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Las herramienta diagnstica inicial en las enfermedades del parnquima pulmonar

sigue siendo la Rx de trax. Sin embargo esta tiene sus limitaciones . Es normal en
10 a 15% de los pacientes sintomticos con probada enfermedad pulmonar
infiltrativa, hasta en 30% de los pacientes con bronquiecatasias y cerca del 60% de
los pacientes con enfisema incipiente.
Por esa razn la tomografa de trax y la tomografa de alta resolucin pulmonar
(TACAR) ayudan a aclarar el problema en estas situaciones.
TC torcica de alta resolucin (TCAR)
En qu consiste
Estudio del trax que intenta optimizar la representacin anatmica pulmonar.
Esto se logra conunas caractersticas tcnicas diferentes a las utilizadas en la TC
torcica convencional: grosor decorte muy fino, algoritmo de reconstruccin de
alta frecuencia espacial, tiempo de corte muy breve,elevado miliamperaje... Se
realiza generalmente efectuando cortes nicos a intervalos espaciadosy por tanto
no se explora la totalidad del trax. La TCAR de rutina se obtiene durante la
plenainspiracin suspendida, aunque tambin puede efectuarse como
complemento en espiracinforzada para identificar zonas pulmonares con
atrapamiento areo. Por lo general en la TCAR nose utiliza contraste ev. Sin
embargo, a menudo este estudio se realiza despus de haber hechouna TC
torcica convencional en la que se ha podido utilizar este contraste ev

La TACAR que tiene una sensibilidad de 95 por ciento y una especificidad cercana al 100%,
puede a menudo proveer ms informacin que la Rx de trax o que la TC convencional.
Indicaciones
La TCAR se utiliza fundamentalmente para:

Estudio de enfermedades difusas pulmonares intersticiales.

Valoracin de bronquiectasias de pequeo calibre.

Diagnstico de pacientes con una enfermedad obstructiva.


Limitaciones

Consultar la seccin Seguridad del Paciente y el apartado Contraindicaciones de


la seccinIndicaciones.
La TACAR puede ser particularmente til en las siguientes situaciones:
Puede detectar enfermedades pulmonares en pacientes sintomticos con radiografa
de trax normal.
Puede proveer una precisa evaluacin del patrn, distibucin y en menor grado
evaluacin de la actividad y potencial reversibilidad de una enfermedad difusa
pulmonar.
Demuestra alta correlacin entre las imgenes y los hallazgos histopatolgicos.
En pacientes con hallazgos que no son diagnsticos en la Rx de trax, puede
proveer un diagnstico ms especfico o excluir ciertas enfermedades.
Puede usarse para determinar el tipo y el sitio de la biopsia pulmonar.
Puede usarse para detectar o evaluar problemas especficos o diagnsticos tales
como metstasis, ndulos pulmonares solitarios, enfisema, enfermedades
pulmonares bullosas, bronquiectasias y enfermedades parenquimatosas difusas.
Para interpretar la TACAR hay que conocer primero la anatoma de la unidad estructural
bsica pulmonar que es el lobulillo pulmonar secundario (LPS).
LOBULILLO PULMONAR SECUNDARIO.

El lobulillo pulmonar secundario (LPS) es la unidad anatmica de la estructura y funcin del


pulmn.
Es muy importante conocer su estructura para la interpretacin de las enfermedades del
intersticio pulmonar.
El LPS es la unidad ms pequea rodeada por septos de tejido conectivo.
Mide de 1 a 2 cm y est compuesto por 5 a 15 acinos pulmonares que contienen los alvolos
donde se produce el intercambio gaseoso.
Bajo condiciones normales solo unos pocos de esos finos septos pueden ser visualizados.
Hay dos sistemas linfticos: una red central que transcurre junto al paquete broncovascular del
centro del lbulillo y una red perifrica localizada en los septos interlobulillares y junto a la pleura
visceral.
Figura 1. El LPS es alimentado por un pequeo bronquiolo terminal en el centro, paralelo a la
arteria centrolobulillar (en azul).
Las venas (en rojo) y linfticos pulmonares (amarillo) transcurren en la periferia del lobulillo en
los septos interlobulillarres.
rea centrolobulillar es la parte central del LPS.
Este es usualmente el sitio de las enfermedades que penetran al pulmn a travs de las vas
respiratorias (por ejemplo neumonitis por hipersensibilidad, bronquiolitis respiratoria, enfisema
centrolobulillar).

rea perilinftica es la parte perifrica del LPS o reas perilinfticas son asiento de
enfermedades localizadas en los linfticos de los septos interlobulillares (por ejemplo sarcoidosis,
linfangitis carcinomatosa, edema de pulmn).

Figura 2. rea centrolobulillar en azul (a la izquierda), y rea perilinftica (en amarillo) a la


derecha.
Interpretacin Bsica
En una tomografa computada de alta resolucin (TACAR) debemos saber:

Patrn dominante: reticular, nodular, alta densidad (alta atenuacin) (vidrio esmerilado,
consolidacin), baja densidad (baja atenuacin) (enfisema, quistes)
Localizacin dentro del LPS (centrolobulillar, perilinftico, al azar).
Distribucin dentro del pulmn: hay predominio por compromiso de las zonas superiores versus
las inferiores, centrales versus perifricas.
Hay hallazgos adicionales? (derrame pleural, adenomegalias, bronquiectasias por traccin)
Estos hallazgos morfolgicos deben combinarse con la historia clnica del paciente y el examen
fsico.
Cuando se estudia un paciente con TACAR debemos saber qu estamos buscando en un
grupo muy seleccionado de pacientes.
Las enfermedades comunes como neumonas, embolias de pulmn, edema de pulmn
cardiognico ya han sido descartados antes con la clnica y la radiologa convencional.
Por lo tanto las enfermedades menos comunes como la sarcoidosis, neumonitis por
hipersensibilidad, histiocitosis de clulas de Langerhans, linfangitis carcinomatosa, neumonitis
intersticial usual (UIP), y muchas otras se transforman en diagnsticos frecuentes en la TACAR.
ATRN RETICULAR.
En el patrn reticular hay muchas lneas como resultado del engrosamiento de los
septos interlobulillares o de la fibrosis como en el panal de abejas.

Engrosamiento Septal

Tabla 1: Septal thickening: engrosamiento septal


Smooth: liso, homogneo.

El engrosamiento del intersticio pulmonar por lquido, fibrosis, o infiltracin por clulas da como
resultado un patrn reticular porque se pueden visualizar anormalmente engrosados y densos los
septos interlobulillares. Este engrosamiento puede ser liso, homogneo como en el edema
intersticial de la insuficiencia cardiaca (lneas B de Kerley en la Rx de trax) (Figura 3), en la
carcinomatosis linfangtica (Figura 4), linfoma o proteinosis alveolar (Figura 5); o puede ser
nodular como tambin se puede ver en carcinomatosis linfangtica y linfoma pero tambin en
sarcoidosis y silicosis.
Figura 3. Engrosamiento septal y opacidades en vidrio esmerilado de distribucin gravitacional
en un paciente con edema pulmonar cardiognico.
En el edema pulmonar cardiognico hay una combinacin de engrosamiento homogneo de los
septos y opacidad en vidrio esmerilado de distribucin gravitacional. El edema pulmonar
cardiognico generalmente combina engrosamiento septal lineal u homogneo y opacidades en
vidrio esmerilado de distribucin gravitacional o perihiliar. Tambin se suele ver engrosamiento
del intersticio peribroncovascular y cisural. Los hallazgos adicionales aqu son cardiomegalia y
derrame pleural.

Figura 4. Engrosamiento septal en una carcinomatosis linfangtica.


Engrosamiento septal irregular en el lbulo superior derecho en un paciente con cncer
digestivo ya diagnosticado previamente.
Este hallazgo es tpico de linfangitis carcinomatosa. Hay hallazgos adicionales que apoyan el
diagnstico como adenomegalias mediastinales y en este caso una lesin nodular en el pulmn
izquierdo que probablemente represente una metstasis.

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