CAMBIOS FISIOLOGICOS EN

EL EMBARAZO

Dra. Ruth Vanesa Barrientos Medina

Medica- Anestesiloga
 Introduccion

La anestesiologia obstetrica es una subespecialidad debido

a las particularidades de la mujer gestante que inciden en
gran medida sobre los procedimientos anestesicos.

El embarazo es el unico estado fisiologico donde la mayor

parte de los parametros fisiologicos son anormales, estas
variaciones fisiologicas aumentan el riesgo durante la
anestesia y debe tenerse en cuenta al momento de elegir la
tecnica anestesica y farmacos a emplear.
 Principales cambios
fisiolgicos en el embarazo
Cambios cardiovasculares
Se produce un aumento de la volemia (30-50%),
con el consiguiente aumento del GC. La
frecuencia cardiaca (FC) aumenta, y puede
aparecer un soplo sistlico funcional y un refuerzo
del segundo ruido pulmonar o galope S3.

La presin arterial (PA) apenas vara; los dos

primeros trimestres puede estar ligeramente
descendida, debido a que las resistencias
vasculares sistmicas (RVS) disminuyen,
principalmente a causa de la secrecin de
estrgenos y prostaglandinas, para normalizarse
en el tercer trimestre.
Cambios cardiovasculares
La presin venosa se mantiene constante, salvo en
las extremidades inferiores y la pelvis, donde por
compresin uterina sobre las venas iliacas se
produce un aumento de presin en la vena cava
inferior (VCI), causante de edemas en miembros
inferiores.

El corazn se desplaza hacia la izquierda y hacia

arriba durante el embarazo debido a la elevacin
progresiva del diafragma por el tero grvido.
Pueden aparecer en el electrocardiograma (ECG)
una desviacin del eje a la izquierda, una arritmia
benigna, una inversin de la onda T o del ST y ondas
Q.
Cambios cardiovasculares

A partir de la 20 semana, puede darse el

sndrome de compresin aortocava, por
compresin del tero grvido sobre la
VCI (hipotensin, mareo, sudoracin y
aumento de la FC) y compresin
aortoilaca, que puede conducir a una
disminucin de la perfusin
uteroplacentaria.
Implicaciones anestsicas
El aumento de la volemia conlleva un aumento
del volumen de distribucin (Vd) de los frmacos,
sobretodo de los hidrosolubles, por lo que se
prolonga la vida media de muchos frmacos.

La disminucin de la presin onctica del plasma

predispone a edemas y a edema agudo de
pulmn ante mnimas elevaciones de la presin
capilar pulmonar (PCP), por lo que se debe ser
especialmente cuidadoso en pacientes que
reciben tocolticos y en gestantes con
preeclampsia.
Implicaciones anestsicas
Hay mejor tolerancia a las prdidas sanguneas
durante el parto por la hemodilucin.

El aumento del GC puede no ser bien tolerado en

pacientes con valvulopatas (estenosis artica y/o
mitral) o enfermedad coronaria. Hay riesgo de
descompensacin cardiaca a partir de la
semana 24, durante el parto y, sobretodo,
inmediatamente despus de ste.

Hay una disminucin de reactividad vascular

frente a catecolaminas: alteracin de la
respuesta a agentes vasopresores.
Implicaciones anestsicas
Hay falta de mecanismos de autorregulacin
de la circulacin uterina, por lo que se
establece una estrecha dependencia de la
presin de perfusin uterina con la PA.

Sndrome de compresin aortocava:

Tratamiento precoz de la hipotensin (fluidos

intravenosos, efedrina o fenilefrina).
Desplazamiento uterino izquierdo.
Implicaciones anestsicas
La efedrina (1) y la fenilefrina (1) se
administran para prevenir y tratar la
hipotensin durante la anestesia espinal para
una cesrea. La efedrina ha sido durante
aos de eleccin debido a que lograba
aumentar la PA sin disminuir el flujo
uteroplacentario. Actualmente, aunque se
acepta el uso de ambos, se prefiere la
fenilefrina debido al menor de acidosis fetal.
 Cambios respiratorios
Hipervascularizacin y tendencia al edema
de las mucosas de las vas respiratorias, por lo
que hay cierta tendencia al sangrado.

Se produce un aumento del volumen

corriente (VT) y una disminucin del volumen
de reserva espiratorio (VRE), del volumen
residual (VR) y de la capacidad residual
funcional (CRF) (20 %), por lo que existe una
mayor tendencia a la hipoxia.
 Cambios respiratorios
La ventilacin por minuto (Ve/min) tambin
aumenta, existiendo cierta hiperventilacin
con el embarazo, lo que hace que disminuya
el flujo arterial uterino.

El consumo de O2 (VO2) esta aumentado en

un 20 - 50 % debido a los requerimientos
metablicos del feto, del tero y de la
placenta y, secundariamente, a la elevacin
del gasto cardiaco (GC) y el trabajo
respiratorio.
Implicaciones anestsicas

Prever una intubacin difcil. Utilizar un

laringoscopio de mango corto, por la
dificultad de su introduccin y
manipulacin debido a las mamas
gravdicas. El tubo endotraqueal debe ser
de un dimetro pequeo (6,5 7,0 mm), y
el carro de va area difcil debe estar
disponible.
Implicaciones anestsicas
La disminucin de la CRF y el aumento de la
VO2 predisponen a una rpida desaturacin.
Se debe preoxigenar al menos 3 minutos
antes de una anestesia general y administrar
oxgeno suplementario si se realiza una
anestesia regional.

Ajustar la dosis de inhalatorios de

mantenimiento, ya que la concentracin
alveolar mnima (CAM) de los anestsicos
voltiles disminuye en un 25-40 %.
 Cambios hematolgicos
Aparece una anemia fisiolgica debido al
mayor aumento del volumen plasmtico (40-
50 %) que el de la masa eritrocitaria (15-20 %).
Tambin puede aparecer anemia carencial
(dficit de cido flico y de vitamina B12).

Se produce una disminucin de protenas

plasmticas por la hemodilucin y por la
disfuncin heptica.
 Cambios hematolgicos
Hay un estado de hipercoagulabilidad
asociada a hipofibrinlisis. Los factores II, VII, X
y XII y el fibringeno aumentan un 50 %. Los
factores V y XIII, la antitrombina III y la
protena S disminuyen ligeramente.

Existe trombopenia en el 3-5 % de las

pacientes al final de la gestacin y un
aumento de la agregacin plaquetaria.
 Implicaciones anestsicas

Elestado de hipercoagulabilidad
disminuye la prdida hemtica intraparto,
pero hay un riesgo aumentado de
fenmenos tromboemblicos durante la
gestacin.

Latrombopenia puede condicionar la

anestesia locorregional.
 Cambios renales
Elflujo sanguneo renal y la filtracin
glomerular aumentan sobretodo en el
tercer trimestre. Esto produce un
aumento del aclaramiento de creatinina,
con disminucin de concentraciones de
la urea, la creatinina y el cido rico.

Lasecrecin de hormona antidiurtica

(ADH) esta disminuida.
 Cambios renales

Existe una disminucin relativa de la

reabsorcin tubular, causante de glucosuria
(1-10 g/24 h) y proteinuria (< 300 mg/24 h)
incluso en gestaciones normales.

Hay dilatacin de la pelvis renal y de los

urteres debido a la compresin uterina y a
la relajacin de la musculatura lisa.
Implicaciones anestsicas
Cualquier aumento de la urea y de la creatinina
por encima de los valores normales, aunque sea
mnimo, se considera patolgico.

La proteinuria mayor de la descrita anteriormente

puede ser consecuencia de enfermedades como
la preeclampsia y el sndrome de HELLP
(hemolysis, elevated liver enzymes, low platelet
count).

Hay mayor incidencia de litiasis, pielonefritis e

infecciones urinarias.
 Cambios digestivos
Hay una reduccin de la motilidad gastrointestinal
debido a la progesterona.

La secrecin de gastrina placentaria aumenta el

volumen y la acidez del jugo gstrico.

Existe una disminucin del tono del esfnter

esofgico inferior (EEI), con reflujo y pirosis.

El tero grvido comprime el estmago y el

duodeno, enlenteciendo an ms el vaciado
gstrico.
 Implicaciones anestsicas
Sedebe considerar de alto riesgo de
aspiracin a toda gestante, sobretodo a
trmino. Se recomienda intubacin de
secuencia rpida.

Losopiodes y los anticolinrgicos

disminuyen la presin del EEI.
 Cambios hepticos
El flujo sanguneo heptico no vara. Se observa
un aumento moderado de transaminasas,
fosfatasa alcalina, lctico - deshidrogensa (LDH) y
colesterol, que no implica disfuncin heptica.

Disminuye la sntesis heptica de protenas

plasmticas, incluida la sntesis de la colinesterasa
plasmtica (25-30%).

Aumenta la sntesis de fibringeno y factores II, VII,

VIII, X y XII.
 Implicaciones anestsicas
Aumento de la fraccin libre de los
frmacos que se unen a protenas
plasmticas.

El bloqueo neuromuscular con

succinilcolina puede verse prolongado,
pero no con las dosis normales de
intubacin (1-1,5 mg/kg).
 Cambios endocrinos
Haymayor tendencia al estado
diabetgeno y resistencia a la insulina.

Hay un aumento del cortisol total.

Hayun aumento de las concentraciones

plasmticas de renina y aldosterona, que
favorecen la retencin de sodio y el
aumento de la volemia.
Cambios musculoesquelticos
Haysecrecin de relaxina por la
placenta, la cual favorece una relajacin
generalizada de los ligamentos y tejidos
blandos.

Hay exageracin de la lordosis lumbar.

 Cambios en el sistema
nervioso
Hay un aumento de las -endorfinas y del
nmero y la actividad de los receptores
opiceos.

Hay mayor sensibilidad a los anestsicos

locales.

La ingurgitacin de las venas epidurales

disminuye el espacio peridural, aumentando
la presin del espacio subaracnoideo,
sobretodo durante las contracciones.
Implicaciones anestsicas
Disminucin de los requerimientos de anestsicos,
tanto en anestesia local (30 %) como en anestesia
general (40 %).

La disminucin del espacio epidural y la

compresin del espacio subaracnoideo, adems
de disminuir los requerimientos, provoca una
mayor difusin de la solucin, haciendo difcil la
prediccin del nivel del bloqueo.

Al estar abombada la duramadre durante las

contracciones, es ms probable la puncin
accidental durante la epidural.
G R A C I A S.