la microscopia electrnica (NG).
CLASE I: NEFRITIS LPICA CON CAMBIOS MESANGIALES MNIMOS

Glomrulos normales con microscopa ptica, pero depsitos de inmunocomplejos

mesangiales en Inmunofluorescencia
 CLASE II: NEFRITIS LPICA MESANGIAL PROLIFERATIVA

Hipercelularidad mesangial de cualquier grado o expansin de la matriz mesangial en

el anlisis por microscopa de luz, con depsitos de inmunocomplejos mesangiales .
Pueden observarse depsitos inmunes subendoteliales o subepiteliales aislados
visibles por Inmunofluorescencia o microscopa electrnica, pero no por microscopa
de luz.
 CLASE III: NEFRITIS LPICA FOCAL

Glomerulonefritis Focal, segmentaria o global , extra o endocapilar , activa o inactiva,

que afecta <50% de todos los glomrulo, tpicamente con depsitos de
inmunocomplejos focales subendoteliales, con o sin alteraciones mesangiales.
Clase III (A) : Lesiones activas: nefritis lpica Proliferativa focal
Clase III (A/C) : Lesiones activas y crnicas: nefritis lpica Proliferativa focal y
esclerosante
Clase III (C) : Lesiones crnica inactivas con esclerosis glomerular: nefritis lpica
focal esclerosante.
FIG: Glomerulonefritis lpica focal y segmentaria o de
clase III, caracterizada por afectacin focal de los glomrulos
en los que existen lesiones segmentarias que se muestran
aqu por la presencia de un glomrulo totalmente normal, de
aspecto adyacente a un glomrulo con un rea segmentaria
de adhesin y necrosis (H-E, 200).
 CLASE IV: NEFRITIS LPICA DIFUSA

Glomerulonefritis extra o endocapilar , activa o inactiva, difusa,

segmentaria o global que compromete >50% de todos los glomrulos,
tpicamente con depsitos de inmunocomplejos subendoteliales difusos,
con o sin alteracin mesangial.
Esta clase se divide en nefritis lpica (NL) segmentaria difusa (IV-S)
cuando >50% de los glomrulos comprometidos tienen lesiones
segmentarias y NL difusa global (IV-G) donde >=50% de los glomrulos
comprometidos tienen lesiones globales.
Segmentaria se define como una lesin glomerular que compromete
menos de la mitad del penacho glomerular. Esta clase incluye casos con
depsitos difusos en asas de alambre, pero con leve proliferacin
glomerular o sin ella.
Clase IV-S (A) Lesiones activas: NL Proliferativa difusa segmentaria
Clase IV-G (A) Lesiones activas: NL Proliferativa difusa global
Clase IV-S (A/C) Lesiones activas y crnicas: NL Proliferativa y
esclerosante difusa segmentaria
Clase IV-G (A/C) Lesiones activa y crnicas: NL Proliferativa y
esclerosante difusa global
Clase IV-S (C) Lesiones inactivas crnicas con esclerosis: NL esclerosante
difusa segmentaria
Clase IV-G (C) Lesiones crnicas inactivas con esclerosis: NL esclerosante
difusa global.
GNL de clase IV.
a) Glomerulonefritis lpica de tipo difuso o clase IV con microscopia ptica que afecta a la mayor
parte de los glomrulos o a todos. En general se reconoce un marcado aumento de la celularidad
mesangial, con acentuacin de la lobulacin y mesangializacin de las asas capilares perifricas (H-
E, 400).
b) La tincin con plata metenamina (de Jones) muestra la mesangializacin y la existencia de
depsitos subendoteliales a lo largo de las asas capilares (400).
d) Las reas segmentarias de necrosis suelen asociarse a la presencia de semilunas epiteliales
(tricrmico de Masson, 400).
 CLASE V: NEFRITIS LPICA MEMBRANOSA

Depsitos inmunitarios subepiteliales globales o segmentarias o sus secuelas

morfolgicas en el anlisis por microscopa de luz, microscopa electrnica o
Inmunofluorescencia con o sin alteraciones mesangiales. NL clase V puede ocurrir
en combinacin con la clase III o IV, en tal caso pueden diagnosticarse ambas
dentro de la clase IV.
Fig. a) Lesin de clase V o glomerulonefritis lpica de tipo membranoso . Se reconoce un engrosamiento
difuso de las paredes capilares perifricas asociado a un aumento de la matriz mesangial. A veces se reconoce
una acentuacin lobular, pero que no se asocia a un aumento de la celularidad (H-E, 400).
b) La tincin de plata metenamina (de Jones) muestra un patrn en espigas y cpulas a lo largo de las asas
capilares perifricas en las zonas en las que los capilares estn cortados tangencialmente; la pared capilar
presenta aspecto apolillado (Jones, 400).
CLASE VI: NEFRITIS LPICA ESCLEROSANTE AVANZADA

Mayor o igual al 90% de los glomrulos estn esclerosados globalmente sin

actividad residual
Clin J Am Soc Nephrol 8: 138145, January, 2013
AFECTACION
MICROANGIOPATICA
DIAGNOSTICO
La NL es difcil de identificar clnicamente, por lo cual la presentacin ms
habitual es mediante hallazgos de laboratorio, la biopsia renal se utiliza
para determinar la clasificacin de la nefropata lupidica y su tratamiento,
dentro de los hallazgos de laboratorio tenemos:

Proteinuria (>500 mg/24h)

Presencia de cilindros urinarios
Hematuria
Elevacin de los valores de creatinina srica
Hipertensin arterial.
Sndrome nefrtico o nefrtico, con o sin
insuficiencia renal
 ANLISIS DE ORINA
- Hematuria (generalmente microscpica, raramente macroscpica) indica enfermedad
inflamatoria glomerular (si existen glbulos rojos dismrficos) o tbulo intersticial.

- Los cilindros granulares y grasos reflejan estados proteinricos

- Los cilindros celulares (leucocitarios, eritrocitarios o mixtos) reflejan estados nefrticos.
- Los cilindros anchos y cerosos implican falla renal crnica.

Tambin est aceptada la utilizacin del ndice proteinuria/creatininuria en una muestra de

orina al azar, el cual demostr buena correlacin con la proteinuria de 24 h. Adems, esta
indicado para definir los criterios de respuesta al tratamiento

SEROLOGA
Existe una relacin entre el incremento en los ttulos de los anticuerpos anti DNA y el descenso de
complemento, con peor evolucin del compromiso renal a largo plazo.

Los anticuerpos anti DNA y los niveles de C3 y C4 son tiles para monitorear la actividad de la
nefritis lpica y para guiar el tratamiento. Los pacientes con ttulos de anti DNA en aumento
requieren un monitoreo estricto para evidenciar la aparicin de nefritis lpica.

Debido a que es comn la deficiencia de C4 entre los pacientes con LES, al tiempo que los valores de
C3 y C4 son raramente discordantes, se prefiere el C3 para monitoreo
 INDICACIONES DE BIOPSIA RENAL EN LA
NEFRITIS LUPICA
PRIMERA BIOPSIA RENAL
Proteinuria confirmada >0,5 g en orina
de 24 h o cociente
protenas/creatinina >0,5 g/g.
Sedimento activo (microhematuria/
leucocituria / cilindruria)
Deterioro inexplicado de funcin renal
BIOPSIAS RENALES SUCESIVAS
Aumento o reaparicin de proteinuria,
sndrome nefrtico o sedimento
activo, especialmente en clase I, II,V.
Aumento inexplicada de creatinina
srica.
Refractariedad para tratamientos
inmunosupresores.

Incertidumbre respecto al grado de

actividad/cronicidad de lesiones
renales, para decidir tratamiento.

Sospecha de nefropata no relacionada

con lupus.

P. Aljina; J. Egido. Hernando Nefrologa Clnica . 4 ed. Madrid : Panamericana; 2014.

 SEGUIMIENTO
La evaluacin de la afectacin renal y de la actividad
inmunolgica se debera realizar, al menos cada 3 meses,
mediante la determinacin de:
Creatinina
Proteinuria.
Anti ADNn , C3 y C4

La proteinuria se debera determinar en orina de 24 horas,

aunque para el seguimiento se considera valido el cociente
protenas/creatinina en la orina de la primera hora de la
maana.
P. Aljina; J. Egido. Hernando Nefrologa Clnica . 4 ed. Madrid : Panamericana; 2014.
p.565.