El doctor obtiene conclusiones desastrosas de su

experiencia clnica porque no tiene concepcin del

mtodo cientfico, y cree, como cualquier rstico,
que el manejar la evidencia no necesita pericia.
El Dilema del Doctor. George
Bernard Shaw.
 Es un da de guardia en el hospital Lpez Mateos, en el Gral de Atlacomulco o en
Centro Mdico ISSEMyM, ya ests hasta el tope de trabajo, y tu ltimo paciente es
una adolescente que se queja de dolor de odo , la revisas y observas que tiene la
membrana tmpanica hipermica y edematizada, decides iniciar amoxicilina ms
clavulanato, porque el Dr Ortega en IBC 2 te menciono era el mejor tratamiento,
de camino a tu casa vas pensando como recordaste el dato y entra la inseguridad
si de verdad era cierto, todo el resto de la guardia te queda la duda, acabas turno y
en tu casa te salta la pregunta de nuevo..era correcto el tratamiento
 De acuerdo con Straus y colaboradores, MBE es ...la integracin de la mejor
evidencia investigacional con la pericia clnica, los valores del paciente y sus
circunstancias... (7). La palabra evidencia en espaol no tiene el mismo significado
que evidence en ingls, lo que ha originado confusin, discusiones y diferentes
propuestas para expresar el concepto en nuestro idioma, como el trmino
medicina basada en pruebas, o medicina basada en pruebas cientficas. Por la
similitud visual, verbal y la fuerza de uso, se ha adoptado el trmino medicina
basada en evidencias en los pases de habla hispana, en el sentido de evidencia
cientfica emprica y racional, por considerar que ha sido aceptada en este
contexto con ese significado
PASOS DE LA MEDICINA BASADA EN
EVIDENCIAS
1-. Reconocer una necesidad de informacin y convertirla en una pregunta estructura
El acto clnico de ver pacientes genera la necesidad de nueva informacin, y los clnicos que iniciaron el
moviemiento de MBE han propuesto el siguiente mtodo para generar preguntas de una manera
estructurada que sean ms susceptibles de ser encontradas en las bases de datos electrnicas. Las
preguntas buscan conocimiento especfico para informar la toma de decisiones, y se componen de cuatro
elementos bsicos que se pueden recordar con el acrnimo PICO:
P = El Paciente o problema de inters. Esta parte de la pregunta es la descripcin de un grupo de
pacientes similares al que se va a estudiar y se pueden incluir variables como la edad, el sexo, la raza y el
grado de la enfermedad, con el cuidado de balancear la brevedad con la precisin.
I = La Intervencin o exposicin. Aqu se describe la intervencin teraputica en estudio o la exposicin a
una prueba diagnstica o factor pronstico.
C = La Comparacin. Esta parte de la pregunta describe la alternativa a la intervencin propuesta
inicialmente, como puede ser un tratamiento ya establecido, un placebo o la no intervencin. Si bien es
cierto que no todas las intervenciones necesitan de una comparacin, la mayora de las preguntas clnicas
involucran una alternativa entre dos o ms opciones.
O = Outcome o Resultado clnico. Debe tratar sobre un resultado clnico relevante que sea de inters
para el paciente, por ejemplo morbilidad o mortalidad.
da.
 2-.La bsqueda de la mejor y ms reciente informacin. El segundo paso de la
MBE es la bsqueda de la mejor evidencia cientfica actual disponible, que
requiere para su uso eficiente un dominio razonable de las herramientas de la
informtica mdica, bases de datos electrnicas (MEDLINE, EMBASE, Biblioteca
Cochrane, Best Evidence, etc.), y de la bsqueda de informacin vlida en
Internet, destrezas necesarias en el ejercicio actual de la medicina. La informtica
mdica es una disciplina que debe aprenderse en el pregrado y en el postgrado, y
actualmente es considerada como un recurso esencial para el ejercicio de la
medicina moderna .
 3-. Evaluacin crtica de la informacin, aspecto en el que se centra la mayora de las
actividades educativas y practicas de MBE, y al parecer sobre el que an hay mucho
terreno por avanzar para que el clnico que no es investigador de carrera tenga una
comprensin operativa y dinmica de los conceptos ms importantes de metodologa
cientfica, epidemiologa clnica, bioestadstica, y diseo de trabajos de investigacin .
La evaluacin crtica de las publicaciones mdicas se centra principalmente en el uso de
las Guas del Usuario de la Literatura Mdica, publicadas en la revista JAMA y en forma de
libro por el Evidence-Based Medicine Working Group .
Las recomendaciones de cmo analizar los diferentes tipos de trabajos de investigacin
estn disponibles de texto completo en la pgina del Centre forHealth Evidence de Alberta,
Canad ( http://www.cche.net/usersguides/main.asp ). Estas recomendaciones se centran
en tres rubros principales:
 El anlisis de la validez interna del estudio. La metodologa cientfica utilizada debe ser la apropiada para contestar el
tipo de pregunta planteada en el trabajo de investigacin. El diseo del estudio debe ser congruente con la pregunta de
la investigacin, y de acuerdo al tipo de estudio se plantean una serie de preguntas sobre sus aspectos metodolgicos,
para verificar que los cumpla cabalmente y de esta manera confiar en los resultados del trabajo. Por ejemplo, para
contestar una pregunta sobre una intervencin teraputica, el diseo de trabajo ptimo es el ensayo controlado con
asignacin al azar, y ste debe satisfacer una serie de criterios para documentar que se efectu de una manera
metodolgicamente confiable, como son la asignacin al azar, el seguimiento mayor al 80%, el doble ciego, entre otros.
Ningn estudio es perfecto, la evidencia cientfica habitualmente se encuentra en tonos de gris, y las herramientas arriba
citadas nos ayudan a obtener un perfil de la confiabilidad cientfica del estudio para que tengamos una opinin educada
sobre su validez cientfica.
La magnitud de los resultados y su precisin. Tradicionalmente los mdicos slo tenemos la idea de si una intervencin
teraputica sirve o no, pero no de la magnitud de su efecto en trminos cuantitativos precisos. Por ejemplo sabemos que
la amoxicilina sirve para el tratamiento de la otitis media aguda, o que el Rotatest sirve para diagnosticar infeccin por
rotavirus, pero es poco usual que tengamos una idea clara de la magnitud del efecto del tratamiento (que generalmente
no es del 100%), o de la sensibilidad/especificidad de la prueba (que tampoco es del 100%). La MBE propone que
pongamos especial nfasis en identificar en las publicaciones la magnitud de los resultados (por ejemplo la reduccin de
riesgo absoluto con un tratamiento o la sensibilidad de una prueba diagnstica) de manera cuantitativa, as como la
precisin de los mismos en trminos de sus intervalos de confianza. De otra manera slo tenemos una vaga idea de los
efectos de un tratamiento, lo que hace imposible transmitir al paciente la informacin de una manera veraz y confiable.
 La validez externa o aplicabilidad del estudio en los pacientes. Este apartado es
extremadamente complejo, ya que los trabajos de investigacin publicados habitualmente
se realizan en poblaciones de pacientes lo ms homogneas posible, con un control
riguroso de las potenciales variables de confusin. Lo anterior puede hacer difcil el
extrapolar los resultados de un estudio publicado en el New England Journal of Medicine,
realizado en hospitales del rea de Boston, Estados Unidos, con cointervenciones que no
siempre tenemos disponibles en nuestro medio, y en una poblacin de pacientes que
puede no reflejar la realidad clnica en Mxico, al tratamiento de un paciente individual que
puede diferir significativamente de los pacientes que ingresaron al estudio publicado. Para
poder llevar a cabo la integracin de la evidencia cientfica publicada en nuestro paciente,
es importante que el clnico aplique su pericia y experiencia adquirida a travs del tiempo
para poder identificar las caractersticas y necesidades individuales del enfermo relevantes
para la toma de decisiones, y as tomar en conjunto con el enfermo la mejor decisin para
su problema de salud.
 4-.Aplicacin de la informacin al problema clnico. El cuarto paso es la
utilizacin de la informacin evaluada crticamente para la solucin del problema
clnico en el paciente que gener la pregunta, o en situaciones similares
subsecuentes. Es crucial cerrar el crculo virtuoso de la MBE, y darle sentido al
proceso de bsqueda y anlisis de la informacin cientfica publicada, para que la
MBE no se convierta en un ejercicio intelectual estril sin utilidad clnica.
 5-.Evaluacin. El quinto paso, que es un aspecto que descuidamos con frecuencia,
es la evaluacin de todo el proceso, desde los puntos de vista de la utilidad de la
informacin para nuestro problema clnico especfico, y de realizar una evaluacin
personal objetiva de cmo estamos practicando la medicina. De esta menara
podemos mejorar nuestro desempeo y la calidad de la atencin que brindamos,
de acuerdo a las necesidades de informacin planteadas por nuestra prctica
persona
 Es el da siguiente, y camino al hospital regresa a tu mente la inquietud del
tratamiento de la otitis media. Tomas nota de esa pregunta y en la primera
oportunidad (siempre hay algo de tiempo si la motivacin es suficiente) haces una
bsqueda en Medline a travs de PubMed, y encuentras una Gua de Prctica Clnica
basada en evidencia directamente relevante al tema publicada en la revista Anales
de Otorrinolaringologa. Bajas e imprimes el documento, y te topas con el problema
de que ahora lo tienes que leer! (gracias a Dios no est en ingls, como la mayora de
la literatura mdica pero que tal si hubiera sido del JAMA tendras adems que
traducirlo). Nadie dijo que este asunto de incorporar la MBE en tu prctica iba a ser
fcil y sin esfuerzo.
 Tomado y parafraseado de la MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS de Dr. Melchor
Snchez Mendiola y de mi MAESTRO DR ALBERTO LISFCHITZ GUINZERBERG