Coma Non Traumatique

Coma
Cours de graduation
Module de neurologie
Facult de mdecine dAlger
Boublata lotfi
Maitre de confrences A
NEUROCHIRURGIEN
DEFINITION
Le terme coma signifie sommeil profond en
grec ancien.
Le coma est l'abolition de la conscience et de la
vigilance en rponse aux stimulations. Plus
prcisment, il s'agit d'une abolition de la vie de
relation (conscience, sensibilit) tandis que les
fonctions vgtatives sont plus ou moins bien
conserves.
Il tmoigne d'un dysfonctionnement crbral svre
(d'origine traumatique, toxique ou mdicale).
DEFINITION
grec ancien.
conserves.
DEFINITION
grec ancien.
conserves.
DEFINITION
Il constitue une urgence diagnostique

et thrapeutique.
DEFINITION
est ce que toute perte de connaissance est
considre comme Coma ??
DEFINITION
Le coma doit tre diffrenci de la syncope,
perte de conscience brve, brutale et
complte, spontanment rversible et lie
une soudaine anoxie crbrale dorigine
vasculaire le plus souvent.
DEFINITION
DEFINITION
DEFINITION
DEFINITION
Cest le retour rapide la normale qui fait

exclure les syncopes des comas et non le
mcanisme causal.
Physiopathologie
En 1949, Giuseppe Moruzzi et Horace
Magoun proposent que le coma soit d une
absence dveil.
Michel Denoyer et Marcelle Sallanon prcisent

que lveil est assur par un rseau de
structures neuronales situes dans le tronc
crbral et dnomm systme rticul
activateur ascendant
(SRAA).
Physiopathologie
En 1949, Giuseppe Moruzzi et Horace
Magoun proposent que le coma soit d une
Il est li un absence
dysfonctionnement
dveil. neuronal
global ou plus spcifiquement de la
substance
Michel Denoyerrticule activatrice
et Marcelle situe
Sallanon dans le
prcisent
que lveil esttronc crbral.
assur par un rseau de
structures neuronales situes dans le tronc
crbral et dnomm systme rticul
activateur ascendant
(SRAA).
Physiopathologie
Le neurone est trs dpendant de son apport

nergtique, il na pratiquement pas de
rserve.
Il est trs rapidement sensible un dficit en

oxygne ou en glucose. Si le dficit nest pas
corrig, les lsions neuronales sont
dfinitives.
Physiopathologie
Le neurone est trs dpendant de son apport

Ainsi, un arrt cardiaque
nergtique, provoque pas
il na pratiquement un coma
de
en moins de 1 minute et, au bout de 10
rserve.
minutes, on peut considrer que les lsions
Il neuronales
est trs rapidement sensible
sont globales un dficit en
et dfinitives.
oxygne ou en glucose. Si le dficit nest pas
corrig, les lsions neuronales sont
dfinitives.
Physiopathologie
Est-ce que une

Les lsions atteinte
focales crbrale localise
des hmisphres peut
crbraux
tre en
naltrent lorigine
gnraldun
pas coma???
la conscience,
mme si elles dtruisent des fonctions
importantes comme le langage ou la
motricit dun hmicorps.
Physiopathologie
Est-ce
LesLes que une
lsions atteinte
focales des crbrale localise
hmisphres peut
crbraux
lsions du thalamus, du tronc crbral,
tre en lorigine dun coma???
tumorales ou hmorragiqueslaprovoquent
naltrent gnral pas conscience,un
mme
coma si ellespar
profond dtruisent deslafonctions
atteinte de substance
importantes comme le langage ou la
rticule.
motricit dun hmicorps.
Examen clinique
Doit comporter au moins trois

temps
IMMDIATEMENT
Il faut rechercher tout signe de dtresse vitale
par la prise des constantes:
TENSION ARTERIELLE
FREQUENCE CARDIAQUE
FREQUENCE RESPIRATOIRE
TEMPERATURE
GLYCEMIE (DEXTRO)
IMMDIATEMENT
TENSION ARTERIELLE
FREQUENCE CARDIAQUE
TEMPERATURE
GLYCEMIE (DEXTRO)
IMMDIATEMENT
TENSION ARTERIELLE
FREQUENCE CARDIAQUE
TEMPERATURE
GLYCEMIE (DEXTRO)
IMMDIATEMENT
TENSION ARTERIELLE
FREQUENCE CARDIAQUE
TEMPERATURE
GLYCEMIE (DEXTRO)
IMMDIATEMENT
TENSION ARTERIELLE
FREQUENCE CARDIAQUE
TEMPERATURE
GLYCEMIE (DEXTRO)
IMMDIATEMENT
TENSION ARTERIELLE
FREQUENCE CARDIAQUE
TEMPERATURE
GLYCEMIE (DEXTRO)
IMMDIATEMENT
Maintien de la ventilation
Maintien de la circulation
Administration de glucose
(Hypoglycmie)
DANS UN DEUXIME TEMPS
Une vritable enqute policire est
parfois ncessaire pour recueillir des
informations sur la ou les causes ventuelles
de ce coma.
Interrogatoire de lentourage
Dans la mesure du possible, il faut senqurir

Antcdents
du traitement suivi,
du mode de vie,
dune exposition ventuelle professionnelle
ou domestique un toxique,
dun thylisme chronique ou aigu,
dune ventuelle toxicomanie
lhistoire de linstallation du coma
Qui doit tre soigneusement reconstitue :
brutalit,
signes prcurseurs,
circonstances de survenue.
de lexistence dun voyage rcent en zone
dendmie,
de la notion de convulsions, de cphales, de
troubles moteurs, de troubles du
comportement
des substances ventuellement ingres

Dans le cas dune intoxication volontaire, il faut
soigneusement fouiller le local o est trouve
la victime pour rechercher les mdicaments
quelle aurait pu prendre
La notion dexposition aux intempries, ainsi

que sa dure
Le soleil provoque des brlures, une
dshydratation et une hyperthermie,
leau ou le froid peuvent tre responsables de
gelures et dhypothermie
LE TROISIME TEMPS
Consiste en un examen clinique complet et

systmatique en particulier neurologique
pour confirmer la cause du coma et mettre en
place un projet thrapeutique
EXAMEN CLINIQUE
Quelle que soit la cause prsume du trouble

de conscience, un examen clinique complet
doit tre ralis, la recherche:
de lsions responsables du coma,
de lsions secondaires qui peuvent, elles
seules, mettre en jeu le pronostic vital.
EXAMEN CLINIQUE
de dformations vocatrices,
Lors de la prise en charge dun coma,
de fractures,
delinspection
contusions, de tout le corps est ncessaire
de plaies,
dhmatomes,
et de points de compressions
des lsions cutanes significatives comme un
purpura, mme quelques taches, des ruptions, des
traces de piqres
EXAMEN CLINIQUE
La prsence dune perte durine, visible sur

les vtements, ou dune morsure de langue
doit faire voquer une crise dpilepsie
EXAMEN CLINIQUE
La prsence dune perte durine, visible sur

les vtements, ou dune morsure de langue
doit faire voquer une crise dpilepsie
EXAMEN NEUROLOGIQUE
Simple et systmatique, conduit avec rigueur,

il est rpt pour que lon puisse suivre
lvolution de ltat de conscience.
EXAMEN NEUROLOGIQUE
Les stimulations doivent explorer les deux

cts de faon symtrique et en divers lieux
du corps.
Sont utiliss
la pression du lit ungual,
le pincement de la face interne des bras ou
des cuisses, des rgions sous-claviculaires,
EXAMEN NEUROLOGIQUE
Au terme de lexamen neurologique le niveau

du coma est apprci selon plusieurs
classifications
Classification de lOMS
Coma stade 1 ou stade de l'obnubilation.

Le patient est capable de rpondre des
stimuli douloureux tels que le pincement en
repoussant par exemple la main du mdecin,
voire de communiquer de manire simple
(grognements).
Coma stade 2 : c'est le stade de la

disparition de la capacit d'veil du sujet. La
raction aux stimuli douloureux peut encore
tre prsente, mais n'est pas approprie et la
communication avec le malade n'est pas
possible.
Coma stade 3 : c'est le coma profond ou

coma carus. Il n'y a plus aucune raction aux
stimuli douloureux. Des troubles vgtatifs
peuvent apparatre ce stade.
Coma stade 4 ou coma dpass , qui

n'est en fait pas un coma mais un
tat de mort crbrale, dans lequel les autres
fonctions vitales (respiration, circulation) ne
sont maintenues que par des moyens
artificiels.
Classification de Glasgow
(Glasgow Coma Scale: G.C.S.)
Les rflexes du tronc crbral
Rflexe cilio-spinal
Rflexe fronto-orbiculaire
Silssont prsents,
Rflexe ils signifient
oculo-cpahalique que
vertical
le tronc crbral nest pas atteint.
Rflexe photo-moteur
Rflexe cornen
Labsence des rflexes du tronc
Rflexe massterien
Rflexe oculo-cphalique horizontal
crbral signifie une atteinte du tronc
crbral
Rflexe oculo-cardiaque
Rflexe cilio-spinal
Rflexe
Dilatation fronto-orbiculaire
pupillaire aprs stimulation sus-claviculaire
Rflexe oculo-cpahalique vertical
Rflexe photo-moteur
Rflexe cornen
Rflexe massterien
Rflexe cilio-spinal
Rflexe
Fermeture oculo-cpahalique
palpbrale aprs percussionvertical
glabellaire
Rflexe photo-moteur
Rflexe cornen
Rflexe massterien
Rflexe cilio-spinal
Mouvement conjugu des yeux dans le sens vertical dans le sens
Rflexe photo-moteur
inverse du mouvement de flexion/extension de la tte
Rflexe cornen
Rflexe massterien
Rflexe cilio-spinal
Rflexe photo-moteur
Rflexe
Contraction cornen
pupillaire par stimulation lumineuse
Rflexe massterien
Rflexe cilio-spinal
Rflexe photo-moteur
Rflexe cornen
Rflexe
Fermeture de la massterien
paupire par stimulation cornenne
Rflexe cilio-spinal
Rflexe photo-moteur
Rflexe cornen
Rflexe massterien
Rflexe
Contraction oculo-cphalique
du masster horizontal
par percussion mentonnire
Rflexe cilio-spinal
Rflexe photo-moteur
Rflexe cornen
Rflexe massterien
Mouvement conjugu des yeux dans le sens horizontal dans le sens
Rflexe
inverse du mouvement oculo-cardiaque
de rotation de la tte
Rflexe cilio-spinal
Rflexe photo-moteur
Rflexe cornen
Rflexe massterien
Ralentissement cardiaque aprs compression des globes oculaires
Analyse des pupilles
Les modifications pupillaires sont dune

extrme importance dans la surveillance dun
coma
Lexamen des pupilles au cours dun coma renseigne :

sur la fonction
msencphalique
protubrantielle,
sur une lsion
des nerfs optiques
de la IIIe paire crnienne
Lexamen des pupilles au cours dun coma renseigne :

sur la fonction
msencphalique
protubrantielle,
sur une lsion
des nerfs optiques
de la IIIe paire crnienne
Une mydriase bilatrale indique
soit une stimulation adrnergique:
hypoglycmie,
intoxications des drogues adrnergiques ou
atropiniques,
anoxie crbrale.
soit une lsion msencphalique svre

Lorsquelle est unilatrale,
ENGAGEMENT TEMPORAL
Atteinte III
En sappuyant sur
les ractions motrices la douleur,
les rflexes du tronc crbral,
les anomalies du rflexe photomoteur (RPM),
les troubles vgtatifs,
il est possible de dfinir trois niveaux de

souffrance axiale dans les comas profonds ;
ils traduisent les stades de la dtrioration
rostrocaudale
Diencphalique
mouvement de dcortication (flexion)

pupille en myosis ractif
Rflexe cilio-spinal
Msencphalo-protubrantiel haut
mouvements de dcrbration (extension)

pupilles intermdiaires aractives
Rflexe photo-moteur
Rflexe cornen
Rflexe massterien
Protubrantiel bas-bulbaire haut
dcrbration ou aractivit
pupilles intermdiaires aractives
Explorations complmentaires
Biologie
FNS
GLYCEMIE
IONOGRAMME
ALCOLEMIE
FONCTION RENALE
FONCTION HEPATIQUE
Llectrocardiogramme (ECG)
Systmatique pour dtecter une tiologie

dorigine cardiaque au coma comme trouble
du rythme ventriculaire, ou pour apprcier la
consquence myocardique dun toxique.
SCANNER CEREBRAL
Un scanner sans injection doit tre fait
systmatiquement et rapidement devant tout
coma surtout dorigine inexplique
Un scanner normal
nexclut pas des lsions crbrales petites,
diffuses, Il permet de visualiser:
hmatomes,
nexprimant pas dcart de densit avec le
hmorragies,
parenchyme normal comme dans un accident
fractures,
ischmique prcoce, une infection virale ou des
Effets de masses et oedmes
contusions crbrales non hmorragique
Limagerie par rsonance magntique (IRM)
Il est moins accessible dans le cadre de

lurgence et pose des problmes pour les gens
ventils.
Il est prconis en urgence pour les

suspicions daccident vasculaire
ischmique
Llectroencphalogramme (EEG)
Il a sa place dans la prise en charge des
comas, en particulier pour la mise en
vidence des tats de mal pileptique
infracliniques.
Il permet la mise en vidence des crises

dpilepsie et daffirmer ltat de mort
crbrale
Principales tiologies des comas
Comas dorigine traumatique
Le contexte permet, en rgle, dvoquer
facilement le diagnostic.
HED
TRAUMATISME CRANIEN GRAVE
HSD
Comas dorigine TUMORAL
LHIC
SIGNES DE LOCALISATION
Comas dorigine toxique
Les comas par absorption volontaire de

toxiques ou de mdicaments
reprsentent 75 % des causes toxiques
dont 70 % pour les hypnotiques seuls ou
associ.
Pour certains produits, lutilisation

dANTIDOTES doit tre immdiate.
Intoxication alcoolique aigu
Le coma survient aprs une dose variable surtout
selon les habitudes du patient. Lalcoolmie peut
varier de 2 5 g/l.
Le coma est calme, profond avec mydriase.
Chez lenfant, dont le capital enzymatique nest pas

complet, lintoxication alcoolique provoque une
hypoglycmie profonde quil faut rapidement
corriger
Les hypnotiques
certaines molcules peuvent provoquer un
coma trs rapide qui peut mettre en jeu le
pronostic vital par hypoventilation alvolaire
Barbituriques
Avec les barbituriques
Responsables action
dun coma calme et sans
Ilsignes de localisation.
nexiste pas dantidote pour ce type de
rapide, les plus dangereux, il faut
drogue et le traitement est
craindre unsymptomatique.
arrt ventilatoire ou
une hypoventilation suffisante
pour provoquer un arrt cardiaque
Intoxication au monoxyde de carbone
La
Il sesymptomatologie
Lintoxication
cre uneaumolcule prcdant
monoxyde le coma
de carbone
de est
(CO)
Loxygnothrapie
est le plus
variable. Classiquement, immdiate
souvent accidentelle
on au
et survient
retrouve des
carboxyhmoglobine incapable de
masque des
100nauses
surtout lhiver.
cphales, % ou par et ventilation
des vertiges.est
relarguer de loxygne au niveau des
LeGazcomainodore, non irritant
plus ouetmoins
systmatique
sinstalle non suffocant,
vite, le
tissus priphriques,
monoxyde de carbone a ralisant
une affinit
parfois demble, parfois en passant par un
ainsi
pour
une anoxie
lhmoglobine cellulaire
250 fois plus grande que celle
stade confusionnel voquant une
de loxygne.
pathologie psychiatrique
Coma dorigine vasculaire
AVC ischmiques
AVC hmorragiques
Coma dorigine mtabolique
LesCes
causes les sont
causes plus frquentes,
frquemment rencontres
entranant un
sont : aigu et diffuse du
coma par perturbation
LHYPONATRMIE
fonctionnement(en dessous
crbral.de 115
mmol/l),
LHYPEROSMOLARIT AVEC HYPERNATRMIE,
On suspecte lorigine mtabolique
LACIDOCTOSE DIABTIQUE, lorsque le
coma est dapparition progressive, dabord
LHYPERCALCMIE,
simple altrationHPATIQUE
LINSUFFISANCE de la conscience puis
OU RNALE
syndrome confusionnel
VOLUES.aigu enfin coma plus
ou moins profond
Coma dorigine infectieuse
De nombreuses situations associent un coma
dans un contexte infectieux.
MENINGITE
MENINGO-ENCEPHALITE
ABCES
EMPYEME
Latteinte infectieuse du parenchyme crbral
constitue une urgence thrapeutique.
CONCLUSION
LE COMA EST UNE URGENCE

DIAGNOSTIQUE ET THERAPEUTIQUE

Coma Non Traumatique

Загружено:

Сведения о документе

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Coma Non Traumatique

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

Coma

Il constitue une urgence diagnostique

Cest le retour rapide la normale qui fait

Michel Denoyer et Marcelle Sallanon prcisent

Le neurone est trs dpendant de son apport

Il est trs rapidement sensible un dficit en

Le neurone est trs dpendant de son apport

Est-ce que une

Doit comporter au moins trois

Dans la mesure du possible, il faut senqurir

des substances ventuellement ingres

La notion dexposition aux intempries, ainsi

Consiste en un examen clinique complet et

Quelle que soit la cause prsume du trouble

La prsence dune perte durine, visible sur

La prsence dune perte durine, visible sur

Simple et systmatique, conduit avec rigueur,

Les stimulations doivent explorer les deux

Au terme de lexamen neurologique le niveau

Coma stade 1 ou stade de l'obnubilation.

Coma stade 2 : c'est le stade de la

Coma stade 3 : c'est le coma profond ou

Coma stade 4 ou coma dpass , qui

Les modifications pupillaires sont dune

Lexamen des pupilles au cours dun coma renseigne :

Lexamen des pupilles au cours dun coma renseigne :

soit une lsion msencphalique svre

Lorsquelle est unilatrale,

il est possible de dfinir trois niveaux de

mouvement de dcortication (flexion)

mouvements de dcrbration (extension)

Systmatique pour dtecter une tiologie

Il est moins accessible dans le cadre de

Il est prconis en urgence pour les

Il permet la mise en vidence des crises

Les comas par absorption volontaire de

Pour certains produits, lutilisation

Chez lenfant, dont le capital enzymatique nest pas

LE COMA EST UNE URGENCE

Вам также может понравиться