HEMORRAGIA UTERINA

ANORMAL

Dr. Luis Hidalgo

Profesor Principal De Ginecologia y Obstetricia
Facultad de CCMM
UG y UCSG
2014

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 HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL

Presencia de sangrado excesivo y prolongado que

se presenta durante un ciclo o de manera peridica
Todo sangrado que no corresponde a un ciclo
menstrual normal, teniendo como elemento clnico
gua el algoritmo menstrual del ltimo ao.

ORGANICA: Cuando existe base orgnica de lesin.

DISFUNCIONAL: Cuando el trastorno carece de causa

anatmica u orgnica de lesin, y es debida a un trastorno

menstrual.

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 HUA: FISIOPATOLOGIA

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HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL ORGANICA
COMPLICACIONES DEL EMBARAZO:
Aborto: amenaza de aborto, aborto irreversible

Embarazo ectpico

Mola

INFECCIONES
ETS: Vulvovaginitis, cervicitis, endometritis

Condilomas, lesiones ulcerativas

TRAUMATISMOS
Abuso sexual, masturbacin, tampones

ALTERACIONES ANATOMICAS

Miomas uterinos, Tumores funcionales, plipos

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HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL ORGANICA

ENFERMEDADES SISTEMICAS:
Discrasias sanguneas: prpura trombocitopnica,
enf. De Von Willebrand, dficit de protrombina,
hiperesplenismo, anemia aplsica, leucemia, dficit
de factores de coagulacin,sepsis grave.
Disfuncin tiroidea, suprarrenal, cirrosis, nefropata
(dilisis).
FARMACOLOGICAS
Anticonceptivos hormonales: inyectables
mensuales, ACO (minidosis), ACO a base de
progestinas: oral, inyectable, implantes
(depoprovera, norplant)
Anticoagulantes

Frmacos psicotrpicos

DIU
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 HEMORRAGIA UTERINA
DISFUNCIONAL
OVULATORIA
ANOVULATORIA
OVULATORIA
Menstrual disfuncional
Cuerpo lteo persistente
Descamacin irregular del endometrio
Ciclos cortos

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 HEMORRAGIA UTERINA
DISFUNCIONAL
ANOVULATORIOS FISIOLOGICAS:
Perimenarquia

Perimenopausia

PATOLOGICAS: CENTRALES:
Inmadurez del eje H-H-O (90%)

Alteraciones traumticas, txicas e infecciosas

Sndrome de Stein-Leventhal

Factores psicgenos: stress, ansiedad, traumas,

emocionales
Farmacodependencia

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 MANEJO DE LA H.U.A.

A traves de la historia clinica, examen fisico, y

elementos auxiliares de diagnostico,
descartar base organica de lesion y de
acuerdo a ello instaurar el tratamiento.

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 ELEMENTOS AUXILIARES DE DIAGNOSTICO

LABORATORIO CLINICO
EXAMENES BASICOS
Biometria hemtica
Grupo sanguneo y factor RH
Coagulograma:
TP, TTP, Plaquetas, Fibringeno
Si la hemorragia es grave, persistente o el estudio inicial es
anormal
Antigeno del factor de V. Willebrand
Actividad del factor VIII, XI
Estudios de agregacin plaquetaria
Puncin medular
Si sospecha enfermedades sistmicas o endocrinopatas
Bioqumicos
Hepatograma
Hormonales
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 ELEMENTOS AUXILIARES DE DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICO POR IMAGENES

Ecografa bidimensional y
tridimensional
Histerosonografa
Ecodopler
TAC Y RMN
ENDOSCOPIA
Vaginoscopa
Histeroscopa
Laparoscopia
PATOLOGIA
Citologa
Colposcopia y Biopsia dirigida
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 EVALUACION DIAGNOSTICA

H. U. D. OVULATORIA
ASPECTOS CLINICOS BASICOS:
El sangrado es de aspecto menstrual.

No suele ir precedida de oligomenorrea o amenorrea.

Salvo la hemorragia menstrual, el flujo menstrual no

suele presentar caractersticas hemorrgicas

Usualmente va precedida de sntomas

premenstruales y/o dismenorrea

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 HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL
HEMORRAGIA MENSTRUAL DISFUNCIONAL
FISIOPATOLOGIA
Con respecto a la HUAD por alteraciones de factores intrnsecos del
endometrio tenemos:
1.- Morfologa Vascular Anormal.
2.- Defectos de coagulacin locales:
* fibrinlisis aumentada
* sntesis de prostaciclina
* secrecin de heparina
* anomalas plaquetarias
3.- Anomalas en la funcin y nmero de lisosomas.
4.- Metabolismo alterado del cido araquidnico.
* secrecin de prostaciclina
* secrecin de PGE2.
* posible alteracin de los leucotrienos.
5.- Alteraciones de la produccin local de citoquinas.
* alteraciones de la funcin migratoria de los leucotrienos.
* alteraciones de citoquinas producidas localmente como interleuquinas,
factor de necrosis tumoral, interferon y perforinas
6.- Alteraciones de las proteinasas y antiproteinasa como metalo-proteinasas
de matriz.
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 MANEJO DE LA HEMORRAGIA UTERINA
ANORMAL

Hemorragia menstrual disfuncional.

Descartar coagulopata.
Se requiere estudios de cribado de la
coagulacin.
Enfermedad de Von Willebrand trastorno ms
frecuente.
Tratamiento: Anlogos de la vasopresina:
Desmopresina ( 0.3 mcg/kg ): Incremento
sustancial de Factor VIII y Factor de Von
Willebrand.

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 MANEJO DE LA HEMORRAGIA UTERINA
ANORMAL

Hemorragia menstrual disfuncional.

Informacin; aliento
Suplemento de hierro
AINES: Disminuyen intensidad del sangrado
en 20-40 %.
Acido mefenmico, Ibuprofeno, Naproxeno
Acido tranexmico: 0.5-1g. cada 8 horas
Anticonceptivos orales combinados 3-6
ciclos

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 MANEJO DE LA HEMORRAGIA UTERINA
ANORMAL OVULATORIA
CUERPO LUTEO PERSISTENTE (Enf. De Halban)
Descartar embarazo ectpico
Reposo absoluto
Primolut- nor ( Nortetisterona ) 10 mg 2/da por 20
das; esperar la menstruacin y administrar
anovulatorios por 3 ciclos
Reposo absoluto 2 semanas
Si existe dolor agudo y/o signos de hemorragia
interna: ciruga (laparotoma o laparoscopia)

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 MANEJO DE LA HEMORRAGIA UTERINA
ANORMAL

DESCAMACION IRREGULAR DEL ENDOMETRIO

Se confirma por biopsia o eventualmente post

presuncin clnica
Dos fases: primera practicar legrado
hormonal: Primosiston: una IM, lo cual
suspende el sangrado. Terminado el mismo,
esperar regla y venida esta fase dos:
anovulatorios 3-4 ciclos

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MANEJO DE LA HEMORRAGIA UTERINA
ANORMAL
ANOVULATORIA.

CARACTERISTICAS CLINICAS DEL SANGRADO

GENITAL ANOVULATORIO:
La sangre no presenta aspecto menstrual
No suelen existir sntomas premenstruales y/o
dismenorrea
Suelen ir precedidos de oligomenorrea o
amenorrea
En su mayora se presentan en edades extremas de
la vida reproductiva
La hemorragia suele ser abundante, en ocasiones
muy severa
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 HUA EN LA ADOLESCENCIA
Problema clnico frecuente (50% de consultas ginecolgicas; segunda
luego de las leucorreas).
Causa de 10 a 25% (todas HUA). Un estudio realizado en 331
mujeres report 15.4 % de trastornos menstruales vinculados a HUA.
Otros (Swaky et al.1990 ) informan hasta 52.36 %.
Un estudio a 90 nias sanas durante 5 aos postmenarquia encontr
que cifras de E2, P, FSH y LH estaban por debajo de las
correspondientes a adultas normales en el primer ao. Para el 5to
ao todos los valores normales excepto la P que persista en 20%
anormal.
Los ciclos menstruales pueden variar en los 3 aos posteriores a
menarquia, luego tienden a regularizarse.
55 a 82 % de ciclos anovulatorios en primeros 2 aos, hacia el cuarto
ao solo 20 % persistan como tales.

Wagner C et al. Caractersticas del ciclo menstrual. 2002.

Noriega et al. Med. UNAB. 2005.
Minjarez D et al. Temas actuales de Gin. y Obstet. 2000
Chuong CJ et al. Am J Obstet Gynecol 1996.- WHO.J Adolesc Health Care 1986
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Gidwani GP. Et al. J Reprod Med 1984
MANEJO DE LA HEMORRAGIA UTERINA
ANORMAL

ADOLESCENTE SIN ACTIVIDAD SEXUAL CON

SANGRADO LEVE A MODERADO
Estudios hematimtricos, G.S. y coagulograma
Soporte psicoemocional
Calendario menstrual
AINES.
Hierro y cido flico
Progestgenos del 16 al 25 da del ciclo
ACO

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MANEJO DE LA HEMORRAGIA UTERINA
ANORMAL

ADOLESCENTE SIN ACTIVIDAD SEXUAL CON SANGRADO

MODERADO A SEVERO

Estudios hematimtricos, G.S. y coagulograma

Hematcrito bajo 28%: Internacin.
Colocacin de va, evaluar signos vitales, transfusin
TERAPEUTICA
Acido Tranexamico: 500 mg cada 6-8 hors, 2-3/d

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MANEJO DE LA HEMORRAGIA UTERINA
ANORMAL

ADOLESCENTE SIN ACTIVIDAD SEXUAL CON SANGRADO

MODERADO A SEVERO

Premarin (EEC): 1.25-2.5 mg c/6hr primeras 24 hrs; luego

disminuir progresivamente; cuando ha disminuido a 1.25 mg
diario, MPA (provera) 10 mg simultneamente por 10 das;
esperar la regla y de all en adelante administrar el
progestgeno del 14 al 25vo da del ciclo, y as sucesivamente
por 4-6 ciclos y evaluar.
ACO: 4 tab cada 6 hasta 24 horas de parar el sangrado ( no
mas de 48 hs ), luego 3 diarias por 3 dias, 2 por 2 dias y una
por 21 dias; luego deprivacin , espera 7 das y continuar con
dosis usual 3-6 ciclos o ms.
Acido tranexamico

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MANEJO DE LA HEMORRAGIA UTERINA
ANORMAL
ADOLESCENTE DE CUALQUIER EDAD CON
SANGRADO DE SEVERA INTENSIDAD CON O SIN
ACTIVIDAD SEXUAL
Legrado uterino diagnstico y teraputico
Enviar muestra a patologa y esperar resultado
Si el resultado informa hiperplasia de endometrio sin
atipias en mujeres con deseo reproductivo: induccin
de ovulacin: Clomifeno, gonadotropinas
Sin deseos reproductivos: anovulatorios
Alternativa: aMP 10 mg. del da 14 al 25 por 6 ciclos
(da uno = al primer da del legrado)

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EVALUACION Y MANEJO DE LA HUA EN LA EDAD
ADULTA
DESCARTAR BASE ORGANICA DE LESION A TRAVES
DE LA HC, EXAMEN FISICO Y ELEMENTOS AUX. DE
DIAGNOSTICO
Legrado uterino diagnstico y teraputico ( en
especial sies mayor de 35 anos ).
Enviar muestra a patologa y esperar resultado
Si el resultado informa hiperplasia de endometrio sin
atipias en mujeres con deseo reproductivo: induccin
de ovulacin: Clomifeno, gonadotropinas
Sin deseos reproductivos: anovulatorios
aMP 10 mg. del da 14 al 25 por 6 ciclos (da uno = al
primer da del legrado)
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EVALUACION Y MANEJO DE LA HUA EN LA EDAD
ADULTA
SI LA BIOPSIA DE ENDOMETRIO PRESENTA
HIPERPLASIA CON ATIPIAS
Procedimiento a seguir: Histerectoma.
Alternativa:

Ablacin por Histeroscopia.

Deseo reproductivo:
Progestgenos en altas dosis:

Acetato de megestrol 40 a 80 mg diarios o

MPA 40-60 mg. diarios por 3 a 6 meses.

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 EVALUACION Y MANEJO DE LA HUA EN LA
PERIMENOPAUSIA
DEPENDE DE LA ETAPA DEL CLIMATERIO, DE LA
INTENSIDAD DEL SANGRADO Y EL ESTADO
HEMODINAMICO Y DEL DIAGNOSTICO
HISTOPATOLOGICO
Hemorragia Ovulatoria. AINES, ACO.
Hiperplasia sin atipias
Sintomtica: E/28das, asociado a progestgenos
ltimos 12 das.
No sintomtica: progestgenos 12 das ciclo.
Necesidades reproductivas:
ACO baja dosis
DIU con LNG.
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 EVALUACION Y MANEJO DE LA HUA EN LA
PERIMENOPAUSIA
DEPENDE DE LA ETAPA DEL CLIMATERIO, DE LA
INTENSIDAD DEL SANGRADO Y EL ESTADO
HEMODINAMICO Y DEL DIAGNOSTICO
HISTOPATOLOGICO
Menopausia
Endometrio proliferativo o hiperplasia sin atipias.

Sintomtica: E/28das, asociado a progestgenos

ltimos 12 das.
No sintomtica o intolerancia a E.: progestgenos 12

das ciclo.
Asociacin estrgeno/progestgeno continua.

Postmenopausia.

Antes de 5 aos: Idem menopausia

Luego de 5 aos. Observacin

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 EVALUACION Y MANEJO DE LA HUA EN LA
PERIMENOPAUSIA
DEPENDE DE LA ETAPA DEL CLIMATERIO, DE
LA INTENSIDAD DEL SANGRADO Y EL
ESTADO HEMODINAMICO Y DEL
DIAGNOSTICO HISTOPATOLOGICO
Hemorragia con atipias:
Histerectomia

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EVALUACION Y MANEJO DE LA HUA EN LA EDAD
ADULTA Y PERIMENOPAUSIA
SI LA BIOPSIA DE ENDOMETRIO PRESENTA
ENDOMETRIO SECRETOR
Procedimiento a seguir:
AINES
Anovulatorios.

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 EVALUACION Y MANEJO
A toda paciente con H.U.A. en la
perimenopausia, deber descartarse base
orgnica de lesin a travs de una H.C. y
E.F. minucioso.
La biopsia de endometrio no debe ser omitida.
Para no olvidar:
20 % de las HUA en la perimenopausia son
causadas por lesiones premalignas o
malignas ( Seltzer et al 1990 )

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 MUCHAS GRACIAS

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 CASO CLINICO
44 anos, casada, 3 hijos, 2 partos eutocicos, ligadura
hace 13, ant, personales y GO no relevantes;
hipertensa, toma betadipin una diaria;En 02/012
presenta oligomenorrea y aparente sint.
Premenopausica; le prescribieron Gynodian- Depot IM;
en 12/2012 consulta por menometrorragia precedido de
oligomenorrea; al examen: utero fibroadenomiosico,
anexos normales;Hto 25%;Se aplica Primosiston IM y
Venofer. Sangrado cede y se medica provera 10 mg 12
dias cad mes 6 ciclos.retorna el 13/01/013 y expresa
buena respuesta y decide suspender. En marzo
mancha en 3 ocasiones y desde el 27/03 menorragia
que no cede. Cual sera la conducta a seguir:;

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 CASO CLINICO

Conducta a seguir:
Legrado uterino diagnostico
Premarin 1.25 mg cada 6 horas
DIU con levonorgestrel ( Mirena )
Histerectomia
Acido Tranexamico: 500 mg cada 6 horas
23/07/17 32
 CASO CLINICO

En caso de no ceder el sangrado le conducta

preferible sera:
Ablacion endometrial
Histerectomia
Analogos de GnRH un ano
MPG 150 mg casa 3 meses un ano
Acetato de Ulipristol 3 meses

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