Caso clnico fibrilacin

auricular
Tutor: Dr Carlos Jos Jaramillo

Toms Ospina Simn Posada

Sara Ospina Jorge Quiceno
Alejandra Otlvaro Laura Quintero
Saddam Patio Daniela Ramrez
Paola Prez David Restrepo
Angie Pinto Ximena Ricci
 Contenido
1. Presentacin del paciente.
2. Definicin de fibrilacin auricular.
3. Clasificacin.
4. Fisiopatologa.
5. Manifestaciones y evaluacin clnica.
6. Diagnstico.
7. Diagnsticos diferenciales.
8. Anticoagulacin.
9. Tratamiento no farmacolgico.
 Presentacin del paciente
Fecha de ingreso: 2 de febrero de 2016
Edad: 64 aos
Natural y procedente de Medelln, Antioquia
Profesin: Dueo de un negocio de carros, actividades de campo
Estado civil: Casado
Otros lugares en que ha vivido: Venezuela
Religin: catlico
Escolaridad: 3 primaria
Fuente: Paciente e hija
Confiabilidad: Buena
 Antecedentes del paciente
Patolgicos: Enfermedad valvular diagnosticada en 2001
Hepatitis cuando era joven (no precisa la edad ni el tipo de hepatitis)
Hipertenso desde hace 15 aos, manejado con losartn e
hidroclorotiazida
Hernia hiatal diagnosticada en 2001
Enfermedad por reflujo gastroesofgico desde hace 10 aos
Neoplasia mucinosa en cabeza de pncreas
Adenocarcinoma de unin rectosigmoidea
 Antecedentes del paciente
Quirrgicos: Laparotoma debida a herida por arma cortopunzante en
flanco derecho con compromiso renal e intestinal, hace 40 aos, sin
secuelas
Familiares: Cncer de colon en padre y hermano, cncer de tiroides en
madre
Toxicolgicos: Licor cada 8 das hasta embriaguez desde que era joven,
tabaquismo activo 1 paquete/da desde los 18 aos (total de 46 aos
paquete)
Farmacolgicos: Losartn hace 12 aos, hidroclorotiazida hace 15 aos,
ASA hace 8 meses
 Ingres a HUSVF el 02/02/2016 por cuadro de 2 das de rectorragia
con dolor gravativo intenso, no acompaada de diarrea ni otros
sntomas. Le solicitan paraclnicos el mismo da. Se hospitaliza y se le
programa ciruga (anastomosis termino-terminal) para el 05/05.
 Motivo de interconsulta por cardiologa: En el posoperatorio el 5 de
febrero el paciente cursa con regurgitacin de contenido intestinal, al
hacer la aspiracin del lquido se presenta bradicardia severa (25lpm) e
hipotensin (60/30mmHg) que reincide luego del manejo con atropina
por lo que repiten dosis doble de atropina ms adrenalina, esta vez con
mejora de signos vitales (FC 75, PA 115/65). Se traslada a UCI.
Enfermedad actual: Dolor moderado en flanco derecho hace 2 meses,
empeora en sedente, mejora en supino, responde bien a AINES.
 Se ordena ecocardiografa transtorcica
Se piden paraclnicos de control en la noche
Se ordena valoracin por cardiologa
El 6 de febrero, el paciente cursa con una FC de 178lpm, lo que hace
pensar en un sndrome taqui-bradi, sin embargo no se toma EKG ni se
describen las caractersticas, la duracin ni el contexto.
Se inicia manejo con metoprolol 50mg y analgsicos
 El 7/02 cardiologa solicita holter de 24 horas y control en 2 das. No
encuentran criterios de bradi-taqui, Ritmo sinusal de base con perodos
de fibrilacin auricular .

Por medicina crtica se hace placa de trax que muestra silueta cardaca
aumentada de tamao y prominencia de la vasculatura pulmonar.
 8/02: Suspenden lquidos endovenosos, inician va oral. Paciente la
tolera adecuadamente, sin dolor, deambulando. Medicina del dolor
decide suspender bomba de morfina, dejando tramadol y acetaminofn.
Medicina general le inicia enoxaparina profilctica y es trasladado a
salas.
A las 9:52 del mismo da llega reporte de ecocardiografa transtorcica
que reporta hipertrofia excntrica, estenosis e insuficiencia artica
moderadas, FE 61%, aurcula izquierda de 26cm2, aurcula derecha de
23cm2, lesin valvular artica con estenosis e insuficiencia, vlvula
bicspide tipo I.
 Con lo anterior, cardiologa concluye el 10 de enero los siguientes
diagnsticos:
1. Fibrilacin auricular paroxstica con riesgo emblico CHA2DS2VASc
de 1
2. Valvulopata asintomtica sin indicacin de cambio valvular
Luego de dejar frmula de antihipertensivos, se da el alta por
cardiologa, que lo cita en 2 semanas.
El 11 de febrero, Ciruga general indica que se debe hacer apertura de
herida quirrgica y curaciones con gasa hmeda diariamente, adems
de ejercicios con incentivo respiratorio y deambular.
 Nuestras compaeras del caso clnico van a ver al paciente el 12 de febrero, realizan
anamnesis y examen fsico completo:
Paciente consciente, orientado, alerta, adolorido
Pulso: 88/min, rtmico. FR 17/min. Temperatura 36.6C. Presin arterial 105/55
Trax: Murmullo vesicular conservado. Soplo cardiaco mesosistlico, audible en
foco artico grado II/IV, irradiado a cuello.
Abdomen depresible, blando, globoso, doloroso en Fosa ilaca izquierda, no irritado,
no defendido, cicatriz pararectal derecha sin complicacin, herida quirrgica
cubierta con apsito limpio. Latidos epigstricos presentes.
Temperatura de 36,9. Orina clara
Extremidades con pulsos perifricos presentes, buen llenado capilar
Edema grado I bilateral en MMII
Impresin diagnstica:
 Definicin

Arritmia que se origina a nivel de las aurculas, caracterizada por

una activacin desorganizada que lleva a una contraccin
inefectiva de la cmara auricular.

Caractersticas electrocardiogrficas: RR irregular, ausencia de

onda p uniforme o claramente distinguible, actividad auricular
irregular.
 Cmo se clasifica la
fibrilacin auricular de
nuestro paciente?
 Clasificacin
Basada en la duracin:
1. Fibrilacin auricular paroxstica: termina antes de 7 das.

2. Fibrilacin auricular persistente: ms de 7 das.

3. Fibrilacin auricular persistente de larga duracin: ms de 1 ao.

 Clasificacin
No basada en la duracin:
1. Fibrilacin auricular permanente: actitud teraputica.

2. Fibrilacin auricular de novo: al momento del diagnstico inicial.

3. Fibrilacin auricular recurrente: 2 o ms episodios

4. Fibrilacin auricular valvular

5. Fibrilacin auricular no valvular

 Fisiopatologa
Alteraciones en la arquitectura auricular: inflamacin, fibrosis o
hipertrofia. que se pueden desarrollar en enfermedad talles como HTA,
enfermedad arterial coronaria, enfermedad valvular, cardiomiopatas y
falla caradaca.

Aumento de presin en la aurcula izquierda Dilatacin de la cmara

auricular Aumento en el estrs de pared.

Requiere: sustrato anatmico y factor desencadenante (focos

ectpicos).
 Fisiopatologa
Apoyado por sistema nervioso autnomo:
1. Simptico: FA desarrollada en ejercicio y con estrs emocional.

2. Parasimptico: FA desarrollada en sueo o luego de ingesta copiosa

de alimentos.

Remodelamiento auricular: perpetuacin de la FA por la FA.

 Fatigabilidad
fcil

Dolor
Palpitaciones
torcico
Actividad simptica
Respuesta ventricular
inadecuada
Prdida de una contraccin
auricular coordinada con la
contraccin ventricular
Signos
clnicos de Disnea
falla cardiaca

Hipotensin,
mareos y
sncope
 Clasificacin de severidad de la FA de la Sociedad Cardiovascular Canadiense
Clase 0 Asintomtico respecto a la FA
Clase 1 Sntomas atribuibles a la FA que tienen mnimos efectos en la calidad de vida general del paciente.
Sntomas mnimos no infrecuentes
Episodio nico de FA sin sncope o falla cardiaca

Clase 2 Sntomas atribuibles a la FA que tiene un efecto menor en la calidad de vida del paciente
Conciencia leve de los sntomas en pacientes con FA persistente o permanente
Episodios ocasionales (menos de unos pocos al ao) FA paroxstica

Clase 3 Sntomas atribuibles a la FA que tiene un efecto moderado en la calidad de vida del paciente.
Conciencia moderada de los sntomas (la mayora de los das, en pacientes con FA persistente o
permanente.)
Episodios ms comunes (ms que cada pocos meses) o sntomas ms severos, o ambos en pacientes
con FA paroxstica.
Clase 4 Sntomas atribuibles a la FA que tiene un efecto severo en la calidad de vida del paciente.
Sntomas muy desagradables en pacientes con FA persistente o permanente
Episodios altamente sintomticos y frecuentes en pacientes con FA paroxstica
Sncope que se piensa que es secundario a la FA
Falla cardiaca congestiva secundaria a la FA.
Pulso irregular, disociacin entre FC y pulso

Variacin de la intensidad del primer ruido cardiaco

Pulso venoso yugular no regular

Desaparicin de un 4 ruido cardiaco que se auscultaba durante ritmo

sinusal
 Ecocardio-
grama

Laborato Rx de
rio Trax

Holter

Prueba
EKG de
esfuerzo
Estenosis Aortica
 Qu diagnsticos
diferenciales de fibrilacin
auricular conocen?
 Diagnsticos diferenciales
Taquicardias auriculares: ritmo no sinusal, frecuencia auricular >100
lpm, p con morfologa diferente o activacin auricular anormal.

1. Flutter o aleteo auricular: macroreentradas auriculares. Tres formas

de presentacin aleteo tpico horario, aleteo tpico reverso y aleteo
atpico.
 Diagnsticos diferenciales
2. Ectopias supraventriculares: tres o ms impulsos auriculares que se
originan en sitios distintos al nodo sinusal, lo cual implica ondas P de eje
y forma diferentes a las ondas de origen sinusal y segmento isoelctrico
entre las ondas P
 Diagnsticos diferenciales
3. Taquicardia atrial multifocal: arritmia poco frecuente, caracterizada
por ondas P de morfologa cambiante a intervalos irregulares con
frecuencia > 100 lpm. El ritmo ventricular tambin se hace irregular y
a primera vista semeja una fibrilacin auricular, pero una mirada
atenta permite observar las ondas P separadas por intervalos de lnea
de base isoelctrica
FENMENO DE ASHMAN
Manejo de la Fibrilacin
Auricular
Objetivos del tratamiento

Identificacin y tratamiento de cualquier

causa subyacente de la arritmia

Prevencin de fenmenos
tromboemblicos

Control de la respuesta ventricular o

regreso a ritmo sinusal
 Anticoagular o no
anticoagular a nuestro
paciente?
HAS-BLED PUNTUACIN DEFINICIN
HTA 1 PAS > 160mmHg
Funcin 12 Dilisis, trasplante, creatinina
Renal >200mcmol/L. Enfermedad
heptica crnica, bilirrubina
>2, transaminasas 3 veces
Funcin mayor a los valores de
Heptica referencia
ACV 1
Sangrado 1 Historia previa o predisposicin
INR lbil 1 Poco tiempo en metas
> 65 aos 1

Frmacos- 12 Uso concomitante de AINES,

Alcohol antiagregantes plaquetarios,
abuso de alcohol.
 Cul es el mejor medicamento antitrombtico en el
paciente?

Antiplaquetarios?

Anticoagulantes?
-Antagonistas VitK
-NACO
-HBPM
Y el Cncer?...
 J Am Coll Cardiol. 2014;63(10):945-953. doi:10.1016/j.jacc.2013.11.026

From: Insights Into Onco-Cardiology: Atrial Fibrillation in Cancer

Copyright The American College of Cardiology. All rights reserved.

 J Am Coll Cardiol. 2014;63(10):945-953. doi:10.1016/j.jacc.2013.11.026

From: Insights Into Onco-Cardiology: Atrial Fibrillation in Cancer

Table Title:
Epidemiological Evidence of AF in Patients With Cancer

Date of download: 2/28/2016 Copyright The American College of Cardiology. All rights reserved.
Lee A.Y., Rickles F.R., Julian J.A., et al; Randomized comparison of low molecular weight heparin and coumarin derivatives on the
survival of patients with cancer and venous thromboembolism. J Clin Oncol. 2005;23:2123-2129.
 Control de la respuesta
ventricular y estrategia de
mantenimiento a ritmo sinusal
Se justifica hacerle
cardioversin al paciente?

Y si se presenta sintomtico,
con respuesta ventricular
rpida..?
Terapia no farmacolgica
Ablacin de venas pulmonares
Ablacin de las venas pulmonares
Indicaciones de ablacin de venas pulmonares

Pacientes sintomticos X

Uso previo de medicamentos antiarrtmicos sin resultados positivos. X

Pacientes menores de 70 aos.
Pacientes con FA paroxstica o FA persistente con menos de 5 aos
de evolucin.
Especial cuidado en pacientes con comorbilidades (HTA, DM2,
valvulopatas, cardiopata isqumica.
Volumen de la aurcula izquierda menor a 130ml.
Dimetro anteroposterior de la aurcula izquierda menor a 50mm.
 Indicaciones de ablacin de venas pulmonares

Tabla 1. Clasificacin de candidato para la ablacin de FA segn predictores clnicos.

Arana E, Frutos M, Pedrote A. . Cules son las indicaciones actuales y los resultados de la ablacin de la fibrilacin auricular?. Cardiocore. 2010; 45.
 Resultados clnicos de la ablacin de venas
pulmonares
Amplio rango de eficacia encontrado en la literatura mdica (25% -
95%).
Resultados positivos entre el 65% y 77% en general.
10% - 40% de los pacientes con necesidad de otro procedimiento.
10% - 15% necesidad de tratamiento con medicamentos.
Menos de 5% de riesgo de complicaciones. Relacionadas con el
acceso vascular (1%), taponamiento (0,8%) o derrame pericrdico
(0,6%).
 Cierre percutneo de la orejuela izquierda

Perdida de la capacidad contrctil de la OI.

Dilatacin.
Enlentecimiento del flujo sanguneo.
Consecuencia: Aumento del riesgo de trombosis.
Cerca del 91% de los trombos de la AI se localizan en la OI.
 Cierre percutneo de la orejuela izquierda

https://www.youtube.com/watch?time_continue=152&v=1GWXBs-ly2k
Indicaciones
 Indicaciones

FA no valvular.
Alto riesgo de embolia.
Esperanza de vida mayor a 1 ao.
Pacientes anticoagulados que presentan hemorragia en los que no se
detectan lesiones tratables causantes del sangrado.
Contraindicaciones absolutas para el uso de anticoagulantes por largos
periodos de tiempo (hemorragias intracraneales).
 Criterios de exclusin ecocardiogrficos (ETE)

Orificio de entrada < 12,6 mm o > 28,5 mm.

Una profundidad de la orejuela < 10 mm.
Trombos presentes en la orejuela izquierda (en este caso iniciar
tratamiento con anticoagulantes y reevaluar al paciente en 12
semanas).
Manejo posterior al cierre de la orejuela izquierda

Doble antiagregacin plaquetaria con aspirina y clopidogrel durante los

3 primeros meses.
Utilizar IBP.
Profilaxis de la endocarditis infecciosa.
Se aconseja practicar ETE previa a la retirada de la doble antiagregacin
(que descarte la presencia de trombo o flujo turbulento alrededor del
dispositivo).
 Resultados clnicos del cierre de la orejuela izquierda

Tratamiento relativamente nuevo con pocos datos clnicos.

Reduccin de formacin de trombos y eventos tromboemblicos
cerca del 90%.
En la FA de caractersticas valvulares la reduccin de trombos y
posteriores accidentes embolicos del 10-%30%.
Menos de 5% de riesgo de complicaciones. Relacionadas con el
acceso vascular (1%), taponamiento (0,8%) o derrame pericrdico
(0,6%)
Ablacin del nodo AV con implantacin de marcapasos
 Generalidades

Segunda opcin teraputica si no se puede realizar la

ablacin de venas pulmonares.

Es un procedimiento sencillo, con alta tasa de xito

disponible en cualquier hospital que disponga de un
laboratorio de electrofisiologa.

Teraputica paliativa.
 Indicaciones generales del procedimiento

1. Pacientes con TA quienes presentan una frecuencia ventricular

inadecuadamente controlada.

2. Pacientes con TA sintomtica, que no toleran la medicacin o que no

deseen tomarla mas a pesar de que se encuentran controlados.

3. Pacientes con taquicardia de la unin no paroxstica sintomtica

refractaria a tratamiento farmacolgico que no toleren el medicamento o
para el paciente que no desee seguir siendo medicado.

4. Pacientes reanimados luego de muerte sbita debida a flutter atrial o

fibrilacin auricular con respuesta ventricular rpida en ausencia de una va
accesoria.
Seleccin de sitio y estimulacin ventricular con Marcapasos
posterior a la ablacin del nodo AV.
 Seleccin de sitio y estimulacin ventricular con Marcapasos
posterior a la ablacin del nodo AV.

El estudio PAVE ha demostrado superioridad de la estimulacin

biventricular respecto al pex ventricular derecho en trminos de
calidad de vida, funcin ventricular y otros parmetros hemodinmicos,
tanto en pacientes que permanezcan en ritmo sinusal como lo que se
mantenan en FA tras el implante del MP con y sin deterioro de la
funcin ventricular.
El MP con estimulacin en el haz de His, es una alternativa excelente
pues evita la asincrona intraventricular izquierda y no deteriora la
funcin ventricular, incluso recupera una y otra cuando existan
previamente
 En el caso de la fibrilacin auricular qu?

Pacientes con FA permanente con cardiopatas y dilatacin

de aurculas.

Pacientes con FA paroxstica en quienes se hayan realizado mltiples

intentos de ablacin de venas pulmonares o cierre de la aurcula
izquierda, que no tengan cardiopatas, que no sean mayores de 70 aos
y que el tamao de la aurcula se encuentre en rangos ecocardiogrficos
normales.
 En conclusin

La ablacin de venas pulmonares es el tratamiento de eleccin en la FA

Paroxstica en pacientes sin cardiopata y aurcula izquierda no
dilatada. No ha demostrado efectividad en pacientes con FA valvular,
FA permanente, con dilatacin auricular y cardiopata.

La ablacin del nodo AV seguida del implante de MP de estimulacin

obligadamente biventricular o en His sigue siendo un tratamiento
vlido.
GRACIAS