TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS

TEMPOROMANDIBULARES. PLACAS
OCLUSALES, TERAPIA FSICA,
TERAPIA FARMACOLGICA.
INTERRELACIONES DE DIVERSOS TRASTORNOS
TEMPOROMANDIBULARES

El diagnostico exacto y el tratamiento de los TTM puede ser

una tarea difcil y confusa, ya que los sntomas de un paciente
no se ajustan a una clasificacin ya que el en realidad
presenta mas de un trastorno.
TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS
TEMPOROMANDIBULARES
El tratamiento definitivo se orienta directamente a la
eliminacin o modificacin de los factores etiolgicos
responsables del trastorno.

Funcin Una Tolerancia Sntomas

normal alteracin fisiolgica de ATM

La inestabilidad ortopdica por si sola no conduce

necesariamente a TTM. Los problemas mas aparecen cuando
la inestabilidad ortopdica se combina con una carga en las
estructuras.
CONSIDERACIONES ACERCA DEL TIRAMIENTO
DEFINITIVO PARA LOS FACTORES OCLUSORES

Se considera que es un tratamiento oclusal cualquiera que

vaya dirigido a modificar la posicin mandibular o el patrn
de contactos oclusales de los dientes. Pueden ser de 2 tipos:

Tratamiento oclusal reversible

Tratamiento oclusal irreversible

CONSIDERACIONES SOBRE EL TRATAMIENTO
DEFINITIVO DEL ESTRS EMOCIONAL
Rasgos de personalidad:
Perfeccionistas
Compulsivos
Dominantes
Introvertidos
Neurticos
Ansiosos
Estrs
Tratamiento al estrs emocional
Conocimiento al paciente
Uso restrictivo
Evitacin voluntaria
Tratamiento de relajacin
sustitutivo: modificacin conductal
Activo: mtodo de Jacobson, autohipnosis, meditacin, yoga y
biorretroalimentacin negativa
CONSIDERACIONES SOBRE EL, TRATAMIENTO
DEFINITIVO PARA LOS TRAUMATISMOS

Existen 2 tipos de traumatismo:

Macrotraumatismos

Microtraumatismo
CONSIDERACIONES SOBRE EL TRATAMIENTO
DEFINITIVO DE LOS ESTMULOS DOLOROSOS
PROFUNDOS

Con excesiva frecuencia el clnico asume inmediatamente que

el paciente manifiesta dolor facial debe ser porque sufre un
TTM. Esta suposicin provoca muchos fracasos teraputicos.

El clnico debe recordar igualmente que algunos TTM pueden

ser secundarios a otra fuente de dolor profundo. En estos
casos, el TTM se diagnostica durante la anamnesis y la
exploracin
CONSIDERACIONES SOBRE EL TRATAMIENTO
DEFINITIVO DE LA ACTIVIDAD PARAFUNCIONAL

Durante muchos aos los odontlogos han credo firmemente que el

bruxismo y el apretar los dientes eran las principales causas de
TTM. Aunque esto es muy cierto en algunos pacientes, no siempre
sucede as.

De hecho, estudios sobre el sueo revelan que los contactos dentales

durante el sueo son frecuentes y normales. Parece que estos
contactos se producen durante los perodos de vigilia y, de hecho,
pueden inducirse proyectando una luz sobre la cara de la persona
dormida o haciendo ruidos que despierten parcialmente al sujeto. Es
evidente que muchas personas manifiestan bruxismo sin sntomas
de TTM, como se observa en los pacientes que presentan un desgaste
dental significativo pero no sufren dolor.
TRATAMIENTO DE APOYO
El tratamiento de apoyo va dirigido a la reduccin del dolor y
la disfuncin. Los dos tipos generales de tratamientos de
apoyo son
El farmacolgico

El fsico.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Los frmacos ms utilizados para tratar los TTM son:

Analgsicos
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
Antiinflamatorios
Los corticosteroides
Los ansiolticos
Los relajantes musculares
Los antidepresivos tricclicos
Los anestsicos locales.
TERAPIA FSICA
La mayora de los tratamientos fsicos pueden
clasificarse en dos grandes grupos:
Modalidades

Tcnicas manuales
MODALIDADES DE TRATAMIENTO FSICO
SE dividen en los siguientes tipos:
Termoterapia

Tratamiento por fro (crioterapia)

Tratamiento con ultrasonidos

Iontoforesis

Tratamiento de estimulacin electrogalvnica (EEG)

Estimulacin nerviosa elctrica transcutnea (ENET)

Acupuntura

Lser fro
TERMOTERAPIA
TRATAMIENTO POR FRO (CRIOTERAPIA)
TRATAMIENTO CON ULTRASONIDOS
IONTOFORESIS
TRATAMIENTO DE ESTIMULACIN
ELECTROGALVNICA (EEG)
Utiliza el principio de que la estimulacin elctrica de un
msculo hace que ste se contraiga. Se utiliza una corriente
monofsica de alto voltaje, intensidad reducida y frecuencia
variable. Se aplica un impulso elctrico rtmico al msculo,
creando contracciones y relajaciones involuntarias repetidas
del mismo. La intensidad y la frecuencia pueden modificarse
segn el efecto deseado, y ayudarn a interrumpir los
miospasmos, as como a aumentar el flujo sanguneo en los
msculos.
ESTIMULACIN NERVIOSA ELCTRICA
TRANSCUTNEA (ENET)
ACUPUNTURA
LSER FRO
TCNICAS MANUALES
Se dividen en tres grupos:
Movilizacin de tejidos blandos

Movilizacin articular

Acondicionamiento muscular

1. Distensin muscular pasiva

2. Distensin muscular asistida
3. Ejercicios de resistencia
4. Ejercicios posturales.
MOVILIZACIN DE TEJIDOS BLANDOS
MOVILIZACIN ARTICULAR
ACONDICIONAMIENTO MUSCULAR
Distensin muscular
Distensin muscular pasiva
asistida
Ejercicios de resistencia Ejercicios posturales.
TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE LA
ARTICULACIN TEMPOROMADIBULAR

lteraciones del complejo cndilo-disco

Esta categora se dividir en dos subcategoras para los fines del
tratamiento:
1) Desplazamientos discales y luxaciones discales con reduccin
2) Luxaciones discales sin reduccin
DESPLAZAMIENTOS Y LUXACION ES
DISCALES CON REDUCCIN
Constituyen las fases iniciales de los trastornos de alteracin
discal. Los signos y sntomas clnicos corresponden a
alteraciones del complejo cndilo-disco.
Los trastornos de alteracin discal se deben a un
alargamiento de los ligamentos discales y capsulares
asociados a un adelgazamiento del disco articular. A menudo,
estos cambios son consecuencia de macro traumatismos o
microtraumatismos.
LUXACIN DISCAL SIN REDUCCIN
Se trata de un trastorno clnico en el que el disco presenta una
luxacin, generalmente anteromedial, respecto al cndilo y no vuelve
a la posicin normal con el movimiento condleo.
Los macrotraumatismos ymicrotraumatismos son la causa ms
frecuente de luxacin discal sin reduccin
INCOMPATIBILIDAD ESTRUCTURAL DE LAS
SUPERFICIES ARTICULARES
La incompatibilidad estructural de las superficies articulares
puede deberse a cualquier problema que altere la funcin
articular normal. Puede tratarse de un traumatismo, un
proceso patolgico o simplemente una apertura excesiva de la
boca. Existen cuatro categoras de incompatibilidades
estructurales:

Alteracin morfolgica
Adherencias
Subluxacin
Luxacin espontnea.
ALTERACIN MORFOLGICA
Engloba un grupo de trastornos producidos
por alteraciones de la superficie articular
lisa del disco y la articulacin. Estos
cambios producen una modificacin del
trayecto normal de movimiento condleo.
ADHERENCIAS Y ADHESION
Las adherencia se producen cuando las superficies articulares
se pegan durante los movimientos articulares normales. Las
adhesiones son ms permanentes y se deben a una unin
fibrtica de las superficies articulares. Pueden tener lugar
entre el disco y el cndilo o entre el disco y la fosa.
SUBLUXACIN
La subluxacin o, como a veces se denomina, hipermovilidad
es una descripcin clnica del cndilo cuando se desplaza
hacia delante en direccin a la cresta de la eminencia
articular. No es un trastorno patolgico, sino que refleja una
variacin en la forma anatmica de la fosa.
LUXACIN ESPONTNEA
Este trastorno se denomina a menudo. Puede producirse
despus de la realizacin de intervenciones con la boca
abierta. Se trata de una luxacin espontnea del cndilo y del
disco.
 TRASTORNOS INFLAMATORIOS DE LA
ARTICULACIN TEMPOROMANDIBULAR
En general se caracterizan por un dolor continuo en el rea
articular, que a menudo se acenta con la funcin. El dolor es
constante, por lo que tambin puede producir efectos de
excitacin central secundarios, como el dolor muscular cclico,
la hiperalgesia y el dolor referido.
Los cuatro grupos de trastomos inflamatorios son:
Sinovitis

Capsulitis

Retrodiscitis

Artritis
 SINOVITIS Y CAPSULITIS
Se describirn juntos, puesto que no existe ninguna forma de
diferenciarlos con mtodos clnicos simples.
 Etiologa Su causa es o bien un traumatismo o la
extensin de una infeccin procedente de una estructura
adyacente.

Historia clnica El dato ms significativo en la capsulitis

y la sinovitis es el antecedente de un macrotraumatismo.

Caractersticas clnicas Cualquier movimiento que

tienda a alargar el ligamento capsular acentuar el dolor.

Tratamiento Se indica al paciente que reduzca todos los

movimientos mandibulares a los lmites en que no se
produce dolor. Es necesario adoptar una dieta blanda,
movimientos lentos y bocados pequeos. A los que refieren
un dolor constante se les debe adminrstrar analgsicos
suaves como un AINE
 RETRODISCITIS
Una inflamacin de los tejidos retrodiscales. Se trata de un
trastorno intracapsular bastante frecuente
Etiologa Su causa suele ser un traumatismo. Deben
considerarse dos tipos distintos de ste:
extrnseco:

intrnseco:
 Caractersticas clnicas La retrodiscitis produce un dolor
preauricular constante que se acenta con los movimientos
mandibulares.
Tratamiento definitivo de lo retrodiscitis por
traumatismos extrnsecos El tratamiento empieza con una
observacin cuidadosa del estado oclusal. Si no se observa ningn
indicio de maloclusin aguda, se administran al paciente
analgsicos para el dolor y se le indica que restrinja el
movimiento.
Tratamiento definitivo de la retrodiscitis por un
traumatismo intrnseco A diferencia de los traumatismos
extrnsecos, los intrnsecos suelen persistir y continuar causando
una lesin de los tejidos.
 ARTRITIS
Artritis significa inflamacin de las superficies
articulares. Existen varios tipos de artritis que
pueden afectar a la AIM. Se utilizarn las
siguientes clases:
Osteoartritis

Osteoartritis

Poliartritis
OSTEOARTRITIS
Se trata de una de las artritis ms frecuentes que afectan a la AIM.
As pues, el clnico debe conocer este trastorno y su curso natural.
Tambin se denomina artropata de generativa.
 Caractersticas clnicas
 Tratamiento definitivo. La sobrecarga mecnica de las
estructuras articulares es el principal factor etiolgico, por
lo que el tratamiento debe procurar reducir esta carga. Si
es posible, debe intentarse corregir la relacin cndilo-
disco.

Tratamiento de apoyo. Antes de iniciar el tratamiento de

la osteoartritis, el clnico debe conocer su evolucin natural.
En la mayora de los casos se trata de un trastorno
autolimitado. Cuando se reduce la carga de las estructuras
articulares, ya sea mediante un tratamiento definitivo, ya
por los procesos de remodelado natural, los sntomas se
resuelven. Los estudios a largo plazo de los trastornos de
alteracin discal y la osteoartritis han sugerido que la
mayora de los pacientes parecen pasar por tres etapas,
cada una de las cuales consta de dos fases.
OSTEOARTROSIS
Cuando las alteraciones seas estn activas, el trastorno se
denomina osteoartritis, Cuando se produce un remodelado, la
disfuncin puede estabilizarse a pesar de que la morfologa
sea contine estando alterada.
 Etiologa. Al igual que en la osteoartritis, la osteoartrosis
se produce por una sobrecarga articular.
Historia clnica. Dado que la osteoartrosis constituye
una fase adaptativa estable, el paciente no refiere
sntomas.
Caractersticas clnicas. Este trastorno se confirma
cuando se advierten cambios estructurales del hueso
subarticular en las radiografas, pero el paciente no
muestra sntomas clnicos de dolor. Es frecuente la
crepitacin.
POLIARTRITIS
Representan un grupo de trastornos artrticos que son menos
frecuentes que los dos que acabamos de describir, pero que
tambin pueden afectar a la ATM.
Se describirn brevemente las seis categoras siguientes:

Artritis traumtica
Artritis Infecciosa
Artritis Reumatoide
Hiperuricemia
Artritis psorisica
Espondilitis anquilosante
ARTRITIS TRAUMTICA
Cuando el cndilo sufre un macrotraumatismo brusco, puede
aparecer un trastorno artrtico secundario. Esta artritis
puede de dar lugar a una prdida brusca de hueso
subarticular, que puede conducir a una alteracin del estado
oclusal
ARTRITIS INFECCIOSA
A veces una infeccin bacteriana puede invadir la ATM. La
causa ms probable de estas artritis es un traumatismo como
el de una herida penetrante. Tambin es posible una
diseminacin de la infeccin a partir de estructuras
adyacentes.

Tratamiento definitivo Consiste en iniciar una medicacin

antibitica apropiada para eliminar el microorganismo
causal. Si la infeccin se ha extendido a partir de una
estructura adyacente, debe tratarse el foco inicial de la
misma.
ARTRITIS REUMATOIDE
Se trata de un trastorno sistmico crnico de causa desconocida.
Produce una sinovitis inflamatoria persistente, que da lugar a la
destruccin de las superficies articulares y del hueso subarticular.
Es probable que est relacionada con un trastorno autoinmune con
un intenso componente gentico. En un estudio radiogrfico, dos
terceras partes de los pacientes con este trastorno presentaban
alteraciones erosivas en las ATM.
HIPERURICEMIA
Es un trastorno artrtico en que un aumento de la
concentracin de urato en suero causa una precipitacin de
cristales de urato (es decir, urato monos-dico
monohidratado) en determinadas articulaciones.

La causa de los sntomas de gota es un aumento de la

concentracin srica de cido rico, por lo que el tratamiento
definitivo va destinado a reducir esta concentracin.
ARTRITIS PSORISICA
Se trata de un trastorno inflamatorio, no es una artritis
frecuente de la ATM. Por lo general, los pacientes describen
una historia clnica de lesiones cutneas crnicas de psoriasis
que ayuda a establecer el diagnstico.

Se desconocen las causas de la psoriasis y de la artritis

psorisica, por lo que no se dispone de ningn tratamiento
definitivo.
ESPONDILITIS ANQUILOSANTE
Es una enfermedad inflamatoria crnica de causa desconocida
que afecta sobre todo a la columna vertebral. La ATM slo
est afectada en el 4% de los casos, y el trastomo afecta tan
slo al 1% de la poblacin general.

Su etiologa es desconocida, por lo que no se dispone en la

actualidad de ningn tratamiento definitivo.
TRASTORNOS INFLAMATORIOS DE
ESTRUCTURAS ASOCIADAS
Las estructuras asociadas del sistema masticatorio pueden
sufrir una inflamacin que d lugar a sntomas de dolor. Dos
de stas son los tendones y los ligamentos.

Existen dos trastornnos que pueden producirlo:

La tendinitis temporal

La inflamacin del ligamento estilomandibular.

LA TENDINITIS TEMPORAL
El trastorno se caracteriza por la aparicin de dolor durante
la funcin.
Tratamiento va dirigido a mantener el msculo en reposo.
Puede utilizarse un dispositivo de relajacin muscular si se
sospecha la presencia de apretamiento dental o de bruxismo.
Las tcnicas de ARF pueden ayudar a mejorar el reposo
muscular.
LA INFLAMACIN DEL LIGAMENTO
ESTILOMANDIBULAR.
El principal sntoma es el dolor en el ngulo de la mandbula,
que irradia hacia arriba a la articulacin y el odo. La
protrusin de la mandbula parece agravar el dolor, ya que
este movimiento alarga el ligamento. Una inyeccin de
anestsico local en la regin reducir de forma considerable
los sntomas del paciente.
PLACAS OCLUSALES
El aparato oclusal (a menudo denominado frula) es extrable, y
por lo general est hecho de material acrlico duro, que se ajusta
en las superficies oclusales e incisivas de los dientes de una de
las arcadas y crea un contacto oclusal preciso con los dientes de la
arcada opuesta

Tambin es llamado:
Protector de mordida,
Pprotector nocturno,
Aparato interoclusal
Incluso aparato ortopdico
 Proporcionar de manera temporal una posicin articular
ms estable ortopdicamente
Introducir un estado oclusal ptimo que reorganice la
actividad refleja neuromuscular
Reduce a su vez la actividad muscular anormal y fomenta
una funcin muscular ms norma
Proteger los dientes y las estructuras de sostn de fuerzas
anormales que pueden alterar los dientes. (desgastar)
Extraordinariamente til para muchos TTM puesto que el
tratamiento inicial debe ser, por lo general, reversible y no
invasivo.

Cuando una frula oclusal se disea especficamente para

modificar un factor etiolgico de los TTM, aunque sea de manera
temporal tambin modifica los sntomas. Por ello tiene un valor
diagnostico.

Importante que, cuando sta reduzca los sntomas, se identifique

la relacin causa-efecto exacta, antes de iniciar un tratamiento
irreversible
ELECCIN APROPIADA

No existe un aparato que sirva para todos los TTM. De hecho,

algunos TTM no responden en absoluto al tratamiento con
aparatos. Debe resaltarse una vez ms la importancia de una
historia clnica, una exploracin y un diagnstico cuidadoso
1) La frula de relajacin muscular se denomina a veces de
estabilizacin y se utiliza para reducir la actividad muscular.
se prepara generalmente para el arco maxilar y proporciona una
relacin oclusal considerada ptima para el paciente

2) La de reposicionamiento anterior se denomina a veces de

reposicionamiento ortopdico, puesto que su objetivo es modificar la
posicin de la mandbula respecto del crneo

fomenta que la mandbula adopte una posicin ms anterior que la de

intercuspidacin. Su objetivo es proporcionar una mejor relacin
cndilo-disco en las fosas, con el fin de restablecer una funcin normal.
Debe eliminar los signos y sntomas asociados con los trastonos de
alteracin discal

Otros tipos de frulas oclusales son

el plano de mordida anterior, el de
mordida posterior, la frula de
pivotacin y la blanda o elstica
Si el tope anterior
proporcion una
inclinacin distal, el
cierre de lo mandbula
tendera a causar una
deflexin posterior de
la misma, alejndola
de la posicin
musculosqueltica mas
estable
Cuando el tope anterior
es plano y
perpendicular al eje
Si el tope anterior largo del incisivo
proporciona una mandibular de contacto,
inclinacin medial, el la traccin funcional de
cierre de la mandbula los msculos elevadores
tendera a causar una colorara los cndilos en
deflexin de la misma su posicin mas
hacia delante, superior en las fosas,
alejndola de lo apoyndolos contra los
posicin pendientes posteriores
musculosqueltica de la eminencia
mas estable articular
La frula de reposicionamiento anterior
hace que la mandbula adopte una
posicin adelantada, creando una
relacin cndilo-disco mas favorable

Durante el cierre normal, los dientes

anteriores mandibulares contactan en la
rampa de gua de protrusin
proporcionada por la frula maxilar.

Al elevarse la mandbula hacia la

oclusin, la rampa hace que se desplace
hacia delante, hacia lo posicin deseada
que eliminar el trastorno de alteracin
discal. En esta posicin adelantada
deseada, todos los dientes contactan para
mantener las estabilidad del arco