WS KPS

PMKP

ANALISIS AKAR MASALAH

( AAM / RCA )
 ALUR MANAJEMEN RISIKO
Identifikasi risiko
48 jam Incident / Accident / Screening

Grading risiko

Investigasi & Analisis risiko

Evaluasi risiko
Tidak
Kelola risiko
Ya

Eliminasi Kontrol : Hindari Transfer

risiko Mitigasi / Reduksi risiko
risiko risiko
(Herkutanto, Konsep RCA, Pelatihan KARS, Mei 2016)
FLOW CHART INSIDEN

(Sumber : Institut Manajemen Risiko Klinis, 2009)

 Penyederhanaan Pengelompokan Langkah2 RCA sesuai JCI
21 LANGKAH JCI Edisi 4 7 KELOMPOK LANGKAH JCI Edisi 4

1: Organize a Team
INISIASI & RUMUSKAN
1

dilatihkan
Materi Yang
2: Define the Problem
3: Study the Problem MASALAH
4: Determine What
Happened 2 TETAPKAN
5: Identify Contributing Process Factors
PERISTIWA SENTINEL
6: Identify Other Contributing Factors
7: Measure, Collect, Assess Data on Proximate and Underlying 3
Causes TETAPKAN CRITICAL EVENT /
8: Design and Implement Immediate Changes CMP
9: Identify Which Systems Are InvolvedThe Root Causes
10: Prune the List of Root Causes
11: Confirm Root Causes and Consider Their 4 TETAPKAN AKAR
Interrelationships MASALAH
5
12: Explore and Identify Risk Reduction
Strategies 13: Formulate Improvement Actions TETAPKAN UPAYA
14: Evaluate Proposed Improvement 6 PENANGGULANGAN RISIKO
Actions 15: Design Improvements
16: Ensure Acceptability of the Action Plan UJI COBA UPAYA
17: Implement the Improvement Plan PENANGGULANGAN RISIKO
18: Develop Measures of Effectiveness and Ensure Their Success
19: Evaluate Implementation of Improvement Efforts
UJI COBA UPAYA
20: Take Additional Action IMPLEMENTASI
21: Communicate the Results 7 UPAYA PENANGGULANGAN
 Tools untuk Identifikasi
Proximate & Underlying Cause
5 Why
Change Analysis
Barrier Analysis
Fish bone
Flow chart
Cause and Effect
analysis

5
 ADVERSE EVENT (KTD)
Vs
IMMEDIATE CAUSE & ROOT CAUSE
KTD
KTD
Adverse KTD
Event / KTD
KTD KTD
KTD

Treat Sympt KTD

Symptomatik
KTD
om KTD

Immedi (Treat etiology)

ate Prevent
Rekurens
Cause Adverse Event
Roo
Corrective Action
t
Cau
Preventive Action 6
se(Sumber : Institut Manajemen Risiko Klinis,
 Seorang Pasien wanita, 80 thn, ditemukan telah meninggal di lantai
disebelah tempat tidurnya. Kejadian kira2 pkl 02.00- 03.30

Why ? Proximate
Causes

Kegagalan Bed alarm Nurse Call Pasien tidak Kesalahan Kesalah

Dlm Observasi rusak Tahu
rusak mencampu an
pasien penggunaan r dosis Cara
Nurse call
racikan pember
Why ? Why ? Why ? obat ian
Why ? Why ?
Why ? Why ? Why ? penenang
Why ? obat
Why ? Why ?
Why ? Why ?
Why ?
Why ? penena
Why ? Why ?
Why ? Why ? ng
Why ? Why ? Why
Why ? Why ?
?
Why ? Why ?
Why ?
Why ?

Sistem di
Sist Sarana / Prasarana SOP Farmasi Training
Monitoring
Ketenagaan
Root Cause
 5 WHY
Dikenal juga sebagai why-why chart (Ammerman, 1998), lebih
difokuskan pada pendalaman AAM / RCA sehingga investigator
yang menggunakan teknik ini dapat mencari penyebab insiden
keselamatan pasien lebih mendalam.
Tujuan :
Secara konstan bertanya mengapa melalui lapisan
penyebab untuk mengarah ke akar permasalahan dari
problem yang teridentifikasi.

Kapan menggunakan teknik ini?

1. Untuk menanyakan setiap penyebab masalah yang
teridentifikasi dan untuk mengidentifikasi :
Gejala (Symptom),
Proximate cause
Faktor-faktor yang berpengaruh (an influencing factor)
atau
Akar masalah (root cause).
2. Untuk melanjutkan pencarian akar masalah yang
sebenarnya,
meskipun telah diketahui kemungkinan penyebab. 8
 5 WHY
Why Why chart lebih difokuskan pada Investigasi RCA yang tidak
dapat digali lebih dalam penyebab insiden keselamatan
pasiennya.
Sangat mudah untuk dimengerti dan simpel untuk dipelajari
Contoh mencari akar masalah :
Effects caused by Causes

1. Cedera jatuh
2. Jatuh Lantai licin
3. Lantai licin Pipa bocor
4. Pipa bocor Karet penghubung rusak

5. Karet Tidak dimaintanance

penghubung
rusak

9
 FORM TEHNIK (5) MENGAPA
Form G
MASALAH Konsultan tidak memeriksa pasien di ruangan (pre op),

Mengapa Konsultan Karena dokter Konsultan tidak dihubungi oleh perawat

tidak memeriksa
Pasien ?

Mengapa Perawat Karena Perawat sibuk

tidak menghubungi
Konsultan ?

Mengapa Sibuk ? Karena sedang menangani 2 pasien gawat yg lain yi perdarahan dan
cardiac arrest

Mengapa tidak ada Karena tenaga hanya 2 orang dan Beban kerja yang tinggi dan
Perawat yang lain masalah seperti ini sudah sering terjadi
dalam Shift itu ?

Mengapa hanya Karena kebijakan Direksi untuk efisiensi

2 Orang ?

10
Q1 - Why did the physician make an
error?
A1 - Because he did not pay sufficient attention to the
important part of the problem.
Q2 - Why didnt he pay sufficient attention?
A2 - Because he was
stressed. Q3 - Why was he
stressed?
A3 - Because he was caring for two
acutely ill patients at the same
time and he was rather
inexperienced.
Q4 - Why did he have to do that? Couldnt he contact someone
for help? Was he too inexperienced to be assigned to this work
task?
A4 - Well, the senior staff physicians dont like to be disturbed
at night. And yes, he was maybe too inexperienced for this kind
of patient care assignment. (Patrice Spath)
11
 ANALISIS
PERUBAHAN /

CHANGE ANALYSIS
Dikembangkan oleh Kepnev Treque (1976)
Digunakan untuk menganalisa proses yang tidak bekerja
sesuai rencana
(Apa dan mengapa berubah ?)
Metode sederhana yg dapat membantu membandingkan
proses yg berjalan efektif atau gagal.
Analisis komparativ
Apa yang berubah sehingga menimbulkan kejadian / event
Mencari dampak dari perubahan (potential dan aktual)
Kapan digunakan ?
1. Bila suatu sistem / tugas yg awalnya berjalan efektif
kemudian terjadi kegagalan / terdapat sesuatu yg
menyebabkan perubahan situasi
2. Mencurigai suatu perubahan yg menyebabkan
ketidaksesuaian tindakan atau kerusakan
alat.
Analisis perubahan / change analysis

baseline
comparison

Reality differences Ideal

impact

Membandingkan Reality dengan idealnya

Membandingkan teori dengan praktek

13
 ANALISIS PERUBAHAN /
CHANGE ANALYSIS
Langkah2 Analisis Perubahan :

1. Pelajari Prosedur normal : Apa yg seharusnya dilakukan (Kolom 1)

2. Petakan Alur insiden yg terjadi, bandingkan dgn Langkah 1 (Kolom 2)
3. Bandingkan 2 proses apakah ada perbedaan, Apa sebagai masalah? catat
pada kolom yg telah disediakan (Kolom 3)
4. Catat akar masalah untuk perbaikan yang akan dimasukkan dalam
Rekomendasi

SOP INSIDEN APAKAH PERUBAHAN

MENYEBABKAN
MASALAH

14
 FORM ANALISIS PERUBAHAN
PROSEDUR YG PROSEDUR YG DILAKUKAN APAKAH TERDAPAT BUKTI APAKAH PERUBAHAN
NORMAL SAAT INSIDEN PERUBAHAN DLM PROSES MENYEBABKAN MASALAH
ATAU SEBAGAI AKIBAT ?
SpB harus mengetahui
kondisi pasien
SpB tahu kondisi pasien,
bahwa kedua lutut
-
Tidak
bermasalah

Tandai tungkai bawah kanan

dan tertutup kaus kaki
hingga tidak terlihat. Dan ini
Tandai bagian yang tidak dievaluasi ulang oleh
akan dioperasi dokter bedah Ya Masalah

Persiapan di OK
dilakukan oleh ODP Sudah dilakukan
dan perawat OK persiapan oleh ODP & Tidak -
perawat OK

Pemasangan tourniket Tourniket dipasang oleh dokter

oleh ODP Bedah ya Masalah

Kolom Dokumentasi
anestesi dan
rencana
operasiharus diisi Tidak diisi ya Masalah
sebelum operasi

15
 ANALISIS PENGHALANG /
BARRIER ANALYSIS

Penghalang atau kontrol untuk mencegah terjadinya bahaya

Analisa penghalang didesain untuk mengidentifikasi :
1. Penghalang mana yang seharusnya untuk mencegah insiden
2. Mengapa penghalang gagal ?
3. Penghalang apa yang dapat digunakan untuk mencegah insiden terulang
kembali ?

Ada 4 tipe barrier ;

4. Physical barier : mis. Bar code
5. Natural barrier : mis Dx MBO o/ 2 dr & tunggu 6 jam,
Vincristin & MTX tdk diberikan dlm hari yg sama dan
org yg sama
3. Human action barrier : pengecekan mark site
4. Administrative barrier : SOP, Supervisi & training, penegecekan obat o/ 2
org diberikan paraf.

16
arjaty/RCA/IMRK/2008
 ANALISIS PENGHALANG /
BARRIER ANALYSIS
Hazard Barrier Targe
t

Pasien
Sumber potensial Melindungi target
menyebabkan harm dari hazard
/ kerugian
Giving ECT to
Wrong patient Checks
patient
No consent Protocols

18
 BARRIER ANALYSIS (WRONG SITE SURGERY CASE)
Masalah: torniket dilakukan pada kaki yang salah oleh dokter bedah konsultan dan
asistennya
Penghalang / Kontrol sudah Apakah Mengapa penghalang/kontrol terabaikan
ada? penghalang dan apa dampaknya?
/kontrol
berfungsi?

SOP menyatakan bahwa Tidak
dokter bedah atau asisten
melihat pasien dan cek
identitas dan semua hal
yang berkaitan dengan
operasi termasuk
memeriksa tanda operasi
1.SOP tidak menerangkan kapan dan siapa
yang melakukan. Tugas tersebut dilakukan
oleh SpR2 dan konsultan, tetapi komunikasi
dan informasi transfer tidak lengkap.
2.Konsultan lebih senang melihat pasiennya
sebelum tanda operasi diberikan. Akibat
terlambat waktu admission maka tanda
operasi dilakukan oleh SHO

Benar dan tepat Tidak 1. SHO menandai tanda operasi dengan

operasi pensil kulit pada sisi yang tidak biasa,
yang tidak mudah dilihat oleh dokter
bedah. SHO tidak pernah mendapat
training mengenai hal ini.
2. Kaos kompresi menghalangi tanda
operasi

19
 ANALISIS FISH BONE /
FAKTOR KONTRIBUSI

Tiap masalah (CMP) berkaitan dengan

beberapa faktor yang dapat memberikan
dampak pada timbulnya insiden.
Mis : motivasi individu kurang, supervisi tim
kurang, kebijakan pelatihan tidak adekuat dll.

21
 FISHBONE DIAGRAM
ISHIKAWA TOOL

Kondisi
Kompetensi
Ketersediaan
SOP
Komunikasi Komunikasi verbal ,
tertulis
Ketersediaan
Kesehatan
& akurasi test
Fisik Supervisi &
Personal Kepemimp
dan mental Desain
inan & TJ Konsultasi
Pengobatan
Riwayat tugas
Fc
Penunjang
Hub Staf & dlm
Pasien validasi
alat medis

Org &
Adm
Perlengkpn Manjmn

Kebijakan
Desain & Stndr &
Staf TUjuan
Bgnan
Waktu Budaya
Beban
safety
Kerja
Lingk
Diklat

22
 CMP dan Tool Analisa Informasi
CMP TOOLS

Dokter konsultan tidak melihat pasien sebelum tindakan 5W

operasi,
Kegagalan untuk mendokumentasikan perencanaan tindakan Analisa
dalam catatan anestesia Perubahan
Tidak adanya cuff tensimeter di OK saat diperlukan Fishbone

Pasien tiba di ruang operasi diterima oleh staf yang tidak Fishbone
semestinya
Tourniket yang digunakan pada tungkai kiri oleh konsultan Analisa
bedah dan asistennya Penghalang
Salah tungkai yang ditandai karena tersembunyi oleh kaus Analisa
kaki Perubahan
Penanggungjawab OK tidak ada saat pasien masuk Analisa
Perubahan

CDP : care delivery problem

CSP : care service problem 23
CMP : care management
 Differentiating root cause and contributing cause

Penyebab
1 Akankah insiden timbul jika penyebab tersebut dieliminasi?
Tidak = akar masalah Ya : faktor kontributor
2. Akankah insiden timbul jika penyebab tersebut
dikoreksi? Tidak = akar masalah Yes : faktor kontributor
3. Akankah koreksi atau eliminasi penyebab masih akan
menimbulkan insiden serupa?
Tidak = akar masalah Yes : faktor kontributor

If the answer is no to each of the three questions,

the cause is a ROOT CAUSE.
If the answer is yes to any one of the three questions,
the cause is CONTRIBUTING CAUSE.
24
 Proximate causes & Root causes
Example : Medication error.

Penyebab langsung Akar Masalah

Salah label produk Problem komunikasi

Salah identifikasi Training staf tidak
adekuat
Teknik pemberian obat Asesmen kompetensi
tidak tepat buruk
(mis. IM diberi IV)

25
 MATRIX INSTRUMEN ANALISIS INFORMASI

(5)
Mengapa
(5 Why)

Diagram
tulang ikan
(Fishbone
Diagram)
 MATRIX INSTRUMEN ANALISIS INFORMASI

INSTRUMEN KAPAN DESKRIPSI KEUNTUNGAN KERUGIAN

DIGUNAKAN
Analisis Jika sistem, prosedur Metode untuk Dapat digunakan Menimbulkan
& peralatan yg membandingka pada insiden yg pertanyaan tentang
Perubahan awalnya berjalan baik, n proses yg sederhana maupun prosedur yg normal atau
(Change terjadi perubahan / terjadi dgn yang kompleks proses pada pasien
error proses yg sehingga memerlukan
Analisis) seharusnya penelitian yg lebih
Pada penyebab yg tdk
jelas, khususnya mendalam
berguna utk evaluasi Nilainya terbatas
kegagalan alat Seluruh akar masalah
mungkin tdk dpt
diketahui

Analisis Dapat digunakan Analisis kritis Dapat Dapat menyebabkan

secara prospektif & pengawasan menidentifikasi stres bagi staf
Penghalang rektrospektif untuk untuk kontrol tambahan yg Memerlukan proses
(Barrier mengidentifikasi mengidentifika dapat mencegah agar familiar
adanya penghalang si gagalnya insiden
Analysis) pertahanan
Utk mengidentifikasi Pendekatan yg
penghalang & sistematik
kegagalan peralatan
serta prosedur atau
masalah administrasi
 KEY
TAKE HOME MESSAGE

Investigasi -> AAM/ RCA

Tim
Kumpul data & Identifikasi masalah
Pemetaan Informasi (Tools)
Analisa informasi (Tools)

Rekomendasi &
Insiden
Action Plan

Investigasi Sederhana :
Penyebab langsung
Penyebab melatarbelakangi

28
 Terimakasih
Atas perhatiannya