Presentasi Kasus

Dokter Pembimbing :
dr.Yvonne Marthina, SpA

Dibuat Oleh :
Vania Rafelia , 112015349

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak

Rumah Sakit Husada
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Periode 30 Mei- 6 Agustus 2016
 Identitas Pasien
Nama: An. M.A.A
Tanggal Lahir : 5 Januari 2010
Umur: 6 tahun 5 bulan
Jenis kelamin: Perempuan
Alamat:Jl. Sawah Lio Raya
Suku Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : Sekolah kelas 1 SD
 Identitas Orang Tua
Nama Ayah: Tn. SNama Ibu: Ny. M
Umur: 35 tahunUmur: 33 tahun
Pekerjaan: Karyawan SwastaPekerjaan: Ibu Rumah Tangga
Suku Bangsa : JawaSuku Bangsa : Jawa
Agama : IslamAgama : Islam
Alamat: Jl. Sawah Lio Raya Alamat :Jl. Sawah Lio Raya

Hubungan orangtua dengan pasien: Anak Kandung

 Data Pasien
Tanggal Masuk RS: 29 Mei 2016
Tanggal Pemeriksaan: 29 dan 30 Mei 2016
Dilakukan di: Bangsal Anak Putera III
 Anamnesis
Auto dan dibantu alloanamnesis dengan ibu
pasien
Tanggal : 30 Mei 2016, pukul 17.00 WIB

Keluhan utama :
Panas sejak 4 hari SMRS
Keluhan tambahan :
Batuk berdahak dan pilek sejak 1 minggu SMRS,
muntah cukup banyak berisi makanan dan dahak
sejak pagi hari sebanyak 3 kali. Nafsu makan
menurun.
 Riwayat Penyakit Sekarang
4 hari SMRS
Batuk berdahak. Pilek (-)
Demam sepanjang hari
Pagi hari SMRS
(-) mual (-) muntah Muntah 3x berisi lendir dan
7 hari SMRS BAB tidak mencret dan sedikit makanan.
Batuk-batuk, berdahak, pilek, BAK lancar Sore hari dibawa ke IGD
(-) sesak nafas, (-) nyeri dada Panas dirasakan lebih
dahak kuning, ingus bening Diberi penurun panas , tinggi,namun tidak diukur
encer mereda sesaat Dilakukan pemasangan infus
dan pemberian obat penurun
panas dari dubur
1 hari SMRS
Keluhan sama + nafsu
makan menurun
 Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat perawatan di rumah sakit sebelumnya tidak ada

Riwayat Alergi sebelumnya tidak ada

Riwayat batuk dan pilek ada, hanya dirawat jalan, 1 tahun 2-3 kali

Riwayat pengobatan yang dipakai rutin tidak ada

Silsilah Keluarga
Ayah
Ibu
35 th
33 th

Kakak Pasien
8 th
Riwayat Penyakit Keluarga
Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi - + -
Asma - + -
Tuberkulosis - + -
Hipertensi - + -
Diabetes - + -
Kejang Demam - + -
Epilepsi - + -
 Riwayat Kelahiran
dan Kehamilan
Kehamilan
Perawatan antenatal: Sebulan sekali
Tempat perawatan: Bidan
Penyakit kehamilan: Tidak ada
Kelahiran
Tempat kelahiran: RS Budi Kemuliaan
Penolong persalinan: Dokter SpOG
Cara persalinan: SC a/i bayi besar
Presentasi kepala
Masa gestasi: 37 minggu
 Riwayat Kelahiran
dan Kehamilan
Keadaan bayi
Berat badan lahir: 4200 gram
Panjang badan lahir: 51 cm
Lingkar kepala: Tidak diketahui
Langsung menangis: Langsung menangis kuat
Pucat/biru/kuning/kejang : Tidak ada
Aktivitas: bergerak aktif
Nilai APGAR: Tidak diketahui, diperkirakan 7
Kelainan bawaan: Tidak ada
 Kesan : Neonatus Cukup Bulan, Besar Masa Kehamilan
(NCB-BMK)

7/29/2017
 Riwayat Pertumbuhan

UmurBerat Badan (kg)

0 tahun4,2
6 tahun 5 bulan21

KESAN: Riwayat pertumbuhan pasien tidak

dapat dinilai karena pasien tidak membawa
KMS

7/29/2017
 Riwayat perkembangan
Menurut ibu pasien, pasien sehari-harinya sudah dapat
Makan dan mandi sendiri.
Mengerti dan mentaati perintah
Membaca serta menulis sejak 1 tahun lalu
Menggambar dan mewarnai paling digemari

Kegiatan sekolah:
Mempunyai banyak teman perempuan di sekolah.
Sering ikut serta dalam kegiatan sekolah ,seperti pada hari-hari nasional.
nilai -nilai cukup baik dan lulus pada semua mata pelajaran.

KESAN:Tidak ada keterlambatan perkembangan pada pasien ini.

7/29/2017
 Riwayat Imunisasi

KESAN: Imunisasi dasar lengkap. Imunisasi booster belum dilakukan

sesuai umur pasien. Imunisasi non PPI tidak dilakukan
ASI eksklusif hanya diberikan hingga usia 3 bulan
Usia 1 tahun sekarang : Nasi biasa 3 kali sehari, lauk (tahu, tempe, telur,
sayur,daging,ikan dan ayam). Pasien hampir selalu menghabiskan 1 porsi
makan setiap kali makan sehari-harinya.

KESAN: Kualitas dan kuantitas makanan cukup baik.

7/29/2017
 Data Perumahan
Kepemilikan Rumah: Milik orang tua pasien
Keadaan Rumah:
Rumah tembok, lantai keramik.1 rumah ditinggali 4 orang (ayah, ibu ,kakak ,pasien), terdiri
diri 2 kamar tidur, 2 kamar mandi, 1 dapur, dan 1 ruang tamu yang juga berfungsi sebagai
ruang keluarga.
Ventilasi:
Terdapat jendela di masing-masing kamar, 1 jendela di ruang tamu , 1 jendela di dapur.
Terdapat lubang udara di atas tiap pintu sebagi tempat pertukaran udara.
Cahaya:
Sinar matahari dapat masuk ke ruang tamu dan kamar. Terdapat lampu dengan sinar putih di
setiap ruangan (kamar tidur, kamar mandi, ruang tamu, dapur).
Keadaan Lingkungan: Kebersihan lingkungan baik, selokan depan rumah lancar.
Sumber air : Air PAM

KESAN: Kondisi lingkungan rumah baik.

7/29/2017
 Pemeriksaan Fisik
PEMERIKSAAN UMUM :
Tanggal: 29 Mei 2016 pkl 22.30
WIB
Keadaan umum: Tampak sakit
sedang, lemas.
Kesadaran: Compos Mentis
Tanda-tanda vital:
Frekuensi Nadi: 96 x / menit
Suhu: 36,0o C
Frekuensi Nafas: 24x / menit
7/29/2017
PEMERIKSAAN UMUM
Tanggal: 30 Mei 2016 pkl 17.00
WIB
Keadaan umum: Tampak sakit
sedang, lemas.
Kesadaran: Compos Mentis
Tanda-tanda vital:
Tekanan Darah: 120/70 mmHg
Frekuensi Nadi: 110 x / menit
Suhu: 38,0o C
Frekuensi Nafas: 28x / menit
 Data Antropometri

Usia: 6 tahun 5 bulan

Berat badan: 21 kg
Tinggi badan: 118 cm
 Berdasarkan kurva pertumbuhan
CDC 2000,

*perbandingan berat badan

terhadap usia berada di antara
persentil 50 dan persentil 75

* perbandingan tinggi badan

terhadap usia berada di antara
persentil 50 dan persentil 75

KESAN: Status gizi pasien baik.

7/29/2017
 Pemeriksaan Sistematis: 30 Mei 2016

Kepala : Normocephal, deformitas (-), distribusi rambut merata warna hitam dan tidak
mudah dicabut
Mata : Mata berair dan sedikit hiperemis. palpebra superior dan inferior(-)cekung,
kedudukan kedua bola mata dan alis mata simetris, konjungtiva palpebral anemis -
/-, Sklera ikterik (-),pupil isokor
Telinga : Normotia ,Serumen (-), sekret (-), darah(-).
Hidung : Pernapasan cuping hidung (-), deviasi septum (-), sekret (-) ,darah(-).
Mulut : Bibir biru (-), lidah kotor (-), mukosa buccal kemerahan dan koplik spot (+) di
dekat gigi molar I -II bawah kanan
Faring: hiperemis (+)
Tonsil: T1-T1
Leher : Kaku kuduk (-)
KGB : KGB leher dan axilla tidak teraba membesar
 Pemeriksaan Sistematis
Paru-paru:
Inspeksi: Simetri dalam keadaan statis dan dinamis, retraksi sela iga (-)
Palpasi: Nodul (-), nyeri tekan (-), retraksi sela iga (-).
Perkusi: Sonor di seluruh lapang paru.
Auskultasi : ronki basah (+/+), whezzing (-/-).

Jantung:
Inspeksi: Pulsasi ictus cordis tidak tampak.
Palpasi: Tidak dilakukan
Perkusi: Tidak dilakukan
Auskultasi: Bunyi jantung I dan II regular murni, (-)gallop (-)murmur.
 Pemeriksaan Sistematis
Abdomen :
Inspeksi: Datar, tidak tampak benjolan,lesi dan bekas luka operasi. Tidak tampak gerakan
peristaltik usus
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan. Tidak teraba massa. Hepar dan lien tidak teraba.
Perkusi: Timpani, shifting dullness (-).
Auskultasi: Bising usus (+) tidak meningkat.

Genitalia eksterna: Tidak dilakukan

Ekstremitas: Akral hangat, tidak ada deformitas, (-) edema, perfusi perifer baik.
Tulang belakang : Tidak ada kelainan
Kulit : rash (-)
Pemeriksaan
Laboratorium
 Diagnosa Kerja
Morbili
 Diagnosa Banding
Rubella

Demam Skarlatina

Eksantema Subitum
 Pemeriksaan Anjuran
Foto Rontgen thoraks posisi PA
*Jika batuk disertai sesak nafas/ demam
 Tatalaksana
Non medikamentosa
Rawat di bangsal isolasi
Diet makanan lunak yang adekuat dan bergizi
Tirah baring
Observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital
 Tatalaksana
Medika mentosa
Cairan maintanence: (100x10) + (50x10) + (20x1) = 1520cc/24 jam
Infus KAEN3B1500cc/harimakrodrip : 20 tpm

Ekspektoran: Gliseril guaiakolat (12mg/kgBB/hari)252mg

Gliseril guaiakolat 50mg/5ml, 3 x 1,5cth, diberikan sampai batuk mereda

Mukolitik: Ambroksol (1,2-1,6 mg/kgBB/hari)25mg/hari

Ambroksol 15mg/5ml, 3 x 0,5cth , diberikan sampai batuk berdahak mereda

Antipiretik: Paracetamol (10-15mg/kgBB/hari)315mg/hari

Paracetamol syr 120mg/5ml 3 x 1 cth (jika suhu >= 380C)

Antibiotik: Sefalosporin 2x1 (dosis 1.5 3 mg/kgBB/kali) 50mg/kali

Cefixime syr 100mg/5ml2 x 0,5cth

-Vitamin A diberikan 2 hari bertutut-turut : 1x 200.000 IU

7/29/2017
 Prognosis
Ad vitam: dubia ad bonam
Ad functionam: dubia ad bonam
Ad sanationam: dubia ad malam
Follow-Up
 Follow up

7/29/2017
 Follow up

7/29/2017
 Follow up

7/29/2017
 Follow up

7/29/2017
 Follow up

7/29/2017
7/29/2017