Definicin

Trastorno inflamatorio crnico de las vas

respiratorias, acompaado de
hiperreactividad bronquial, y obstruccin
variable y reversible del flujo areo, cuando
estas vas se ponen en contacto con una
serie de factores de riesgo.
 Hiperreactividad Bronquial

Involucra broncoconstriccin, tapones de moco,

aumento de la inflamacin y exacerbaciones
(crisis o ataques).

Exacerbacion define un episodio agudo o

subagudo de empeoramiento progresivo de la
dificultad respiratoria, de intensidad variable.
 Epidemiologa
Enfermedad respiratoria crnica mas frecuente
de la infancia.
Prevalencia desde 1 a 30%.
Aumento progresivo a nivel mundial.
Poblacin mas afectada nios y jvenes.
Principal causa de ausentismo escolar.
Las crisis de asma representan la segunda
causa de atencin. Venezuela 2005.
 Etiopatogenia
Carga
Cargagentica
gentica Ambiente

Asma

Cromosomas Factores de riesgo

11q 13q 5q31-32 identificados

Hiperreactividad
bronquial
 Etiopatogenia
Teora Ambiental

Seleccin clonal de linfocitos

Desequilibrio entre Th1 y Th2
Th1: infecciones virales aumenta
IF gamma y disminuye IL 4
linfocito B produce
inmunoglobulinas M, G y A,
suprime IgE.
Th2: exposicin a alergenos,
disminuye IF gamma linf B
produce mayor cantidad de IgE.
 Factores de Riesgo
Infecciones respiratorias virales
Alergenos: alimentos, caros en el polvo casero, pelos y
plumas de animales, cucarachas, polen y moho.
Irritantes qumicos y ocupacionales.
Ejercicio.
Estados de nimo.
Humo del tabaco.
Cambios de temperatura.
Medicamentos: aspirina y betabloqueantes.
 Fisiopatologa
Interaccin entre linfocito CD4
y linfocito B.
Sntesis de IgE
Interaccin con receptores de
los matocitos
Activacin de mastocitos al
fijar alergenos
Liberacin de mediadores
Respuesta temprana y tarda
del asma
 Fisiopatologa
Antgeno inhalado activa
linfocitos Th2 y mastocitos en
la va area
Induce produccin de
mediadores inflamatorios y
citoquinas
Diferenciacin de eosinfilos
Migracin a pulmn
Liberacin de mediadores
inflamatorios
 Manifestaciones Clnicas

Episodios recurrentes de sibilancias.

Tos o sibilancias inducidas con el ejercicio.
Tos nocturna o matutina sin virosis asociada.
Dificultad respiratoria de grado variable.
Opresin torcica.
 Diagnstico
Sintomatologa e Historia Clnica

Episodios recurrentes de sibilancias (usualmente mas de uno por mes)

Tos o sibilancias induidas por el ejercicio
Tos nocturna sin virosis asociada
Sntomas que persisten luego de los 3 aos
Sntomas que ocurren o empeoran ante los factores de riesgo
Historia que el resfriado se le va al pecho o que dura mas de 10 das
sin mejorar
Sntomas que mejoran cuando inicia tratamiento para asma
 Diagnstico
Sintomatologa e Historia Clnica

Antecedentes personales o condiciones asociadas

Alergia alimentaria
Dermatitis atpica
Marcha Atpica
Rinitis alrgica
Hipertrofia adenoidea

Antecedentes familiares
Padres o hermanos con asma
 Diagnstico
Pruebas de Funcin Pulmonar a Partir de los 6 Aos

Evalan limitacin al flujo del aire (diagnstico y control).

Espirmetro o medidor de flujo pico
Severidad
Reversibilidad
Variabilidad
Patrn obstructivo
PEF variabilidad igual o mayor a 20%
FEV1 menor o igual a 80% del esperado
Cada paciente debe llevar un registro de la variaciones diarias de su
PEF
 Diagnstico
Otras Consideraciones

Identificacin de agentes etiolgicos y desencadenantes

Hbitat-entorno
Mascotas

Investigar posible enfermedad atpica asociada

Determinacin de IgE total y especficas
Prueba de snsibilizacin cutnea o Prick test
 Diagnstico Diferencial
No todo lo que silba es asma, especialmente en menores de 3 aos

Enfermedad va area superior Procesos obstructivos de la va area

Rinitis alrgica inferior perifrica
Sinusitis Bronquiolitis
Hipertrofa adenoidea Infecciones por virus, micoplasma y
clamidia
Procesos obstructivos de la va area
Fibrosis qustica
inferior gruesa
Aspiracin de cuerpo extrao Displasia broncopulmonar
Laringotraqueomalacia
Anillos vasculares Otras causas
Estenosis traqueal o bronquial Sndromes aspirativos por disfuncin p
Tumores mediastnicos, adenopatas y otras reflujo gastroesofgico
causas de compresin extrnseca
Cardiopatas congnitas
Anomalas congnitas (atresia lobar
segmentaria, enfisema lobar congnito, quiste Tos recurrente o crnica de origen no
broncgeno) asmtico
 Clasificacin
Segn Severidad
Leve persistente
Moderada persistente
Severa persistente

Segn Niveles de Control

Parcialmente controlada
No controlada
Controlada
 Clasificacin Segn Severidad
Variabilidad
Categora Sntomas/diurnos Sntomas/nocturnos PEF - FEV1* PEF*
< 1 vez/semana. PEF
normal entre ataques. < = 2 veces/semana >/= < 20%
Intermitente Asintomtico. 80%

Leve > 1 vez/semana, pero

< 1 vez/da. Ataques > 2 veces/semana >/= 20-30%
Persistente pueden afectar la 80%
actividad fsica.

Moderada Diurnos. Los ataques

afectan la actividad > 1 vez por semana 60-80% >30%
Persistente fsica.

Severa Continuos. Actividad

fsica limitada Frecuentes </=60% >30%
Persistente
PEF: flujo pico espiratorio FEV1: volumen espiratorio forzado en el 1 minuto * Para nios a partir de 6 aos
Una caracterstica de severidad encasilla al paciente en una categora
En cualquier categora se pueden producir ataques severos
 Niveles de Control del Asma
Controlada Parcialmente
(Todas las Controlada No controlada
Caracterstica siguientes) (cualquiera /semana)

No ( 2 menos Mas de 2 veces por Tres o mas

Sntomas diurnos semanal) semana caractersticas
del asma
parcialmente
Limitacin actividades No Alguna controlada
Sntomas nocturnos/ presentes en
Despiertan paciente No Alguna cualquier semana

Necesidad No ( 2 menos Mas de 2 veces por

Medicamento rescate semanal) semana
Funcin pulmonar <80% valor predictivo
(PEF/FEV1) Normal o mejor personal

Exacerbaciones No Una o mas por ao Una vez /semana

La exacerbacin clasifica al paciente durante esa semana como no controlado
 Cuidado del Asma

Meta: mantener un adecuado control de la

enfermedad por perodos prolongados.

paciente controlado

Previene la mayora Mantiene actividad fsica Evita sntomas

de las crisis sin limitaciones diurnos y nocturnos
Componentes en el Cuidado del Asma

Integracin de 4 componentes

1: Desarrollar una relacin mdico/paciente adecuada.

2: Identificar y reducir la exposicin a factores de
riesgo.
3: Abordaje terapetico y monitoreo de control.
4: Manejo de exacerbaciones.
 Componente 1

Desarrollar una relacin mdico/paciente/familia

adecuada

Evitar factores de riesgo.

Tomar los medicamentos correctamente.
Diferenciar entre medicamentos controladores y de rescate.
Monitorear estado del asma por medio de los sntomas.
Reconocer signos de deterioro del asma
Buscar ayuda mdica oportuna
 Componente 2
Identificar y reducir la exposicin a factores de
riesgo
Estrategias para evitar alergenos y contaminantes
comunes.
Ayuda al control del asma y reduce la necesidad de
medicamentos.
Mantener la actividad fsica (beta 2 agonista previo)
Evitar fundamentalmente el humo del tabaco, alimentos,
medicamentos y aditivos.
 Componente 3
Abordaje, tratamiento y monitoreo del control

Abordaje para establecer el tratamiento actual, adherencia

al tratamiento y el nivel de control.
Asignacin a uno de los escalones del tratamiento, en
nios mayores de 5 aos.
Monitoreo para establecer el paso mnimo de tratamiento y
las dosis terapeticas mas bajas.
Valoracin cada 1 3 meses, postcrisis en 15 das.
 Componente 4
Manejo de las exacerbaciones

Clasificar la severidad de las exacerbaciones.

No subestimar la severidad.
Identificar los grupos de alto riesgo de muerte por asma.
Iniciar tratamiento inmediato.
Manejo Simplificado Basado en el Control
Nivel de Control Plan de Tratamiento

Controlado Mantener y encontrar el menor paso de control

Parcialmente controlado Aumentar un paso para obtener control

No controlado Aumentar pasos hasta obtener control

Exacerbaciones Tratar exacerbaciones

Reducir Aumentar

PASO 1 PASO 2 PASO 3 PASO 4 PASO 5

Rescate Beta 2 agonistas de accin corta

Agregue uno o
Seleccione uno Seleccione uno Seleccione uno o mas ambos
Opciones de Esteroides inhalados EI bajas dosis + EI dosis moderadas o Glucocorticoides VO
bajas dosis (EI) LABA altas + LABA bajas dosis
Control
Modificadores de EI dosis medias Modificadores de Anticuerpos
leucotrienos o altas leucotrienos monoclonales anti
EI dosis bajas + IgE
antileucotrienos
EI bajas dosis +
teofilina AP
 Medicamentos
Rescate
Beta 2 agonistas; salbutamol, fenoterol, clembuterol
Anticolinrgicos: bromuro de ipatropio
Teofilinas

Controladores
Glucocorticoides (inhalados/va oral/parenterales)
Parenterales: metilprednisolona
hidrocortisona
Inhalados: budesonida
beclometasona
Antileucotrienos: montelukast
Anticuerpos moniclonales contra IgE: omalizumab
Dosis Equivalentes de Glucocorticoides Inhalados

Dosis baja diaria Dosis media diaria

Medicamento (ug) (ug)

Beclomatasona 100-200 200-400

Budesonida 100-200 200-400

Budesonida
Suspensin/neb 250-500 500-1000

Fluticasona 100-200 200-500

 Clasificacin de las Exacerbaciones
(GINA 2006)
Inminente
Parmetros Leve Moderada Severa Paro respiratorio

Al andar. Al hablar.Llanto En reposo. Deja

Dificultad Puede estar suave y Dificultad de alimentarse.
respiratoria acostado para alimentarse. Prefiere estar
Prefiere estar sentado.
sentado
Puede estar Usualmente Usualmente Adormecido o
Estado de agitado. agitado. agitado. confuso.
conciencia
Generalmente
Frecuencia Aumentada Aumentada > 30/min
respiratoria
Movimiento
Uso de msculos Habitualmente no Presente Presente traco-abdominal
accesorios paradjico
 Clasificacin de las Exacerbaciones
Continuacin... (GINA 2006)
Inminente
Parmetros Leve Moderada Severa Paro respiratorio

Moderadas.
Sibilancias Predominio Audibles Audibles Ausentes
espiratorio

Pulsaciones < 100/min 100-200 > 120 Bradicardia

Normal. Prueba
PO2 con aire no necesaria > 60 mmHg < 60 mmHg
ambiente habitualmente Posible cianosis

PCO2
< 45 mmHg < 45 mmHg > 45 mmHg

Saturacin O2 > 95% 90-95% < 90%

La presencia de varios parmetros, pero no necesariamente todos, indica la clasificacin del ataque
 Manejo de las Exacerbaciones
(GINA 2009)

Oxgeno hmedo
Saturacin de oxgeno < = 94%
Beta 2 agonistas de accin rpida (salbutamol)
Inicial: 2 a 4 puffs en espaciador, o 2,5 mg en nebulizador cada 20
min, la primera hora
Leves: 2 a 4 inhalaciones cada 3 4 horas
Moderadas y severas: 6 a 10 inhalaciones cada 1 2 horas
Glucocorticoides orales o intravenosos
Prednisolona:0,5 a 1 mg/kg/da en ataques moderados, en severos
1-2 mg/kg cada 6 horas el primer da, luego cada 12 horas por 2
das y desde 3 da cada 24 horas
 No recomendado en Exacerbaciones

Sedantes
Mucolticos
Fisioterapia torcica
Hidratacin con grandes volmenes de lquido
Antibiticos (excepto coexista neumona o sinusitis)
Adrenalina
Sulfato de magnesio
Teofilinas (si se usan altas dosis de beta 2 agonistas inhalados)
 Cuidado del Asma

Aerocamber - Inhalador presurizado - Bottle mask

Espirmetro- Medidor de pico flujo - Nebulizador