Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Disusun oleh :
Nur Isman, S.Ked
J510165061
Dokter yang merawat : dr. Eva Musdalifah,Sp.A., M.Kes Ko. Asisten : Nur Isman, S.ked
Tanggal Pemeriksaan
02 Juni 2017
Autoanamnesis
Aloanamnesis dari Ibu dan Ayah pasien
KELUHAN UTAMA KELUHAN TAMBAHAN
1HSMRS
1 hari sebelum masuk rumah sakit pada hari minggu pagi jam 09.00 pasien
7HSMRS
mengeluhkan diare (+) sebanyak 3 kali, diare cair berisi air (+), ampas
Dari anamnesis pasien pada tanggal 31 Desember 2016, pasien mengeluh demam panas sejak
(+)
satu berwarna
minggu lalu kuning kehijauan
panas naik turun setiap(+)
harisekali diare sebanyak
pada malam hari, disertaibatuk
- berdahak
gelas
berwarna putih kental dan pilek berwarna cair bening ,penurunan nafsu makan, minum sedikit,
belimbing, darah (-), lendir (+), Keluhan disertai dengan demam (+)
kejang (-), Muntah (-), kesadaran menurun (-), nyeri perut (-), nyeri sendi (-), nyeri kepala (-).
awalnya
Selanjutnyasumer-sumer
pasien periksa kelalu naik
dokter dan dan anak
diberikan obatrewel (+) saat
paracetamol sirupakan BAB.
dan obat puyerNafsu
batuk.
makan menurun (+). Keluhan tanpa disertai mual (-), muntah (-), batuk (-)
pilek(-) BAK (+) 3-5 kali dalam sehari rasa haus meningkat (-) pasien masih
mau minum asi (+).
Riwayat Penyakit Sekarang
HMRS
Jam 06.00 pagi hari mengeluhkan diare (+) sebanyak 2 kali, diare cair berisi
air7HSMRS
(+), ampas (+) berwarna kuning kehijauan (+) sekali diare sebanyak
Daribelimbing,
- gelas anamnesis pasien pada(-),
darah tanggal 31 Desember
lendir 2016, pasien
(+), Keluhan mengeluh
disertai demam panas
dengan demamsejak
satu minggu lalu panas naik turun setiap hari pada malam hari, disertai batuk berdahak
(+).berwarna
Pagi hari jam 10.00 pasien dibawa orangtuanya ke IGD RSUD Sukoharjo
putih kental dan pilek berwarna cair bening ,penurunan nafsu makan, minum sedikit,
kejang diare
dengan (-), Muntah (-), kesadaran
5 kali, menurun
diare cair (-), nyeri
berisi perutkira-kira
air (+) (-), nyeri sendi (-), nyeri
sebanyak kepala
gelas(-).
Selanjutnya pasien periksa ke dokter dan diberikan obat paracetamol sirup dan obat puyer batuk.
belimbing setiap diare, ampas (-), berwarna kuning kehijauan (+), darah
(-) lendir (+). Keluhan disertai dengan demam tinggi (+),rewel (+) dan air
mata berkurang (-) dan lemas (-), nafsu makan menurun (+). pasien
tampak kehausan (-) Rawat Jalan.
Setelah dirumah pasien mengalami demam yang naik turun dan
diare (+) sebanyak 3 kali, diare cair berisi air (+), ampas (+) berwarna
kuning kehijauan (+) sekali diare sebanyak - gelas belimbing, darah
(-), lendir (+). Jam 16.00 pasien ke IGD Sukoharjo Lalu pasien dirawat
inap.
Kamis 01 Juni Senin 13 maret
Rabu 31 Mei 09:00 Jumat 02 Juni :00
09:00 20:30
Kesan :
- Demam hari ke 3 terus menerus
- kejang (+) seluruh tubuh kira-kira selama 5 menit dan tidak berulang
dalam 24 jam
- Batuk (+) Pilek (+)
- Nafsu makan menurun
- Muntah (+) 1x kira-kira sebanyak gelas belimbing berisi susu
- Tidak ada tanda penurunan kesadaran
- Tanda Dehidrasi (-)
- Tidak ada tanda perdarahan
Riwayat Penyakit Dahulu
1. Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat penyakit serupa (kejang demam) : disangkal
- Riwayat Kejang tanpa demam : disangkal
- Riwayat batuk lama : disangkal
- Riwayat asma : disangkal
- Riwayat alergi obat dan makanan : disangkal
- Riwayat mimisan : disangkal
- Riwayat Demam Typhoid : disangkal
- Riwayat demam berdarah : disangkal
- Riwayat berpergian ke daerah endemis : disangkal
Kesan: Pasien tidak pernah mengalami sakit kejang dan tidak pernah
mondok dengan penyakit yang sama
Riwayat Penyakit Keluarga
Kesan: Tidak didapatkan riwayat penyakit Kejang pada keluarga, namun terdapat
riwayat penyakit kencing manis dan batuk lama yang diderita kakek pasien tetapi
tidak berhubungan dengan penyakit yang diderita pasien sekarang.
RIWAYAT KELUARGA ( IKHTISAR KETURUNAN )
Kesan : Tidak terdapat riwayat penyakit kejang pada keluarga, tetapi terdapat
penyakit keluarga yang diturunkan namun tidak berhubungan dengan penyakit pasien
sekarang
RIWAYAT PRIBADI
Bayi perempuan lahir langsung menangis, gerak aktif, warna kulit merah, tidak
biru dan tidak kuning, mendapat ASI pada hari pertama, BAK dan BAB kurang
dari 24 jam.
H
Y
G
I
E Kesan: Sosial ekonomi dan lingkungan Baik, personal hygiene
N kurang karena ibu pasien jarang mencuci tangan saat
E memberikan makan.
ANAMNESIS SISTEM
1. Anamnesis sistem :
- Serebrospinal : demam (+), Kejang (+) penurunan kesadaran (-)
- Kardiopulmoner : Kulit kebiruan (-), kuku-kuku jari berwarna biru(-)
- Respiratorius : Batuk(+), pilek (+), sesak (-)
- Gastrointestinal : Nyeri perut (-), mual (+), muntah (+), kembung (-),
BAB (+) normal, diare (-), kontipasi (-)
- Urogenital : BAK (+) normal, nyeri saat BAK (-)
- Integumentum : pucat (-),bintik merah (-), kuning ( -)
- Muskuloskeletal : Nyeri otot (-), nyeri saat berjalan/bergerak (-),
lemas (-), nyeri sendi (-), akral dingin (-)
KESAN UMUM
Keadaan umum : sedang , CM
Kesadaran : Compos mentis
Suhu badan : 38.0 o C
Nadi : 138x/menit,
Pernapasan : 32x/menit
Status Gizi
Bb : 7.5 kg
Tb : 64 cm
BMI = BB (kg)/ TB (m)2 = kg/m2
= 7.5/(0.64)2
= 18.3
Indikator Pertumbuhan :
BB // U Berada di antara +2 SD sampai Median (gizi Baik)
BMI // U Berada di antara + 1 SD sampai Median ( Gizi Baik)
PB // U Berada diantara -2 SD sampai dengan Median (Gizi Baik)
BB // PB Berada diantara + 1 SD sampai dengan Median (Gizi Baik)
Kesan :
Status Gizi Baik
BB // U Berada di antara +2 SD sampai Median (gizi Baik)
BMI // U Berada di antara + 1 SD sampai Median ( Gizi Baik)
PB // U Berada diantara 2 SD sampai dengan Median (Gizi Baik)
BB // PB Berada diantara + 1 SD sampai dengan Median (Gizi Baik)
Leher : Tidak ada pembesaran limfonodi leher, tidak teraba massa abnormal,
dan tidak ada
peningkatan vena jugularis
Thoraks : Simetris, retraksi (-), ketinggalan gerak (-)
Jantung : batas jantung jelaskan :
- Inspeksi: Iktus kordis tak tampak
- Palpasi : Tidak kuat angkat
- Perkusi :
Kanan atas : SIC II LPS dekstra
Kanan bawah : SIC IV LPS dekstra
Kiri atas : SIC II LPS sinistra
Kiri bawah : SIC V LMC sinistra
- Auskultasi : Suara jantung I-II interval reguler, bising jantung (-).
Edema (-/-), Sianosis (-/-), akral lembab (-/-), petekie (-/-), a. dorsalis pedis teraba kuat,
capillary refill time < 2 detik.
Lengan Tungkai
Clonus - -
Reflek patologis Hoffman (-), tronmer (-) Babinski (-), chaddock (-), gordon (-)
Meningeal sign Kaku kuduk (-),brudzinski I (-), brudzinski II (-), kernig (-)
Sensibilitas Normal
0 0
0 0
Pemeriksaan fisik:
- Kesadaran Compos mentis
- Suhu 38,0o C, HR 138x/menit, RR 32x/menit
- Meningeal sign (-), Reflek fisiologis Normal, Reflek patologis (-)
- Nafsu makan menurun
Pemeriksaan laboratorium:
Terdapat leukositosis, Peningkatan monosit dan penurunan eosinofil
Inaktif :
Sosial ekonomi dan lingkungan baik tetapi personal hygiene
kurang baik karena ibu pasien jarang mencuci tangan saat
memberikan makanan.
Asi Tidak Ekslusif, Pemberian makan tidak sesuai umur.
Rencana Tindakan