Ulcera mal curada en la planta del pie izquierdo

DA 1 68 Aos de edad
1.60 m de estatura desde hace 3 semanas.
rea alrededor de la ulcera:
Roja, inflamada, blanda e indolora
Pie hinchado
Indispuesta y letrgica durante meses

DIAGNSTICO:
Diabetes tipo II (no insulinodependiente)
Es hipertensa
Refiere dolor ocasional en el tobillo
Respiracin entrecortada durante el ejercicio

TERAPIA:
Glibenclamida 15 mg v. o. por la maana.
Moduretic 5/50 (amilorida 5 e hidroxiclorotiazida 50mg)

Sra. P dos en las maanas.

Propranolol de liberacion lenta 80 mg v.o. en la maana.
 Pie izquierdo:
DA 2 Hinchado y blando

Ulcera: 3cm ancho x 1.5cm

INTERNADA: profundidad con pus
Afiebrada Analgesia en ambos pies, derecho estaba mas
38C frio con ausencia de reflejos en rodillas y tobillos
PA= 180/100 y de los pulsos tibial posteriores y del dorsalis.
mmHg Presento retinopata con microaneurisma en su
Peso= 92 Kg ojo derecho.
Edema del tobillo
Crepitaciones basales en ambos pulmones

Se tomaron muestras de sangre e hisopado de la ulcera, para cultivo y antibiograma y

radiografa del pie izquierdo.
La bioqumica del suero y resultados de hematologa fueron:
Sodio 135mmol/L..(VN 135-145)
Potasio 6.2mmol/L(VN 3.5-5.0)
Urea 22.7 mmol/L.(VN 2.5-7.5)
Creatinina 290 umol/L(VN 60-120)
Glucosa 22 mmol/L..(VN 5-7.2)
Leucocitos 15.6x 109/L(VN 4.0-11.0 x 109)
El urianalisis mostr cantidades moderadas de proteina y glucosa, pero sin cuerpo cetonicos.
 Sra. P afebril y pie menos hinchado
DA 5 Se indic insulina, y no present acetonas en la orina.
La radiografa de su pie no mostr evidencia alguna de osteomielitis
Admiti comer bizcochos y dulces
Se le prescribieron antibiticos orales.
Los resultados de la bioqumica del suero fueron:
Sodio 137mmol/L(VN 135-145)
Potasio 4.5mmol/L.(VN 3.5-5.0)
Urea 24 mmol/L(VN 2.5-7.5)
Creatinina 285 umol/L.(VN 60-120)
HbA1c 11.4%......................................(VN <7)
Proteinuria 1.3 g/24 H..(VN menos de 0.1)
PA=175/105 mmHg

DA 14 Sra. P sigue afebril

Pie izquierdo normal en tamao y sin edema
lcera limpia , con el mismo tamao como en la admisin.

Se suspendi los antibiticos , y se observ detenidamente la herida.

Se control bien la glicemia con su rgimen actual de insulina, se recomend dieta
reductora de peso.
Se le dio de alta a la semana siguiente y se indic terapia con hipoglucemiantes orales.
 Sra. P fue dad de alta medicada con:
DA 20 Glibenclamida 20 mg v. o. por la maana.
Captopril 12.5 mg oral tres veces al da.
Furosemida 40 mg oral por la maana.

Se indic estudios de Doppler de las piernas.

Ulcera limpia pero con una pequea cantidad de pus en la base

SEMANA 9 Sra. P se sentia generalmente con malestar y letargia

La determinacion de glucemia fue de 15.3 mmol/L

Nivel de hemoglobina glicosilada fue de 11.30
Presion arterial bien controlada 120/85 mmHg
Peso 91 Kg
Los estudios de Doppler demostraron presencia de enfermedad oclusiva arterial en la pierna
derecha.

Sra. P se sentia mejor y not que tenia mas energia

SEMANA 13 Ulcera casi sanada
Nivel de hemoglobina glicosilada fue 8.9 %
TERMINOLOGA:
lcera: Del latn ulcera (plural de ulcus), una lcera es una lesin abierta
con prdida de sustancia en los tejidos orgnicos, que suele aparecer
acompaada por la secrecin de pus. La lcera carece de capacidad de
cicatrizacin espontnea y est sostenida por causas internas o un vicio local.

Letargo: Somnolencia profunda y prolongada que constituye el sntoma

de varias enfermedades nerviosas, infecciosas o txicas.

Gangrena: Destruccin de un tejido vivo por la falta de circulacin sangunea.

Pulso tibial posterior :

Pulso de la arteria tibial posterior palpado en la
cara interna del tobillo, inmediatamente por detrs
de la prominencia del astrgalo.

Pulso tibial dorsal :

se palpa la arteria dorsal del pie sobre los
huesos de la parte alta del dorso del pie.
TERMINOLOGA:

Crepitaciones: sonido anormal, fino y burbujeante, que se encuentra cuando se

auscultan los ruidos pulmonares a travs del trax y suele deberse a la
aparicin de secreciones dentro de la luz de los bronquiolos o
alvolos.

Estudios de Doppler: Este examen utiliza ultrasonido para examinar el flujo sanguneo
en las arterias y venas grandes en brazos y piernas.

Prueba de Hemoglobina glicosilada: es una manera de determinar cul fue el nivel

promedio de glucosa en la sangre de una
Valores normales persona durante los 2 3 meses previos al
Un valor de hemoglobina glicosilada anlisis. Este anlisis sirve para determinar
menor o igual al 6% es normal. cmo est siendo controlada la diabetes de un
Los siguientes son los resultados paciente.
cuando la hemoglobina glicosilada se
usa para diagnosticar diabetes:
Normal: menos de 5.7 %
Prediabetes: 5.7 a 6.4%
Diabetes: 6.5% o ms
 FISIOPATOLOGIA DE LA DIABETES MELLITUS

Pncreas endocrino consiste en aprox. 1000000 de islotes de Langerhans:

Beta: produce insulina (hormona anablica que permite el almacenamiento de glucosa)
Alfa: segregan glucagn (hormona catablica que moviliza las reservas de glucosa)
Delta: contienen somatostatina( inhibe la liberacin de somatostatina y glucagn)
Clulas PP(polipptido pancretico): efectos gastrointestinales.

Cuando se estimula la secrecin de insulina, sta inhibe la secrecin de

glucagn; cuando se estimula secrecin de glucagn se incrementa la
produccin de somatostatina, inhibiendo la secrecin de insulina y de
glucagn a su vez.

INSULINA
Polipptido constituido por dos cadenas de aminocidos ( y ) enlazados por puentes
disulfuro, sintetizado por las clulas beta.La vida media de la insulina circulante es alrededor
de cinco minutos en el humano.

El receptor de insulina es un tetrmero compuesto de dos subunidades de glucoproteina

Alfa y dos Beta, fijadas mediante enlace disulfuro. La vida media de un receptor para insulina
es de alrededor de 7 horas.
 FISIOPATOLOGIA DE LA DIABETES MELLITUS
HOMEOSTASIA DE LA GLUCOSA

Sntesis de glucosa en el hgado

Captacin y utilizacin de la glucosa por los tejidos perifricos
Secrecin de insulina

La glucemia esta determinada en todo momento por el equilibrio entre la cantidad de

glucosa que entra al torrente sanguneo y la que sale de l.
Las principales causas determinantes son:
Ingestin diettica
Velocidad de entrada a las clulas musculares, al tejido adiposo y otros rganos.
Actividad glucosttica del hgado (5% de glucosa ingerida es convertida en glucgeno y
30 a 40 % en grasa).

La liberacin de insulina por parte de las clulas beta es un proceso bifsico:

Una elevacin de la glucemia determina la captacin de glucosa por parte
de las clulas beta (facilitada por la Glut-2) y produce una liberacin
inmediata de insulina.
Si el estimulo secretor persiste produce una respuesta retardada y lenta en
la que se sintetiza insulina.
 FISIOPATOLOGIA DE LA DIABETES MELLITUS

CONSECUENCIAS DE LA DEFICIENCIA DE INSULINA

La diversidad de anormalidades causadas por la deficiencia de insulina se denomina

Diabetes.

La diabetes mellitus constituye un conjunto de trastornos metablicos en la cual la

utilizacin de la glucosa esta alterada y se produce hiperglucemia, cuyo origen se encuentra
en una respuesta nula o deficiente de secrecin de insulina.
Se caracteriza por: poliuria, polidipsia, perdida de peso a pesar de la polifagia,
hiperglucemia, glucosuria, cetosis, acidosis y coma.

1. Tolerancia a la glucosa, es decir, entrada restringida de glucosa a varios

tejidos perifricos.
2. Incremento de la liberacin de glucosa a la circulacin por el hgado
(aumento de la glucognesis heptica)

Por lo tanto:
Hay un exceso de glucosa extracelular y una deficiencia intracelular.
 FISIOPATOLOGIA DE LA DIABETES MELLITUS
TOLERANCIA A LA GLUCOSA

El deterioro de la tolerancia a la glucosa en el diabtico se debe:

Entrada reducida de la glucosa a las clulas (utilizacin perifrica disminuida)
Desajuste del mecanismo glucosttica en el hgado (aumento de la glucognesis heptica)

Efectos de la hiperglicemia:
Glucosuria porque la capacidad renal para la absorcion de glucosa esta excedida.
Diuresis osmotica
Polidipsia
Perdida de Na+ y K+

Efectos de la deficiencia de glucosa intracelular:

Los requerimientos energticos en la diabetes solo pueden satisfacerse utilizando
las reservas de protenas y grasas. Lo que puede traer como consecuencia la
cetosis.
Cuando disminuye la actividad del centro de la saciedad en respuesta a la
utilizacin disminuida de la glucosa en sus clulas, el centro del apetito acta sin
oposicin y aumenta la ingesta de alimentos.
 FISIOPATOLOGIA DE LA DIABETES MELLITUS
Cambios en le metabolismo protenico:
En al diabetes la velocidad a la cual se catabolizan los aminocidos hasta CO2 y H2O
est elevada. Mas aminocidos se convierten en glucosa en el hgado.
Hay un aumento en el aporte de los aminocidos para la gluconeognesis porque en
ausencia de insulina, se realiza menor sntesis de protenas en el musculo y la
concentracin sangunea de aminocidos esta elevada.

Balance negativo de nitrgeno:

El aumento del glucagn promueve la degradacin de protenas musculares, elevando
La cantidad de aminoacidos circulantes los cuales son utilizados como fuente de energa.

Metabolismo de las grasas en la diabetes:

Catabolismo acelerado de los lpidos. Cetosis
Aumento de la formacin de cuerpos cetnicos. Acidosis
Sntesis disminuida de cidos grasos y triglicridos. Coma

Metabolismo del colesterol:

En la diabetes la concentracin plasmtica de colesterol est elevada y esto puede acelerar
arteriosclerosis.
 FISIOPATOLOGIA DE LA DIABETES MELLITUS
CLASIFICACIN:

TABLA 01: tipos de Diabetes

1. Diabetes primaria (idioptica)
A. DMID (diabetes tipo 1)
B. DMNID (diabetes tipo 2)
a. sin obesidad
b. con obesidad
c. Diabetes juvenil de inicio en la madurez(DJIM)
2. Diabetes secundaria
A. Enfermedades pancreticas
B. Alteraciones hormonales(feocromocitomas)
C. Inducida por frmacos y sustancias qumicas (corticoides)
D. Anomalas de los receptores de insulina
E. Sndromes genticos(lipodistrofia)
F. Otros
 FISIOPATOLOGIA DE LA DIABETES MELLITUS

DIAGNSTICO:

A. Sntomas clsicos de diabetes(poliuria, polidipsia, perdida rpida de peso y en

algunos casos cetonuria) con una elevacin franca de la concentracin
plasmtica de glucosa.

B. Elevacin de la concentracin de glucosa en ayunas mayor de 140mg/dl en

plasma venoso o de 120mg/dl en sangre venosa, en mas de una ocasin.

C. Glucemia de ayunas menor al nivel diagnostico de diabetes pero con una

elevacin sostenida de la glucemia durante una curva de tolerancia oral a la
glucosa (CTOG) en mas de una ocasin.
 FISIOPATOLOGIA DE LA DIABETES MELLITUS

PATOGENIE DE LA DIABETES

DIABETES TIPO 1:
Se debe a una carencia profunda de insulina por reduccin de la masa de clulas beta.
Dependen de insulina para sobrevivir.

Susceptibilidad gentica
Autoinmunidad
Agresin ambienta(factor ambiental)

DIABETES TIPO 2:
Las causas subyacentes son los factores genticos en gran medida desconocidos y los
estilos de vida (obesidad y sobrealimentacin)

1. Alteracin de la secrecin de insulina que es insuficiente con la

carga de glucosa
2. La incapacidad de los tejidos perifricos para responder a la
insulina(resistencia a insulina).
 FISIOPATOLOGIA DE LA DIABETES MELLITUS

DIABETES TIPO 2:

Dficit de insulina
Se detectan disfunciones sutiles en las clulas beta, como la pauta de secrecin
de insulina: en personas sanas la secrecin es pulstil u oscilatoria; mientras
que en diabticos desaparecen las oscilaciones.
Se desconoce la causa del dficit de insulina en la DMNID

Resistencia a la insulina
Tanto en la obesidad como en el embarazo, la sensibilidad de los tejidos a la
insulina disminuye, incluso en ausencia de diabetes.
Hay disminucin del numero de receptores de insulina y existen defectos post-
receptor, como alteraciones en el sistema de seales.
1. Cul sera el antibitico apropiado(s)
para la Seora P? Cmo debe
administrarse?
CLASIFICACIN DE WAGNER:
Valora tres elementos:
La profundidad de la lcera
El grado de infeccin
El grado de gangrena

GRADO lcera profunda, suele presentar

2 infeccin, penetrando hasta
ligamentos y msculos pero no
compromete el hueso o la
formacin de abscesos.
GRADO lcera ms profunda, infeccin
3 profunda, con celulitis o formacin
de abscesos, casi siempre con
osteomielitis. (Es extensa y
profunda, secrecin con mal olor)
2. Qu factores podran haber contribuido
al desarrollo de la lcera de la Sra P?
Los antecedentes de fumar 20 cigarros al da y el alto consumo
de alcohol.

Hipertensin

Tiempo de la enfermedad de diabetes, con historial de

amputaciones previas (3er dedo del pie derecho).

La actual hiperglucemia.

Dieta inadecuada que origina sobrepeso (92 Kg), aumentando

la presin plantar.
 3. Cmo debe limpiarse y vendarse la
lcera?
El cuidado local de la lcera en estadio I, se basa en: alivio de la presin, AGHO
(Mepentol, Corpitol) y un apsito hidrocoloide extrafino.
En lceras en estadios II, III y IV el plan se basa en: Desbridamiento, limpieza, abordaje
de la infeccin y eleccin de un apsito que facilite un ambiente clido y hmedo.
Limpiar las U.P.P. inicialmente y en cada cambio de apsito.
No utilizar limpiadores cutneos o antispticos para limpiar, de forma rutinaria, el lecho de la herida .
Limpieza de arrastre de la U.P.P. con suero fisiolgico.
Limpieza: Utilizar la mnima fuerza mecnica y la suficiente presin de lavado para mejorar la limpieza del lecho
de la U.P.P
Considerar el lavado en espiral para U.P.P. que contengan grandes exudados, esfacelos o tejido
necrtico

1. Autoltico: mediante la utilizacin de cualquier producto capaz de producir condiciones de cura hmeda
(hidrogeles y apsitos hidrorreguladores).. Es el mtodo ms selectivo, atraumtico y no doloroso. Generalmente es
bien aceptado por la persona. No requiriere habilidades clnicas especiales. Presenta una accin ms lenta en el
tiempo
2. Enzimtico: mediante la aplicacin de productos enzimticos del tipo de la colagenasa. Si existe placa necrtica
Desbridamiento
seca realizar cortes con bistur para facilitar la actuacin de los hidrogeles y/o colagenasa. . Su accin se puede ver
interferida por jabones, metales pesados y algn antisptico (povidona yodada).
3. Cortante: recortar por planos y en diferentes sesiones empezando por el rea central. Es aconsejable la
aplicacin de algn antilgico tpico (gel de lidocana al 2%, ).En caso de sangrado aplicar compresin directa o
apsitos hemostticos durante las 8 a 24 horas siguientes al desbridamiento, posteriormente cambiarlos por apsitos
hmedos.
4. Mecnico: Son tcnicas no selectivas, en la mayora de los casos lesivas y dolorosas.La mayora estn en desuso.
Son econmicas y fciles de realizar
 VENDADO:
1. Uso de vendajes simples y no adherentes, pueden contener estos:
unguentos, hidrocoloides, alginato de calcio, hidrofibras, colagenasa, etc.
2. Una ligera presin (40 mmHg) ayuda a la cicatrizacin en menor tiempo.
3. Cmo debe limpiarse y vendarse la lcera?
Para la limpieza:
1. Limpiar la zona ulcerada e involucrada con hisopo y
solucin de suero fisiolgico estril 0,9%.
2. El desbridamiento apropiado de la herida.
3. La gestin ptima del grado de humedad del lecho de
la herida, controlando el exudado y edema.
4. Disminucin de la carga bacteriana y control y
tratamiento de la infeccin.
5. Descarga de la herida.
6. Limpiarla nuevamente la ulcera con SSF estril al 0,9%.
7. Colocar medicamentos o apsitos en la zona daada,
para evitar extensin de la ulcera.
Para el vendado:
1. Uso de vendajes simples y no adherentes, pueden
contener estos: unguentos, hidrocoloides, alginato de
calcio, hidrofibras, colagenasa, etc.
2. Una ligera presin (40 mmHg) ayuda a la cicatrizacin
 4. Qu otra terapia puede ayudar la
curacin de la herida?
OXGENO HIPERBRICO. Medida por presin
transcutnea de oxgeno, esta terapia aumenta la
disponibilidad de oxgeno tisular durante la
exposicin y por varias horas despus de la
inhalacin de oxgeno al 100% en cmara
hiperbrica con 2,5 atmsferas. Se ha demostrado
reduccin de los niveles de lactato tisular y de
necrosis, adems de inhibicin del crecimiento de
bacterias anaerobias, aumento de la actividad
bactericida de los fagocitos, de la angiognesis y la
cicatrizacin. En lceras profundas se ha
demostrado significativa menor incidencia de
amputacin en pacientes que reciben ms de 30
sesiones de oxgeno hiperbrico. En nuestro
medio, a pesar de su probada eficacia, la
complejidad y poca disponibilidad de esta tcnica
no permiten recomendarla como estndar de
tratamiento.
5. Requiere la hiperkalemia de la Sra.
P tratamiento ?
Existe estudios que indican que entre los factores de riesgo para
desarrollar Hiperkalemia se incluyen la insuficiencia renal, diabetes
mellitus y el uso concomitante de diurticos ahorradores de potasio,
suplementos de potasio y/o sustitutos de la sal que contengan
potasio
Para nuestro caso se administra AMILORIDA (MODURETIC) el cual
es un diurtico ahorrador de potasio, por ende la Hiperkalemia
de la paciente no necesita otro tratamiento ms que la
suspensin de la administracin del frmaco en mencin.

Se debe evaluar peridicamente la bioqumica

del suero para poder controlar los niveles de
potasio en sangre y poder dejar de
administrar la Amilorida.
DA 5 Se prescribi
ANTIBITICOS
Pie menos ORALES
Afebril
hinchado

SEORA RESULTADOS BIOQUMICA

P DEL SUERO
Valores
Resultado
Admiti comer bizcochos y dulces. Normales
Potasio 4.5 mmol/L 3.5 5.
Se indico insulina y no present Sodio 137 mmol/L 135 145
acetonas en la orina. Urea 24 mmol/L 2.5 7.5
Creatinina 285 mol /L 60 - 120
HbA1c 11.4 % <7
Proteinuria 1.3 g/24H Menos de 0.1

La radiografa no mostr Presin arterial fue 175/105 mmHg

OSTEOMIELITIS
6. Por qu se indic la terapia de
insulina?

Adems los niveles

elevados de creatinina y la
proteinuria son
La insulina se indico al no indicadores de lesin
obtener resultados glomerular, que junto con
favorables en los niveles la hipertensin puede
de glicemia y HbA1c con terminar en una
los antidiabticos orales nefropata. Es por eso que
pese a recibir dosis se requiere la insulina que
elevadas. ayude rpidamente en el
metabolismo de los
carbohidratos, lpidos y
protenas.
 7. Cmo debe administrarse y
supervisarse la insulina?
ADMINISTRACIN
Todas las insulinas se administran
por va subcutnea.
Los sitios de aplicacin son:
Abdomen (mayor absorcin)
Brazos
Piernas
Glteos

SUPERVISIN
Se deben supervisar los niveles de glucosa en sangre por lo menos 4
veces/da, antes y 2 horas despus de cada comida y a la hora de
acostarse.
Antes del desayuno, las pacientes deben comprobar si tienen acetona
en su orina.
Medir los niveles de la HbA1c por lo menos una vez al trimestre para
determinar el control glucmico global.
 La administracin de insulina se da en base
ESQUEMA DE ADMINISTRACIN a los requerimientos de cada persona
(relacionado con los niveles de glucosa,
INICIAR alimentacin, actividad fsica, estado
2/3 antes del clnico, tiempo de enfermedad) . Adems
Dosis: 0.3-0.5 UI/Kg/da desayuno debe conocerse muy bien las caractersticas
(en ancianos) de la insulina, comportamiento en el
1/3 antes de organismo, vas y tcnicas de administracin,
la cena etc.

AJUSTAR VIAS DE ADMINISTRACIN

La mayor parte de insulina se inyecta por va subcutnea.
Controles de glucemia: Va intravenosa es til en pacientes con cetoacidosis o
Glucemia basal cuando las necesidades de insulina cambian con rapidez.

FINAL Todo paciente en tratamiento con insulina debe

realizarse el automonitoreo de la glucemia capilar
Dosis: 0.5-1.5 UI/Kg/da (con tirillas de lectura visual o por aparato
(para personas obesas) glucmetro para mayor precisin).
 La prueba de hemoglobina glucosilada (HbA1c) es un anlisis de
sangre, que se debe hacer a toda persona que padece diabetes.
El anlisis de hemoglobina glicosilada en sangre (HbA1c) indica la cantidad
de hemoglobina de la sangre que est unida a la glucosa. Esto significa que
una molcula de hemoglobina del organismo se ha unido a una molcula
de glucosa. El porcentaje de protena (Hb) unida a la glucosa es lo que
se denomina hemoglobina glicosilada. Es un indicador del tiempo que ha
permanecido excesivamente elevada la glucemia y refleja el efecto de los
niveles de glucosa presentes durante las ltimas 6-8 semanas
El examen debe realizarse cada 3 meses en pacientes con cambios
dependientes de la insulina durante el tratamiento , o cuando la glucosa en
la sangre es alto. Para los pacientes tratados con frmacos orales y estables
, la frecuencia recomendada es de al menos 2 veces al ao .

Los estudios realizados por " Diabetes Control and Complications Trial " (
DCCT ) y el "Reino Unido Prospective Diabetes Study " ( UKPDS ) mostraron
que la baja de los resultados de la hemoglobina glucosilada , mayores
sern las posibilidades de retrasar o prevenir el desarrollo de enfermedades
graves en los ojos , los riones y los nervios . Los estudios tambin
demostraron que cualquier mejora en los niveles de HbA1c puede reducir
potencialmente estas complicaciones .
Se debe al desarrollo de complicaciones
crnicas de la diabetes mellitus, como la
nefropata diabtica.
Las lesiones fundamentales en la
nefropata diabtica se producen a nivel
de las arteriolas, alterando la funcin
renal debido a la acumulacin de
productos derivados de la glucosa, en los
pequeos vasos, y cambios en la presin
con que llega la sangre en el glomrulo
renal, dando lugar a la prdida de
protenas.
 No, porque el propranolol reduce la actividad de la
lipoproteinlipasa, VLDL y HDL . Bloquea la
descarga de catecolaminas que se produce en la
hipoglucemia agravndola.
Moduretic , produce hiperkalemia por la amilorida
y la hidroclorotiazida aumenta los niveles de cido
rico, induce la resistencia a la insulina e
incrementa los niveles de LDL y triglicridos.
 En los pacientes con HTA y proteinuria franca, los frmacos de 1
eleccin son los IECAs y si no son tolerados se pueden sustituir
por los ARA II.
Varios ensayos han demostrado que los IECA bajan la P.A.,
retardan de la nefropata, reducen la resistencia a la insulina y
posiblemente impidan o retarden el desarrollo de la DM.

Recomendaciones dietticas bsicas (Disminuir consumo de sal,

alcohol, consumo de verduras y leguminosas).
Inicio de un programa de actividad fsica (se recomienda la
caminata rpida, bicicleta, natacin o baile 150 minutos a
la semana)
Monitorear los niveles de glucosa pre y postpandrial, as
como de HbA1c
Evaluacin de funcin renal
Investigar la presencia de enfermedades asociadas o
concomitantes.
Adecuada alimentacin baja en grasas y carbohidratos
Ahora, en esta etapa de su enfermedad la seora P debe seguir las siguientes indicaciones para
manejar su diabetes:

Control de la hiperglicemia, se le indic insulina con este fin, sin embargo es necesario controlar por
lo menos tres veces al da la glicemia del paciente para evitar casos de hipoglicemia. Otros factores
relacionados a este efecto adversos son la ingesta de alimentos inadecuada, tiempo escaso entre
inyecciones.

Corregir las complicaciones de la seora P, tanto la proteinurea, la nefropata y la retinopata

mejoran con el control adecuado de la glicemia, sin embargo en el caso de la lesin en el pie izquierdo
el tratamiento incluye: tratamiento profilctico y especfico. La profilaxis es el pilar fundamental del
tratamiento, nico capaz de reducir al mximo las consecuencias del sndrome, ella implica la
adopcin de varias medidas, como:

Educacin diabetolgica adecuada.

Adecuado control metablico; garantizar cumplir con la dieta, los ejercicios y el tratamiento
farmacolgico de la DM correctamente.
Identificacin y correccin precoz de los factores de riesgo modificables para el desarrollo del
sndrome del pie diabtico y sus complicaciones.
Cuidado de los pies.
 OBJETIVO
HbA1C < 7.O%
Glucosa plasmtica 3.9-7.2 mmol/L
Control ptimo de los capilar preprandial (70-130mg/dL)
niveles de glucosa.
Glucosa plasmtica 10.0mmol/L
capilar posprandial ( 180mg/dL)

OBJETIVO
Prevenir o reducir las Presin arterial <130/80
complicaciones Lipoprotenas de baja <2.6mmol/L
agudas o crnicas de densidad (<100mg/dL)
la diabetes.
Lipoprotenas de alta >1.1mmol/L
densidad (>40mg/dL)
Triglicridos <1.7mmol/L
(<50mg/dL)
14. Qu rgimen de hipoglicemiantes orales
usted recomendara y por qu?

Se recomienda el uso de hipoglucemiantes especialmente en pacientes

obesos como es el caso, se opta por la metformina (biguanida).
Acta principalmente reduciendo la gluconeognesis heptica, pero
tambin reduce la absorcin de glucosa por parte del tracto
gastrointestinal a la vez de incrementar la sensibilidad a la insulina por
medio del aumento en la utilizacin perifrica de la glucosa.
15. Cmo debe la Sra. P supervisar su
diabetes despus del alta?

Automonitoreo en sangre capilar utilizando tiras reactivas y un

glucmetro para su lectura es un mtodo ideal. Se recomienda hacer
medidas de glicemia diarias y a diferentes horas (pre y/o
postprandiales).
El automonitoreo es especialmente til para conocer el
comportamiento de la glucemia en los perodos postprandiales y en
las horas de la tarde y la noche, cuando el paciente no tiene acceso
fcil al laboratorio.
Otra forma sera realizar un control de glucosa mensual y supervisar
los signos y sntomas caractersticos de la enfermedad como son la
disminucin en la visin, perdida de la sensibilidad en los pies y
formacin de alguna lesin o herida que no cicatrice con normalidad.
16. Cmo debe ser manejada su lcera?

Debido a que la paciente fue dada de alta afebril y el pie izquierdo sin
edema y lcera limpia, deber seguir las siguientes indicaciones:
Reposo
Limpiar la herida diariamente y usar un apsito o vendaje en la herida
Desbridamientos ambulatorios
Mantener la presin de zona
Controlar estrictamente la glucemia
No caminar descalzo
Para una cicatrizacin ptima, se deben descargar las lceras, en
particular las de las plantas de los pies. Se debe pedir a los pacientes que
usen calzado especial, un aparato ortopdico, escayolas especializadas, o
una silla de ruedas o muletas. Estos dispositivos reducirn la presin y la
irritacin en la zona de la lcera, acelerando el proceso de cicatrizacin.
17. Qu consejos se le dara a la Sra. P sobre
su medicacin?

La dosis de gibenclamida administrada en este caso es de 20 mg v.o. esta dosis es muy

elevada para la paciente, pues a dosis normal esta dentro de los rangos de 2.5 5 mg, en el
caso de administrar 20 mg se administra una dosis de 10 mg en las maanas y despus los
otros 10 mg en el da se divide en dos tomas.
El consumo de alcohol: puede ocurrir una reaccin tipo Disulfiram cuando se ingiere alcohol
concomitantemente con Gliblencamida
La dosis del Captopril esta dentro del rango, siendo al dosis usada para casos de
hipertensin 25 mg Captopril: se reduce a 30 - 55% en presencia de alimentos. Su unin a
las protenas plasmticas es baja (25 a 30%). tambin el alcohol, diurticos, y otras
medicaciones hipotensoras pueden producir efectos hipotensores aditivos con Captopril;
agentes antihipertensivos que causan liberacin de renina o afectan la actividad simptica
tienen mayores efectos aditivos; el uso concurrente de Captopril con agentes -bloqueantes
tambin tiene efectos aditivos.
18. Qu advertencia sobre el cuidado del pie
sera apropiado para este paciente?
Cada da tras el lavado examinarn los pies para ver si hay eritemas, descamaciones,
callosidades, fisura o lceras.
Mirar entre los dedos, en las uas, en las zonas de presin, en las plantas el dorso de los
pies. Se les recomendar el uso de un espejo para facilitar la revisin
El calzado debe ser transpirable preferiblemente de piel y ajustarse correctamente, es
aconsejable oye tenga cordones.
El zapato deber tener la anchura suficiente para evitar presiones. el tacn recomendado
ser entre 2-4 cm. Si se usan plantillas deben ser iguales a la parte interna del zapato para
evitar compresiones. Antes de ponerse los zapatos hay que inspeccionarlos por dentro para
descubrir irregularidades como pliegues, grietas, clavos, piedras, etc.
Evitar el desarrollo de hongos en las uas, adems de cortarlas con tijeras o alicates filosos
cuando sobresalen de los dedos.
No cortarse los callos, para esto debe de acudirse con el especialista.
Mantenerlos elsticos cutneamente, despus de baarse aplicarse, cuando son secos,
aceite de crtamo o cremas humectantes; si la piel es hmeda, se aplican entre los dedos
polvos antimicticos o talco.
19. Cmo se debe manejar ahora la diabetes
de la Sra. P?

Controlar y mantener estable su glicemia.

Mantener su terapia indicada.
Dieta reductora de peso.
Ejercicios moderados.
Evitar los factores de riesgo (hipercolesterolemia).
20. Es la terapia vasodilatadora perifrica de
algn valor?

Como sabemos la Sra. P presenta enfermedad oclusiva arterial en la

piernas. Quiere decir, la obstruccin de las arterias en la
extremidades inferiores, causada por el deposito de grasa o
ateromas en las paredes arteriales, la esto impide la correcta
circulacin de la sangre, es por ello que la administracin de un
vasodilatador no podra mejorar la irrigacin en esas zonas tan
daadas ya que los tejidos no responderan.
1. Florez, Jess. FARMACOLOGA HUMANA. 5 Edicin. Editorial Elsevier
Masson S.A. Barcelona, Espaa, 2008.
2. Goodman, L.S. Bases farmacolgicas de la teraputica. 9 edicin.
Mxico DF. Ed. Mc Graw-Interamericana, 1996.
3. Katsung, B. Basic and clinical pharmacology. 6 Edicin. Ed. Appleton &
Lange Connecticut, 1995.
4. Velsquez, B. Farmacologa y su proyeccin a la clnica. 15 edicin.
Madrid. Ed. Oteo, 1997.