Insuficiencia

Heptica Aguda
Definicin:
La insuficiencia heptica es una enfermedad multiorganica de
etiologa diversa caracteriza por un dao heptico grave y sbito,
potencialmente reversible, en un hgado previamente normal, con
una duracin de la enfermedad menor de 26 semanas.

Ausencia de enfermedad heptica grave

Hepatitis aguda (>ALT/AST) junto con elevacin del INR (>1.5)
Encefalopata
Duracin de la enfermedad

Acute Liver Failure; A Dangerous and Challenging Syndrome, Cambay Aly, Gerked Guido, EMJ Hepatol, Mayo del 2014, paginas 91-98
 Clasificacin de O 'Grady
Hiperaguda Aguda Subaguda

Menos de 7 dias 7 a 21 dias 21 dias a < 26 semanas

Coaugolopatia Grave Coagulopatia moderada Coagulopatia Leve
Ictericia leve Ictericia moderada Ictericia Severa
Hipertensin Hipertensin Hipertensin
intracraneal moderada intracraneal moderada Intracraneal moderada
Buena sobrevida sin Moderada Escasa supervivencia sin
necesidad de trasplante sobrevivencia sin necesidad de trasplante
de emergencia necesidad de trasplante Causa mas frecuente:
Causa mas frecuente: heptico de emergencia Frmacos distintos a
Paracetamol, hepatitis Causa mas frecuente: paracetamol
AyE Hepatitis B

Insuficiencia Heptica Aguda; Conceptos Actuales, Garrillo Esper Raul, Yarun Leo Jhonattan, Rev Investigacion Med Sur Mex, Abril-Junio
2012, Pag 76-87.
Clasificacin Child Pugh
Epidemiologia
1-6/1,000,00 de casos por ao
2000 muertes ao en EUA
Pases en vas de Desarrollo: + Frecuente Viral (VHA, VHE)
Pases desarrollados: + Frecuente Inducidas por
medicamentos (Paracetamol)

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Etiologa
Intoxicacin Idiosincrtica, Paracetamol, Extasis, Amanita, Fenprocumon
, tetraciclinas, Halotenos, Isoniacida, Drogas anabolicas
Hepatitis viral VHA, VHB, VHD, VHE, VEB, CMV, VHS
Metabolico Enf. Willson, Def. de Alfa- 1 Antitripsina, Hemocromatosis
Vascular Sx Budd-Chiari, Isqumico, Enf Venosa Oclusiva
Inmunolgicas Autoinmune, Enfermedad de Injerto contra Husped

Embarazo Sx de HELLP, Falla heptica aguda en el embarazo

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Fisiopatologa
Apoptosis y necrosis de hepatocitos de forma masiva que
reduce la capacidad de regeneracin del hgado
Cardiovascular: >IL-6 e IL-8, >ON, lesin endotelial.
Hipotensin arterial, por disminucin de las resistencias vasculares,
hipovolemia relativa.
Intensa vasodilatacin del lecho esplnico.
Renal: Falla renal (30-70%)
Sepsis,
CID
Necrosis tubular aguda
Sndrome hepatorrenal

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Fisiopatologa
Coagulopatias: Mayor tendencia
hipercogulabilidad
Disminucin de los factores II, V, VII, X y
Fibringeno
Disminucin de las Protenas C, S y Antitrombina
III
Trombocitopenia marcador pronostico

Sepsis: Sec. Estado alterado de la inmunidad

Alteraciones de los neutrofilos y celulas de Kupffer
Hipocomplementemia, Alt Opsonizacion
Translocacin Bacteriana (Infecciones
Polimicrobianas)
Precipita la encefalopatia
Infecciones oportunisatas (Candida y Aspergillus)

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Fisiopatologa
Neurolgico: Encefalopata heptica y edema cerebral
Acumulacin de amonio
Disfuncin de las vas Glutaminergicas, Serotoninergicas y
Noradrenergicas
Cambios osmticos neuronales
Disfuncin de la barrera hematoencefalica
Acumulacin de agua intersticial y edema de los atrocitos
Aumento de la PIC
Nutricional: Estado hipercatabolico intenso
Glucolisis acelerada
Disminucin de los depsitos de glucagon
Menor Gluconeogenesis y Glucogenolisis
Alt hidroelctroliticas: Hipomagnesemia, hipocalemia,
hipofosfatemia.
Alt. Metabolismo de la Vitamina K
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Exploracin Fsica
Estado mental alterado
Ictericia
Hipotensin o choque
Hemorragia de mucosas y
sitios de puncin
Petequias
Ascitis
Esplenomegalia
Ausencia de matidez a la
percusin del HD
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 Diagnostico
Elevado ndice de sospecha
Interrogatorio dirigido
Exploracin fsica
Paraclinicos
USG Doppler: Flujos venosos suprahepaticos, Masas abdominales o hepaticas
Biopsia: Controversial
Tomografia Axial Computada

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 Diagnostico
Paraclinicos

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 Manejo
No existe un terapia nica para mejorar el resultado de todos
los pacientes.
Si el paciente presenta alteraciones en el estado de conciencia
requiere de manejo por UCI, ya que la condicin clnica puede
deteriorarse rpidamente .
Requiere una vigilancia estrecha de los signos vitales y
mediciones de laboratorios
Los niveles de aninotransferasas no se correlacionan con la
clnica

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Manejo: Intoxicacin por
Paracetamol
Su toxicidad es dosis dependiente:
>10gms/dia o 150mgs/kg

En relacin con su metabolito N- Acetil- p-benzioquiniona.

La N-Acetilcisteina es un precursor de glutation, repleta sus

depsitos y se une al metabolito toxico, favoreciendo su
depuracin.

Debe administrarse en las primeras 8 10 horas de su ingesta

Puede ser til en otras causas distintas del paracetamol.

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Manejo: Intoxicacin por
Paracetamol
Administrar Carbn Activado antes de NAC
1gm/kg por VO o SNG

NAC VO o SNG: 140mgs/Kg (Diluido en Sol. Glucosada 5%) (Dosis

inicial)
Despus 70mgs/Kg cada 4 horas
NAC IV: 150mgs/Kg por 15min
Despus 50mgs/kg por 4 horas seguidas de 6mg/kg/hr

Por cunto tiempo? Controversial , por 72 horas o hasta

realizarse el trasplante, mejora espontanea (INR <1.5) o
muerte.

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Encefalopata heptica

Sndrome que incluye un espectro amplio de manifestaciones neuropsiquiatricas

secundarias al efecto txico sobre el SNC de sustancias que en condiciones normales
son eliminadas por el hgado.

Potencial carcter reversible con la normalizacin de la funcin heptica, la correccin

de la derivacin porto-sistemica si existe, o con el tratamiento de sus factores
desencadenantes
Encefalopata heptica

Factores predisponentes: Insuficiencia heptica o shunt

portosistemico

Factores determinantes: Amoniaco o manganeso

Factores desencadenantes: Infecciones, HTDA, estreimiento,

comidas hiperproteicas, insuficiencia renal, DHE y del
equilibrio cido-base o el empleo de diurticos o sedantes
Encefalopata heptica: Patogenia

Es el paso de sustancias nitrogenadas (amoniaco) procedentes del intestino el que

condiciona una alteracin de la funcion cerebral.

Estos compuestos acceden a la circulacin sistmica como resultado de una alteracin

de la funcin heptica y/o de la presencia de shunts portosistemicos

Una vez en el SNC, producen alteraciones en la neurotransmision que dan lugar a

alteraciones del comportamiento y de la consciencia.

Amoniaco factor esencial

 Clasificacin Encefalopata:
Criterios de West Haven
0 No se detectan sntomas clnicos

Confusin leve, apata, agitacin, ansiedad, euforia, inquietud,

I alteraciones del sueo. Temblor fino, coordinacin ms lenta, asterixis.

Somnolencia, letargo, desorientacin, conducta inadecuada. Asterixis,

II disartria, reflejos primitivos, paratona atxica

Somnolencia, confusin mental, conducta inadecuada

III Hiperrreflexia, Babinski +, incontinencia, mioclona e hiperventilacin

Coma
IV
Insuficiencia Heptica Aguda; Conceptos Actuales, Garrillo Esper Raul, Yarun Leo Jhonattan, Rev Investigacion Med Sur Mex, Abril-Junio
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 Manejo: Encefalopata
heptica
Edema cerebral y la hipertensin intracraneal est relacionado
con la gravedad de la encefalopata heptica.

Grado de encefalopatia Probabilidad de HIC

Grado I-II Rara vez
Grado III 65%
Grado IV 75%

Grado I: Se puede tratar en piso con valoracin frecuente del

estado neurolgico
Grado II: Transferir a Unidad de Cuidados Intensivos
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 Manejo: Encefalopata
heptica
Lactulosa: Niveles de amnico arterial >200mcg/dl se asociando
herniacin cerebral.

La administracin enteral de lactulosa puede prevenir y tratar el

edema cerebral

Se observ que en los pacientes los que recibieron manejo con

lactulosa tiene un aumento en la supervivencia sin embargo no
hay diferencia en el grado de encefalopata.
Dosis:
Oral o SNG 45ml cada 8 a 12 horas
Enema 200-300ml en 800-1000ml de agua, manteniendo por lo menos
5 min en el recto y el paciente en decbito lateral.

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the Study of Liver Diseases.
 Manejo: Encefalopata
heptica
Encefalopata Grado III/IV: Requieren intubacin y asistencia
mecnica ventilatoria.

Propofol: sedante de eleccin mejorar la PIC, usar a dosis

pequeas.
Dosis de carga IV: 0.25 1 mg/kg
Mantenimiento IV: 10 50 mcg/kg/min

Posicin de la cabeza con elevacin a 30.

Evitar los estmulos doloroso, valorar administracin de
analgsicos de accin corta
Evitar maniobras que incrementen la presin intratoracica , uso de
lidocana durante la succin.

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 Manejo: Encefalopata
heptica
Convulsiones: Incrementan la PIC, causan hipoxia cerebral y
contribuyen al edema.
Fenitoina: Dosis de Impregnacin por va IV 10 - 20 mg / kg, a 50
mg/min, durante 20 minutos, en solucin salina.
Dosis mantenimiento: 1-3 mg/kg/minuto
Midazolam: Impregnacin 0.03-0.3 mg/kg en incrementos de 1-2.5
mg
Mantenimiento: 0,03-0,2 mg/kg/h.
Uso profilctico de feniotina no mejora la supervivencia , sin
embargo durante la autopsia se observo una notable
disminucin del edema cerebral.

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the Study of Liver Diseases.
Ascitis

Pla Espinosa Z. Patologa heptica.

SEMERGEN 2004;30(11):564-79.
 Ascitis

Obstruccin
postsinusoidal
Hipoalbuminemia
Disminucin de la
presin osmtica.

Pla Espinosa Z. Patologa heptica. SEMERGEN 2004;30(11):564-79.

Ascitis
Clasificacin de la ascitis del International Ascities Club y
manejo teraputico:
1. Grado I: Ascitis leve, solo detectable por ecografia. No
precisa tx
2. Grado II: Ascitis moderada, evidente con distensin simtrica
del abdomen. Restriccin de Na y diurticos
3. Grado III: Ascitis muy importante, con marcada distensin
abdominal o a tensin. Paracentesis, seguida de restriccin
de Na y diurticos.
 Tcnica de paracentesis

Las indicaciones para paracentesis teraputica son la ascitis a tensin y la ascitis

refractaria.
 Manejo: Trasplante
El trasplante heptico urgente est indicada en la insuficiencia
heptica aguda donde los indicadores de pronstico sugieren
una alta probabilidad de muerte

De 6362 trasplantes realizados al ao solo 384 se realizaron en

px con IHA

La sobrevida aun ao es de 82% en px con IAH a diferencia de

88% en enf. portadores de hepatopata crnica

El tiempo ideal de espera es mximo 3.5 das

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the Study of Liver Diseases.
 Manejo: Trasplante

AASLD Position Paper: The Management of Acute Liver Failure: Update 2011 William M. Lee y Col The American Association for
the Study of Liver Diseases.
Conclusiones
En nuestro medio la causa mas comn de IHA es la
intoxicacin por paracetamol.
Ante la duda iniciar manejo con NAC
Valoracin frecuenta del estado de conciencia, debido a su
rpida evolucin.
Ingreso a UCI con Encefalopata grado II
El trasplante heptico es poco viable en Mxico