Caso Clnico de sesin acadmica

RESIDENCIA UMQ

PRESENTAN:
DRA. MAYRA GARCA MUOZ R2
DRA. ROCO HERNNDEZ R2

31-Mayo-17 CASO CLNICO. UMQ

Ficha de identificacin:
Nombre: CSZ
Genero: Masculino
Edad: 67 aos
Originario y residente en Monterrey
Ocupacin: Supervisor de personal
Fecha de ingreso: 22/Mayo/17
Motivo de consulta:

ICTERICIA + DISNEA
TA 100/70 FC 63 lpm FR 18 x T 37C Sat: 95% 18:55 Horas

NOTA PRIMER CONTACTO

Masculino de 67 aos de edad que acude por presentar

Ictericia de 1 da de evolucin adems de disnea de
medianos esfuerzos.
EF: Ictericia conjuntival, consciente, cooperador; campos
pulmonares con crepitos. Abdomen asignolgico, a tensin.
Afebril. Extremidades inferiores con edema (+).
IDx
PLAN
1. Dieta para hepatpata
2. CVS
3. Medicamentos:
1. Omeprazol 40 mg iv cada 24 horas
2. Ondasentron 8 mg iv DU
4. Paraclnicos
1. BH, QS, PFH
2. Tele de trax
5. Medidas generales
1. CGE y SVPT
2. O2 ppn a 3 lpm, si sat < 94%
3. Reportar eventualidades
6. Revalorar con resultados
 22/05/17 21:30 HORAS

Paraclnicos
LEUCOCITOS 8.5 10X3/UI

NEUTROFILOS 91.9 %
HEMOGLOBINA 20.2 g/dl
HEMATOCRITO 53.3 %
PLAQUETAS 104
GLUCOSA 71 mg/dl
CREATININA 2.78 mg/dl
DHL 342 U/L
BD >15 mg/dl
BT 25 mg/dl
TGO 156 U/L
TGP 116 U/L
SODIO 134 mEq/L
POTASIO 5.4 mEq/L
AMILASA 24 U/L
Nota intermedios TN
23/05/17 00: 10 Hrs
Paciente masculino con APP de Cirrosis Heptica de 2 meses
de evolucin.
Acude a urgencias por presentar 2 semanas de no consumo
alimentario y debilidad generalizada.
EF: Consciente, alerta, cooperador, Ictericia generalizada,
edema de miembros inferiores, Abdomen blando depresible,
no doloroso.
IDx: ?
PLAN: Pasa a sala, control metablico.
NOTA DE INGRESO A UA
23/05/17
06:30 Hrs
TA 100/50
FC 94 lpm
FR 22 rpm

MC: Se trata de paciente masculino de 67 aos de edad, el cual

acude por presentar astenia, adinamia, nuseas, desorientacin.
(Se realiza interrogatorio mixto, confiable)
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

- Tabaquismo negado.
- Etilismo (+) crnico aprox 50 aos de evolucin
consumo cada fin de semana llegando a la
embriaguez.
- Niega Alergias.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Cirrosis Heptica, Dx hace 1 semana, Tx Furosemide
Tab 40 mg, 2 cada 24 horas.
Qx: Resolucin de Fx Cadera izquierda <17a.
Hospitalizacin: <17a por procedimiento Qx ya
comentado.

Paciente previamente funcional con un BARTHEL 100

puntos
 PADECIMIENTO ACTUAL

23-05-17
Inicia hace 2 semanas con dolor abdominal, nusea sin llegar al 06:30 hrs
vmito, disnea, tos sin expectoracin, los sntomas se exacerban el TA: 100/50
domingo 21/05/17 presentando edema de miembros inferiores,
edema de abdomen, desorientacin, por lo que lo traen a urgencias
FC: 94
en donde presenta nuseas y vmito de escasa cantidad de color FR: 22
caf oscuro en 1 ocasin. Sat: 96
Dxtx: 72
Temp: ?
 EXPLORACIN FSICA

HABITUS EXTERIOR:
Paciente de edad aparente mayor a la cronolgica,
con coloracin ictrica de piel y mucosas,
ligeramente secas.
 EXPLORACIN FSICA

NEUROLGICAMENTE:
Alerta, con funciones mentales
conservadas, sin datos de focalizacin, sin
datos de meningismo. Apertura ocular
espontnea, pupilas isocricas,
normorreflcticas, sin desviacin de la
mirada, no movimientos oculares
anormales.
 EXPLORACIN FSICA
HEMODINMICO:
Sin aporte de vasopresores, PAM 66.7 mmHg, precordio con ruidos
cardiacos rtmicos de buena intensidad, buena frecuencia.
 EXPLORACIN FSICA
RESPIRATORIO:
Trax con campos pulmonares con
hipoventilacin en ambas bases, disminucin del
murmullo vesicular, sin uso de msculos
accesorios, sin datos de distrs respiratorio.
EXPLORACIN FSICA
ABDOMEN:
Abdomen: globoso a expensas de liquido de
ascitis, con edema de pared abdominal,
peristalsis presente y normal, blando,
depresible, doloroso a la palpacin profunda
en hipocondrio derecho y epigastrio, singo de la
Ola positivo, signo de rebote positivo, timpnico
a la percusin, sin datos de irritacin peritoneal.
 EXPLORACIN FSICA
EXTREMIDADES:
Anatmicamente ntegras, con edema de miembros inferiores, pulsos
distales presentes de buena intensidad.
 22/05/17 21:30 HORAS

Paraclnicos
LEUCOCITOS 8.5 10X3/UI

NEUTROFILOS 91.9 %
HEMOGLOBINA 20.2 g/dl
HEMATOCRITO 53.3 %
PLAQUETAS 104
GLUCOSA 71 mg/dl
CREATININA 2.78 mg/dl
DHL 342 U/L
BD >15 mg/dl
BT 25 mg/dl
TGO 156 U/L
TGP 116 U/L
SODIO 134 mEq/L
POTASIO 5.4 mEq/L
AMILASA 24 U/L
Impresin diagnstica?
PLAN:
Paciente hipotenso el cual se maneja con lquidos, se
inician medidas antiamonio con lactulosa, se solicitan
tiempos de coagulacin. Pendiente iniciar manejo con
diurtico, se solicita EGO. Pendiente pase a piso de
Medicina interna, familiares enterados.
Pronstico: malo para la vida y la funcin a largo
plazo.
Estado de salud: delicado con vigilancia.
IDx
Sndrome hepatorrenal
Cirrosis heptica
Encefalopata heptica Grado I
 05:55hrs INDICACIONES:
MANEJO INICIAL 1. DIETA PARA HEPATOPATA
2. CGE Y SVPT
Vigilar estado neurolgico
Vigilar estado hemodinmico
TA 2 veces por turno
O2 ppn a 4 lpm, sin Sat < 94%
Dxtx cada 4 horas, reportar < 80 mg/dl y > 180 mg/dl
Reportar eventualidades
Curva trmica
3. SOLUCIONES
Solucin Hartmann 500 cc para 1 hora
Solucin Hartmann 1000 cc para 12 horas
4. MEDICAMENTOS
Dextrosa 50% 50 cc DU
Omeprazol 40 mg iv cada 24 horas
Ondasentron 8 mg iv cada 8 horas PRN nuseas y vmito
Lactulosa 30 ml cada 8 horas VO
Acido ursodesoxiclico 1 tableta VO cada 8 horas
5. PARACLINICOS Y GABINETE
EGO
6. INGRESO A MEDICINA INTERNA

DR. ME UMQ
Nota evolucin TM 10:30 HORAS

TA 112/64 FC 72 lpm FR 20 rpm T 36.2 Sat 94% ES: DV

Masculino de 67 aos de edad cursando primeras 12 horas de EIH por presentar desorientacin, astenia, adinamia
e hiporreactividad.
En este momento el paciente se refiere asintomtico, niega nuseas, nieva vmito o alguna otra sintomatologa.
EF: Tinte ictrico en piel, mucosas y escleras, con presencia de estigmas hepticos. Neurolgicamente despierto,
bradilalia, orientado en persona, obedece ordenes simples, pares craneales integros, Fuerza muscular 4/5,
asterixis +, rueda dentada +, sensibilidad conservada, Babinski derecho presente. Hemodinmicamente estable
PAM 76, precordio ritmico, no soplos. CsPs adecuada entrada y salida de aire, no agregados patolgicos.
Abdomen globoso a expensas de liquido de ascitis, red venosa colateral, ausencia de vello, signo de la Ola +,
peristalsis disminuida, no doloroso a la palpacin, hepatomegalia de 2 cm por debajo de reborde costal, no
irritacin peritoneal. Extremidades anatmicamente ntegras, con presencia de eritema, hipertermia y dolor a la
digitopresin en regin ventral desde regin poplitea hasta ingle de MPD, pulsos presentes.
IDx:
Encefalopata heptica GII
Cirrosis heptica
Sndrome hepatorrenal tipo I
Celulitis de extremidad
inferior derecha
INDICACIONES TM INDICACIONES MDICAS
1. DIETA PARA HEPATPATA A TOLERANCIA
2. CVS
3. Medicamentos:
i. Omeprazol 40 mg iv cada 24 horas
ii. Ondasentron 8 mg iv cada 8 horas PRN nuseas y vmito
iii. Lactulosa 30 ml cada 8 horas VO
iv. Metronidazol 500 mg iv cada 8 horas
v. Acido ursodesoxiclico 1 tableta VO cada 8 horas
vi. Hepamerz 1 sobre cada 8 horas VO
vii. MNB Salbutamol 2 mg + 3 cc de SF .9% cada 8 horas
viii. Bencilpenicilina 1.2 millones Ui IV cada 6 horas (0)
4. Medidas generales
i. SVPT y CGE
ii. Monitorizacin cardiaca continua y oximetra de pulso
iii. O2 suplementario con puntas nasales a 3 lpm, mantener Sat
>94%
iv. Curva trmica
v. TA 2 veces por turno
vi. Dxtx por turno, reportar < 80 mg/dl y > 180 mg/dl
vii. Vigilar estado neurolgico
viii. Cuantificar ingresos y egresos
ix. Reportar eventualidades
5. Pendiente EGO
6. Ingresa a MI
NOTA DE EVOLUCIN VESPERTINA 15:00
TA 100/60 FC 74 FR 20 T 36 DV
En este momento paciente se encuentra despierto, con respuesta a
IDx:
estmulos verbales y dolorosos, desorientado, pares craneales y
funciones mentales superiores no valorables ya que no obedece
Encefalopata heptica GII
ordenes, fuerza muscular conservada, sensibilidad conservada,
babinski der +, asterixis, signo de la rueda dentada presente en Cirrosis heptica
brazo derecho.
PAM 70; Csps adecuada entrada y salida de aire, no agregados
Sndrome hepatorrenal tipo I
patolgicos.
Abdomen globoso a expensas de liquido de ascitis, no a tensin,
signo de la Ola +, peristalsis disminuida, no IP INDICACIONES: Sin cambios
Extremidades: ntegras, no edema.
PLAN: Paciente que presenta deterioro del estado
neurolgico, aun con encefalopata GII, sin embargo con
tendencia al progresin, continua con medidas antiamonio.
Vigente ingreso a MI. Pronstico reservado, se informa a
familiar.
NOTA DE EVOLUCIN NOCTURNA 23:01
SV ? TA 115/55 FR 22 T 36 IDx:
Masc 67, Actualmente se encuentra con evolucin trpida respecto
a turnos previos, puesto que ha deteriorado encefalopata de GII Encefalopata heptica GIII
a GIII a pesar de medidas antiamonio.
Cirrosis heptica
EF: Consciente sin embargo con tendencia a somnolencia, tinte
ictrico, fascies heptica. Asterixis, signo de la rueda dentada, Sndrome hepatorrenal tipo I
Fuerza muscular 4/5 simtrica en las 4 extremidades, No
focalizacin ni meningismo. Erisipela MPD
Cardiorespiratorio sin compromiso. Abdomen globoso a expensas
INDICACIONES: 23:50
de liquido de ascitis, no a tensin, no IP.
Ingreso a Gastro
Extremidades: pulsos distales presentes, llenado capilar <2 seg, BH, QS, TP, TTP
eritema de MPD en muslo y pierna. Vitamina K 1 amp IV cada 12 horas
PLAN: No ha tenido respuesta a Tx antimonio. Se Hepamerz 6 amp AF 500 SF P/24 h
decide ingreso a Gastroenterologa. Grave. Mal pronstico, Sol glucosada 5% 1000 p/24 h
familiares enterados. Espironolactona 1 tab vo cada 12 horas
 24/05/17 03:39 HORAS

Paraclnicos
LEUCOCITOS 6.9 10X3/UI

NEUTROFILOS 84.9 %
HEMOGLOBINA 18.2 g/dl
HEMATOCRITO 50 %
PLAQUETAS 126 06:45:
GLUCOSA <5 mg/dl Dextrocn
CREATININA 4.21 mg/dl IV DU

TP MUESTRA HEMOLISADA
TTP
EVOLUCIN
NOTA DE EVOLUCIN MATUTINA 24/5/17 10:28
TA 60/40 FC 70 FR 24 T 36.5 MG Dxtx 52
IDx:
Actualmente se encuentra en muy mal estado general, presentando
deterioro del turno previo al actual, con deterioro del estado Encefalopata heptica GV
neurolgico y hemodinmico, en anuria.
sec a Falla heptica aguda
EF: Ictericia de piel y tegumentos, reg edo de hidratacin.
Estuporoso, sin asterixis, sin rueda dentada, moviliza 4 Sndrome hepatorrenal tipo I
extremidades espontneamente, pupilas reactivas sin embargo no
sigue con la mirada, respuesta verbal incomprensible. Trax: Erisipela MPD
Murmullo vesicular disminuido, disociacin T-A y uso de musculos
accesorios, Sat 94% FIO2 21%;PAM 46, sin aminas vasoactivas,
Abdomen globoso a expensas de liquido de ascitis, no a tensin,
no IP. Extremidades: con llenado capilar retardado, eritema de
MPD en muslo y pierna.
PLAN: Inicia aminas perifricas, familiar no acepta invasin
por el momento. Muy grave.
 24/05/17 08:55 HORAS

Paraclnicos
GLUCOSA 78 mg/dl

TP MUESTRA INADECUADA, ENVIAR

TTP NUEVAMENTE
 INDICACIONES MDICAS

INDICACIONES TM 1.
2.
AYUNO
SOLUCIN GLUCOSADA 5% 1000 PARA 12 HORAS
3. SOLUCION HARTMANN 1000 CC PARA 2 HORAS IV
4. Medicamentos:
i. Omeprazol 40 mg iv cada 24 horas
ii. Ondasentron 8 mg iv cada 8 horas PRN nuseas y vmito
iii. Lactulosa 30 mg cada 8 horas VO
iv. Metronidazol 500 mg iv cada 8 horas
v. Espironolactona 1 tab vo cada 12 horas
vi. Furosemida 20 mg iv cada 12 horas
vii. Acido ursodesoxiclico 1 tab VO cada 8 horas
viii. Hepamerz 1 sobre cada 8 horas VO
ix. Bencilpenicilina 1.2 millones Ui IV cada 6 horas (0)
x. Dopamina 2 amp AF 100 sol gluc 5% pasar 20 ml/h DR
5. Medidas generales
i. SVPT y CGE
ii. Monitorizacin cardiaca continua y oximetra de pulso
iii. O2 suplementario con puntas nasales a 3 lpm, si Sat <94%
iv. Semifowler
v. TA 2 veces por turno
vi. Dxtx por turno, reportar < 80 mg/dl y > 180 mg/dl
vii. Vigilar estado neurolgico y patrn respiratorio
viii. Cuantificar ingresos yegresos
ix. Reportar eventualidades
6. Ingresa a MI
NOTA DE EVOLUCIN VESPERTINA 16:20
TA 53/24 FC 78 FR 19 T 35.6 Sat 80% MG
IDx:
En el turno previo presenta de forma sbita deterioro neurolgico,
hemodinmico y respiratorio. Presenta hematemesis abundante Choque hipovolmico
persenciado por personal por lo que requiri manejo avanzado de
va area, colocacin de CVC y apoyo de aminas.
hemorrgico G IV
EF: Neurolgico sin sedacin, G: 3 puntos, reflejo nauseoso STDA Variceal activo
disminuido, tusgeno disminuido, deglucin ausente, pupilas
isocricas, hiporreflecticas, reflejo corneal presente, babinski Enfermedad hepatorrenal
ausente, RASS -4; Con apoyo de aminas vasoactivas TA 53/24
PAM 33 RsCs arrtmicos, bajo tono e intensidad, llenado capilar >5
seg, pulsos distales no palpables. Tubo orotraqueal conectado a
VM en modo V-CMV Hipoventilado, estertores gruesos
diseminados. Abdomen: sonda orogastrica con gasto hemtico.
Sonda Foley sin gasto urinario.
PLAN: MUY grave, mal pronstico a corto plazo, familiar
informado.
DEFUNCIN 17:58
CHOQUE
HIPOVOLEMICO G IV
STDA ACTIVO
VARICEAL
CIRROSIS HEPATICA
FIN