O que ?

O Transtorno de Pnico e a Agorafobia

so as mais frequentes e incapacitantes
sndromes clnicas.
Os sintomas podem ser confundidos com
os de outras doenas, como problemas
cardacos, hipertireoidismo, lpus,
diabete, entre outras.
 Transtorno x Ataque
Ainda se confunde muito o ataque de
pnico com o transtorno de pnico.
O ataque de pnico refere-se intensa
crise de ansiedade inesperada, na qual
ocorre uma descarga do sistema nervoso
autnomo. Esse perodo de intenso
desconforto ou de sensao de medo
deve revelar pelo menos quatro dos
seguintes critrios:
- Palpitaes ou taquicardia;

- Sensao de falta de ar ou desconforto

respiratrio;

- Sensao de asfixia;

- Suor nas mos, ps, face, geralmente frio;

- Medo de perder o controle ou enlouquecer;

- Medo de morrer;

- Tremores;

- Formigamentos;
- Ondas de calor ou calafrios;
- Desrealizao ou despersonalizao;
- Tontura ou instabilidade;
- Dor ou desconforto torcico;
- Nusea ou desconforto abdominal.
As Crises de Pnico tm incio abrupto
(chegam ao pico em 5 a 10 minutos) e de
curta durao (geralmente, no passando
de uma hora).

Elas podem ser desencadeadas em

situaes como aglomeraes (shows,
supermercados, shoppings centers),
sentir-se preso, situaes de ameaa,
dependendo
J o Transtorno de Pnico exige certos
critrios diagnsticos. So eles:
A. Ataques de pnico recorrentes e
inesperados.
B. Pelo menos um dos ataques foi seguido,
por durante um ms ou mais, das
seguintes caractersticas: preocupao
persistentes a cerca de ataques de pnico
e uma mudana desadaptativa
significativa em seu comportamento.
C. A perturbao no consequncia dos efeitos
psicolgicos de uma substncia ou de outra
condio mdica.

D. A perturbao no melhor explicada por

outro transtorno mental.

Possuindo estes critrios, o quadro de

Transtorno de Pnico utilizado, podendo ou
no ser acompanhado de Agorafobia.
 Agorafobia

Refere-se ao medo de desenvolver sintomas

ansiosos em lugares em que a fuga pode ser difcil
ou embaraosa ou em que no haja ajuda
disponvel. Esta envolve comportamentos
frequentes de evitao e fuga de destas situaes,
j que o indivduo tem medo de passar mal.

Consequentemente, este vai limitando sua

mobilidade e autonomia, sentindo-se incapaz de
sair sozinho e, muitas vezes, mesmo
acompanhado.
 Primeira crise
completa

Repetio das
crises

Ansiedade
antecipatria

Esquiva
Hipocondria
agorafbica

Progresso dos Sintomas no Transtorno de Pnico

 Prevalncia
A prevalncia do Transtorno do Pnico no Brasil, segundo
Andrade e colaboradores (2002) de 1,6% ao longo da
vida.

Idade de incio dos sintomas: final da adolescncia e incio

da vida adulta (entre 17 e 25 anos).

Gnero: mulheres apresentam taxas mais altas do que os

homens.

Variveis como ocupao, nvel socioeconmico, raa e etnia

NO exercem influncia relevante na taxa de prevalncia,
porm moradores de reas rurais e no brancos tendem a
apresentar taxas elevadas de quadros fbicos.
 possvel

Ter Transtorno do Pnico sem Agorafobia?

SIM. Uma pessoa pode ter ataques de pnico sem

desenvolver a Agorafobia, da mesma maneira que
pode apresentar Agorafobia sem nunca ter sofrido
um ataque de pnico.
 Diagnstico Diferencial

Toda a sintomatologia deve ser estudada e compreendida

para que o Transtorno de Pnico seja devidamente
diagnosticado.

Os ataques de pnico podem ocorrer em outros

transtornos psiquitricos, como Transtornos de Ansiedade
Especificado ou Transtorno de Ansiedade No-
especificado; Transtorno de Ansiedade devido a outra
condio mdica; Transtorno de Ansiedade induzido por
substncia ou medicamento; outros Transtornos Mentais
com ataques de pnico como caracterstica associada.
 Comorbidades

Alm da Agorafobia, o Transtorno de Pnico

pode estar associado a outros Transtornos de
Ansiedade, Transtorno Bipolar, Depresso Maior,
Transtorno Leve por Uso de lcool e Transtornos
Somatoformes.
 Transtornos de Ansiedade 66%

Transtornos de Humor 50%

Transtornos de Abuso de Controle do Impulso 47,2%

Transtornos de Abuso de Substncias27%

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Transtorno de Pnico sem Agorafobia

 Transtornos de Ansiedade 93,6%

Transtornos de humor 73,3%

Transtornos de controle do impulso 59,5%

Transtorno de abuso de substncias 37,3%

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Transtorno de Pnico Com Agorafobia

 50% TP
73,3% TPA

Transtornos Afetivos
 Fatores de Risco

Temperamentais: afetividade negativa e

sensibilidade ansiedade.

Ambientais: abuso sexual e fsico; fumar;

estressores identificveis.

Genticos e fisiolgicos: histrico familiar.

 Hipteses Etiolgicas

Biolgicas: base neuroqumica (funcionamento de

neurotransmissores e neuromoduladores do Sistema
Nervoso Central).

- Modelo noradrenrgico;

- Modelo serotonrgico;

- Modelo gabargico
Psicolgicas: a ideia de os agorafbicos temem
entrar em pnico em situaes que dificultem sua
mobilidade mais do que sentem pnico das prprias
situaes possibilitou a formulao do conceito
MEDO-DO-MEDO.

Este conceito gerou trs vertentes de pesquisa

tendo o Medo-do-medo a conceitualizao central
para a compreenso do Transtorno de Pnico e a
Agorafobia.

So essas vertentes: a) condicionamento pavloviano

interoceptivo de Goldstein e Chambless, em 1978; b)
interpretaes catastrficas de Clark, em 1986 e c)
sensibilidade ansiedade, de Reiss e McNally, em
1985.
Na primeira vertente, Goldstein e Chambless
postularam um novo conceito sobre a Agorafobia,
descrevendo-a como uma sndrome que inclua o
medo-do-medo como o elemento fbico central que
resultaria de um condicionamento pavloviano
interoceptivo (no qual os estmulos condicionados so
sensaes corporais internas).

J para Clark, o papel das variveis cognitivas deve

ser levado em considerao. Supe-se que as
informaes so processadas inadequadamente,
levando a interpretaes de perigo desproporcionais
e gerando a sensao corporal, que confirma a
ameaa.
 Modelo cognitivo do Transtorno de Pnico

Estmulos
internos ou
externos

Interpretaes
de sensaes
Apreenso
como
catastrficas

Sensaes
corporais
A ltima vertente, de Reiss e McNally, baseia-se
no fato de que as pessoas respondem
diferentemente a sintomas de ansiedade, estes
autores propuseram que as crenas
preexistentes sobre o perigo dos sinais poderiam
predispor pessoas a reagir com medo, e
portanto, entrar em pnico.

Essa hiptese de sensibilidade ansiedade se

refere a medos dos sintomas de ansiedade
baseados em crenas de que estes sintomas tm
consequncias ameaadoras.
 Avaliao

A avaliao diagnstica realizada por um

psiquiatra ou um psiclogo, com intuito de
verificar sintomas que justifiquem ou no as
hipteses iniciais.

As sensaes corporais devero ser investigadas

por um mdico clnico ou cardiologista que far
exames, a fim de descartar outras causas do
problema.
A avaliao psicolgica exige a formulao de
uma boa conceitualizao do caso e a
elaborao de um plano de tratamento
adequado.

Para isso, o psicoterapeuta deve fazer uma

entrevista inicial abrangente para colher dados
sobre vrios aspectos da vida do indivduo, como
a queixa principal, situao atual de vida,
histria de desenvolvimento (familiar, escolar,
social), suas experincias traumticas, histrico
mdico, as preocupaes e metas relacionadas
terapia.
Com a finalidade de avaliar a intensidade dos
sintomas dos transtornos e do funcionamento do
paciente antes e depois do tratamento, escalas
podem ser utilizadas:

- Inventrio Beck de Ansiedade;

- Inventrio Beck de Depresso;

- Escala para Pnico e Agorafobia;

- Questionrio de Crenas sobre o Pnico;

- Escala de Sensaes Corporais;

- Escala de Cognies Agorafbicas;

- Inventrio de Mobilidade;

- Escala de Assertividade Rathus;

- SF-36 Questionrio de Qualidade de Vida.

 Tratamento mdico
Mdico: o objetivo do tratamento do Transtorno de
Pnico no apenas suprimir os ataques de pnico,
mas tambm reduzir a esquiva fbica, a ansiedade
antecipatria e a hipervigilncia em relao a
sintomas corporais de ansiedade.

Neste sentido, o tratamento farmacolgico inclui

medicamentos do grupo dos antidepressivos, dos
benzodiazepnicos, dos anticonvulsivantes e
antipsicticos, entre outros que podem fazer-se
necessrios.
 Tratamento psicolgico

Os tratamentos cognitivo-comportamentais para o

Transtorno de Pnico comearam a surgir em 1987,
com o modelo de Clark e com a caracterizao
diagnstica no DSM-III-R.

No caso da Agorafobia, estudos mostraram que o

tratamento s eficaz com a exposio aos estmulos
temidos. Ao evitar as situaes fbicas, os pacientes
tinham seus sintomas inalterados e apresentavam
uma piora.
A exposio s situaes ansiognicas tornou-se a
melhor estratgia, desde que apresentassem as
seguintes caractersticas:

- ser prolongada;

- durar mais de 90 minutos (at cessar ou

diminuir significativamente a ansiedade);

- ser sistemtica e o mais frequente possvel;

- ser avaliada atravs de um dirio que controle

a durao dos exerccios;

- ser gradual e direta na direo do maior

medo.
 - ser feita pelo paciente de modo engajado na
situao, com a ateno voltada para os exerccios a
fim de que ocorra a habituao.

- ser feita sob superviso de um mdico,

psiclogo, enfermeiro ou familiar treinado.

A ansiedade demora cerca de 50 minutos para

comear a diminuir de intensidade, por isso a
necessidade de o paciente permanecer at o final da
exposio programada.
Em 1988, Ost desenvolveu o relaxamento aplicado,
com a diferena de que este era feito ao vivo, nas
situaes que o pnico comeava a mostrar-se. O
autor relatou que 100% dos pacientes estavam livres
do pnico depois do tratamento.

J Barlow desenvolveu o tratamento de controle do

pnico, que envolvia a exposio sistemtica a
sensaes corporais temidas num esforo para
produzir uma habituao s sensaes corporais
perturbadoras. Concluiu que 75% dos pacientes
estavam livres do pnico aps o tratamento.
A Terapia Cognitiva baseia-se na aquisio de
habilidades de manejo das crises de pnico, que
incluem:

Reestruturao cognitiva atravs do

reconhecimento dos pensamentos distorcidos e
pela contestao da veracidade das suas
interpretaes;

Treino em relaxamento ou em respirao

diafragmtica para manejar os efeitos autonmicos
da ansiedade;

Exposio gradual s situaes agorafbicas que

induzem ou eliciam ataques de pnico.
 A.C.A.L.M.E-S.E.
uma estratgia criada por Rang, em 1991, a fim
de promover a aceitao da ansiedade.

A Aceite sua ansiedade

C Contemple as coisas sua volta
A Aja com sua ansiedade
L Libere o ar de seus pulmes
M Mantenha os passos anteriores
E Examine seus pensamentos
S Sorria! Voc conseguiu
E Espere o futuro com aceitao.
 Vencendo o Pnico

A verso atual do protocolo contempla trs

grandes etapas sequenciais:
Psicoeducao;

Manejo do medo e da ansiedade;

Reestruturao existencial.
A primeira das etapas, o paciente exposto a
uma Psicoeducao que inclui informaes
sobre a Terapia Cognitivo-comportamental e o
Modelo Cognitivo aplicado aos quadros clnicos a
serem trabalhados, a fisiologia e psicologia do
medo e da ansiedade e a formao dos ciclos de
pnico, de fuga e de evitao.

A identificao e percepo do paciente sobre

seu transtorno e seu sofrimento fazem parte do
processo.
Na segunda etapa, o paciente comea a adquirir
habilidades para manejar suas emoes,
principalmente o medo e a ansiedade. A estratgia
A.C.A.L.M.E.-S.E. e os exerccios respiratrios so
utilizados neste passo.

O paciente tambm aprende a estratgia

S.PA.E.C., na qual lista as sensaes, os
pensamentos automticos, as emoes e os
comportamentos. Ao entender que suas sensaes
no so perigosas e que os comportamentos de
esquiva s reforam o pnico, construir uma
hierarquia de situaes ansiognicas s quais
precisar enfrentar para se liberar do medo.
A terceira e ltima etapa diz respeito a fazer o
paciente rever sua vida e alter-la de modo a
reduzir fatores que permitam a manuteno dos
aspectos inadequados de seu funcionamento.

Ele aprender a questionar as crenas irracionais

e se perceber como autor de seus prprios
desejos com devida responsabilidade.

O paciente avaliar como est investindo o seu

tempo no dia-a-dia e como pode sentir-se mais
satisfeito. Alm de receber orientaes sobre
como prevenir recadas.
Ao trmino do tratamento regular, importante
verificar a necessidade da continuidade da
terapia para abordar evitaes agorafbicas mais
persistentes ou outros quadros clnicos
identificados pelo percurso.

Dependendo do caso, recomendado fazer

sesses espaadas para manuteno dos ganhos
perante o transtorno de Pnico.
Acadmicas:
Ana Paula Eberhard
Cristina Greco Gomes
Francisca Moliane
Loreni Klassmann
Marina Brustolon Phillipsen