Tratamiento

quirrgico del reflujo

gastroesofagico.
Dr. Guillermo Len Merino.
Hospital ngeles del Pedregal.
 Por qu?
ERGE : Falla en la barrera antirreflujo.

ERGE : Manifestaciones clnicas derivadas

del reflujo de contenido gstrico y a los
sntomas y patrones de lesin tisular.

ERGE: Sntomas (Pirosis, regurgitacin

cida, disfagia, etc.)

HAP.
Dr.Guillermo Len Merino.
 Por qu?
Difcil
hasta que punto el reflujo
produce enfermedad.

Calidad de vida.

HAP.
Dr.Guillermo Len Merino.
 Epidemiologa.
La ERGE es la enfermedad esofgica
ms frecuente: Tiene presentaciones
mltiples, y afecta de entre el 30 al
40 % de la poblacin en algn
momento de su vida.

El sntoma inmediato y clsico es el

ardor de estmago con afeccin del 7
al 10 % de la poblacin todos los
das.
HAP.
Dr.Guillermo Len Merino.
 Epidemiologa.
Hasta un 60 % de los pacientes no tienen
enfermedad endoscpica (ERGE erosiva).

Muchas de las manifestaciones

extraesofagicas no se reportan o no se
tienen datos fidedignos de estos sntomas
(asma, tos crnica, laringitis, dolor torxico,
erosin dental, etc.) Sorprendentemente la
mayora de estos pacientes no tiene ardor
de estomago.

HAP.
Dr.Guillermo Len Merino.
 Presentacin clnica.
La ERGE se presenta en formas
clnicas diversas:
Los pacientes pueden
presentar sntomas esofgicos
con o sin indicios de lesin de la
mucosa esofgica y con o sin
indicios de reflujo patolgico de
cido cuantificable.

HAP.
Dr.Guillermo Len Merino.
 Presentacin clnica.
Otros pacientes pueden
presentar lesin de la mucosa
esofgica y complicaciones de
reflujo (estenosis, esfago de
Barrett) con sin sntomas.

HISTORIA CLINICA

HAP.
Dr.Guillermo Len Merino.
 Tratamiento.
La terapia de la ERGE ha avanzado en
los ltimos 30 aos.
Objetivos del tratamiento: eliminacin
o alivio de los sntomas.
La ERGE suele ser una enfermedad
crnica que puede persistir durante
toda la vida del paciente, por lo que
est justificado una terapia mdica
continua en estos casos.

HAP.
Dr.Guillermo Len Merino.
 Indicaciones.

1. Pacientes que no responden al tratamiento mdico

10 %.

2. Pacientes que precisan dosis crecientes de

medicamentos, y en los que progresa la enfermedad
a pesar de la terapia mdica.

3. Los pacientes que han demostrado necesitar una

terapia mdica agresiva a largo plazo (jvenes)

HAP.
Dr.Guillermo Len Merino.
 Indicaciones.
4. Pacientes que no desean someterse a una
terapia a largo plazo por el costo excesivo.

5. Pacientes que no siguen bien la terapia mdica.

6. Pacientes con esofagitis grado III IV, que

precisan en su mayor parte una terapia a largo
plazo y tienen un alto riesgo de presentar
complicaciones.

HAP.
Dr.Guillermo Len Merino.
 Indicaciones.
7. Pacientes con esofagitis de bajo grado I
y II, que presentan un esfnter
mecnicamente deficiente.

8. Pacientes con una gran hernia de hiato,

que a menudo no responden a la terapia
mdica.

9. Pacientes que sufren complicaciones de

ERGE: estenosis esofgica, esfago de
Barrett y graves sntomas pulmonares.

HAP.
Dr.Guillermo Len Merino.
 Indicaciones.
10. Pacientes con sntomas
respiratorios, como aspiracin,
neumona recidivante y
laringitis crnica. Solo un 50%
de estos pacientes tienen una
anamnesis de ardor de
estmago o muestra signos
endoscpicos de esofagitis de
reflujo.
HAP.
Dr.Guillermo Len Merino.
 Tratamiento.
Punto de vista quirrgico, Ciruga
antirreflujo: Si bien se disearon
mltiples tcnicas para resolver este
problema, actualmente solamente
tienen valor histrico.

Actualmente han quedado

procedimientos que han probado su
eficacia: Nissen, Toupet, Guarner.

HAP.
Dr.Guillermo Len Merino.
 Nissen.
Funduplicatura
total, 360
Cierre de pilares.
Fijacin del
estomago con
esfago.
Fijacin de la
funduplicatura
con pilares.

HAP.
Dr.Guillermo Len Merino.
Toupet.
Funduplicatura parcial
180
NO cierre de pilares.
Fija el fondo gstrico a
la crura diafragmtica.
Utiliza tanto cara
posterior como
anterior del fundus
para la plicatura.

HAP.
Dr.Guillermo Len Merino.
 Guarner.
Funduplicatura: Parcial 270
Cierre de hiato.
No Corte de vasos cortos.

Funduplicatura se realiza con cara

anterior del fundus gstrico.
La primera sutura de la
funduplicatura debe ser lo mas alta
posible.
HAP.
Dr.Guillermo Len Merino.
 Objetivo.
Laesencia del procedimiento
radica en la reduccin de una
hernia hiatal (reparacin del
hiato), y construccin de un
mecanismo valvular para
restablecer la competencia de la
unin gastroesfagica.

HAP.
Dr.Guillermo Len Merino.
 Controversias.
Actualmente los aspectos a
tratar con la ciruga antirreflujo
son:

Funduplicatura parcial o total.

Divisin de vasos cortos o no.
Hiatoplastia y calibracin.

HAP.
Dr.Guillermo Len Merino.
Funduplicatura abierta vs.
laparoscopica.

Complicaciones perioperatorias:
laparoscopica 10%, abierta 26.7%.
Tiempo Qx. mayor en laparoscopia.
Estancia hospitalaria menor en
laparoscopia 3.1 vs. 5.2 abierta.
Complicaciones postoperatorias
similares en ambos grupos
(recurrencia, disfagia,
reoperaciones)
HAP.
Dr.Guillermo Len Merino.
 Funduplicatura total
vs.
parcial.
Tiempo quirurgico similar (84.2
vs. 90.2 min)

Disfagia (16.8 vs. 9.3%)

Recurrencia (15.1 vs. 16.5%)

HAP.
Dr.Guillermo Len Merino.
 Hiatoplastia.
Pocos estudios que evalan este
aspecto.

Algunos estudios mencionan que el

desplazamiento anterior del esfago con
la hiatoplastia aumenta la disfagia.

Pero estos estudios apoyan la plastia de

hiato al reportar menor incidencia de
reoperacin en estos pacientes.

HAP.
Dr.Guillermo Len Merino.
 Sonda esofgica para
calibrar.

La mayora de los cirujanos la usan,

especialmente en procedimientos
de funduplicatura total.

Se han reportado complicaciones

como perforacin esofgica de 1%

HAP.
Dr.Guillermo Len Merino.
 [30 years' experience with posterior fundoplasty in the
treatment of gastroesophageal reflux (analysis of 1499
cases)]Guarner VChirurgie 1997; 122:443-8; discussion 448-9.

Funduplicatura tipo Guarner:

Disfagia 3.66%
Imposibilidad para vomitar 3.94%
Recurrencia del 12%

Periodo de 30 aos.

HAP.
Dr.Guillermo Len Merino.
Perforaciones.
Raro (1%)
Peligrosa si no se
reconoce
inmediatamente.
Mortalidad 20
50%
Tx. Cierre primario,
Posible cubrir con
la misma
funduplicatura.
HAP.
Dr.Guillermo Len Merino.
Hemorragias.
Raro, no llegan a
requerir
transfusiones.
Mecanismos:
Trocares, Vaso
corto, arteria crural
(lado izq.), trauma
heptico,
laceracin
esplnica.
Tx. Control
HAP.
Hemorragia.
Dr.Guillermo Len Merino.
Neumotorax.
Incidencia del 3%
Mecanismo:
Ruptura de la
pleura, diseccin
alta del esfago.
Tx. CO2
rpidamente
absorbido.

HAP.
Dr.Guillermo Len Merino.
Lesin de Nervio Vago.
Raramente
reportado no
detectado.
Diseccin del
esfago lesin.
Tx. Tener cuidado
en la identificacin
de las dos ramas
vgales.

HAP.
Dr.Guillermo Len Merino.
Conclusiones.

HAP.
Dr.Guillermo Len Merino.